Метастази клінічно вираженого раку - рак матки
Відео: Лікування раку содою на всіх стадіях метастази.Рецепт лікування раку від доктора Бориса Скачко
Відео: лапароскопічне видалення раку матки
- Метастази раку шийки матки та їх виявлення
Метастазування є однією з найбільш характерних особливостей злоякісних пухлин. Основні етапи метастазування полягають у відділенні пухлинних клітин від основного вузла і попаданні їх в кровоносну або лімфатичний судину при порушенні цілості його стінки внаслідок руйнування.
При раку шийки матки провідними шляхами поширення є прямий ріст і метастазування по лімфатичній системі. У кінцевій стадії захворювання вони можуть поєднуватися з гематогенним метастазами.
Метастази раку можуть зустрічатися в лімфатичних вузлах у всіх стадіях пухлинного захворювання шийки матки, але частота їх залежить від величини і розташування первинного вогнища. Так, в I клінічної стадії ураження тазових лімфатичних вузлів спостерігається у 15- 20%, в II стадії - у 20-30%, в III стадії - у 40- 45% хворих [Бохман Я. В., 1976].
Існує певна закономірність метастазування раку шийки матки в лімфатичні вузли різної локалізації. За даними В. К. Вінницькій (1977), на першому місці за частотою ураження стоять лімфатичні вузли внутрішньої і середньої ланцюга зовнішньої клубової групи (59,6%), на другому місці - лімфатичні вузли подчревной групи (22,1%) - значно рідше зустрічається ураження лімфатичних вузлів інших груп малого таза.
Діагностика лімфогенних метастазів раку шийки матки включає клінічне обстеження, рентгеноконтрастних і радноізотопную лімфографія, екскреторну урографію, пневмопельвіографію, рентгенографію поперекових м`язів на тлі ретропіевмографіі, ангіографію (артеріографія, флебографія). Ці методи не слід застосовувати одночасно.
При клінічному обстеженні хворих можуть бути виявлені ознаки здавлення нервів малого таза. Хворі скаржаться на сильні болі по ходу запирательного нерва і сідничного нервового сплетення, які мають постійний характер і посилюються ночами. Важливою ознакою порушення лімфовідтоку служить поява набряку на стороні поразки малого таза.
Бімануальногодослідження органів малого таза дозволяє виявляти ураження лімфатичних вузлів при розташуванні їх в області кардинальних і крижово-маткових зв`язок або при значному збільшенні і в інших областях.
Клінічні можливості розпізнавання метастазів раку в лімфатичні вузли малого таза вельми обмежені. Звідси випливає необхідність використання додаткових методик дослідження. Важлива інформація про стан регіонарних лімфатичних вузлів при раку шийки матки може бути отримана при лімфографії, яку проводять у такий спосіб.
Хвора лягає на спину, згинає ноги в колінних суглобах. Шкіру стоп і гомілок змащують 2% спиртовим розчином йоду. Внутрикож в області першого і другого міжпальцевих проміжків вводять розчин синього Еванса в кількості 1,5-2 мл разом з 1,5-2 мл 1% розчину новокаїну.
На ділянці, розташованій на 5 см вище місця введення барвника, проводять анестезію шкіри до появи «лимонної скоринки». Шкіру розрізають скальпелем, оголюють, вибирають і фіксують очним пінцетом найбільш великий лімфатичний посудину. Потім його пунктируют голкою діаметром 0,2-0,3 мм. Про попаданні голки в лімфатичний посудину свідчить зникнення з його просвіту барвника. Голку з`єднують поліетиленовою або гумовою трубочкою з 10 пли 20-мпллілптровим шприцом. Для рівномірного введення йодолипола в лімфатичний посудину використовують спеціальну установку з гвинтовим поршнем. Прискорене введення масляного розчину рентгеноконтрастної препарату може викликати розрив стінки лімфатичної судини або більш серйозне ускладнення у вигляді жирової емболії легенів у зв`язку з прямим надходженням розчину в вени. Протягом 6-8 хв слід вводити 1 мл йодолипола. Кількість введеного препарату становить 1 мл на 10 см зросту. Якщо лімфографнческое дослідження здійснюють повторно плі хвора перенесла тазову лімфаденектомію, то дозу йодолипола зменшують на 1-2 мл.
Після закінчення інфузії рентгеноконтрастного речовини на лімфатичну судину вище і нижче його пошкодження накладають лігатури з метою запобігання підтікання лімфи. Шовковими лігатурами зашивають шкірну рану стопи.
Рентгенографія повинна проводитися не пізніше 8 годин після закінчення введення йодолипола. Повторні знімки отримують через 1-2 діб. При необхідності їх можна робити і пізніше.
У найближчі години після інфузії рентгеноконтрастного речовини на рентгенограмах можна бачити мережу лімфатичних судин малого таза (перша фаза лімфографії). Через 1-2 діб контрастируются лімфатичні вузли малого таза, що відповідає другій фазі лімфографії (рис. 22).
Протипоказаннями до лімфографії є тромбофлебіт вен гомілки і малого таза, такі захворювання легенів, як бронхіальна астма, емфізема, туберкульоз, бронхоектатична хвороба. Лімфографія не слід робити при запальних змінах шкіри стоп.
На рентгенограмах в уражених пухлинними метастазами лімфатичних вузлах визначаються дефекти наповнення, порушення форми і структури вузлів (рис. 23). При ураженні лімфатичних судин можна бачити незвичайні колатералі, анастомози, розширення просвітів судин або, навпаки, ознаки їх непрохідності.
При трактуванні лімфографіческіх даних слід мати на увазі, що можливо розбіжність рентгенологічних і гістологічних даних. За Я. В. Бохману (1976), результати лімфографії гістологічно підтверджуються у 84,5% хворих. У сенсі точності діагностики більш надійно негативний лімфографічеческое висновок. Рентгенологічно симптоми метастазів подібні зі змінами, зумовленими фіброзножіровим переродженням лімфатичних вузлів.
Під час оперативного втручання при розширеній екстирпації матки визначення лімфатичних вузлів полегшує кольорова рентгеноконтрастная лімфографія. За повідомленням А. Л. Ремізова і співавт. (1978), використання хромолімфотраста дозволяє досягти стійкого (не менше 60 днів) інтенсивного фарбування в яскраво-зелений колір основних груп лімфатичних вузлів пахово-стегнових, клубових і поперекової областей без помітних ознак дифузії і фарбування навколишніх тканин.
Мал. 22. Лімфограмма клубових і парааортальних лімфатичних вузлів.
Мал. 23. Лімфограмма при метастазах раку шийки матки в клубові лімфатичні вузли.
Під час оперативного втручання після попередньо проведеної хромолімфографіі на фойє жирової клітковини чітко видно яскраво-зелені лімфатичні судини і лімфатичні вузли. Наявність нефарбованих або частково забарвлених лімфатичних вузлів свідчить про їх метастатическом пухлинному ураженні або фіброзно-жировому переродженні. Фарбування лімфатичних вузлів і судин дозволяє уникати пошкодження лімфатичних вузлів при їх виділенні і видаляти їх єдиним блоком, а перев`язка забарвлених лімфатичних вузлів забезпечує попередження лімфорею і освіту заочеревинних лімфокіст.
Використання хромолімфографіі полегшує точну маркування видаляються вузлів і відбір підозрілих на метастатичне ураження для поглибленого патогістологічного вивчення. Порівняння лімфограмм, отриманих перед операцією, з післяопераційними контрольними знімками в зоні операції дозволяє зробити обґрунтований висновок про повноту виробленої лімфаденектоміі. Після попередньої хромолімфографіі радикальність оперативного втручання на лімфатичних вузлах досягає 93%.
Про стан регіонарних лімфатичних вузлів при раку шийки матки можна судити за допомогою непрямої радіоізотопної лімфографії. Вона здійснюється шляхом підшкірного введення радіоактивного колоїдного золота в область першого межпальцевого проміжку на стопі в кількості 150-200 мКи на кожній стороні. Сканіограмми отримують через 1-2 діб.
Якщо лімфатичні вузли мають нормальну будову, то на сканограммах реєструється рівномірний розподіл ізотопу в вигляді штрихових доріжок, що сходяться в області пупка. У нижній половині тулуба при цьому з`являються осередки радіоактивності, відповідні глибоким і поверхневим пахових, зовнішнім і загальним клубових, а також поперековим лімфатичних вузлів.
У хворих з метастатичним пухлинним ураженням лімфатичних вузлів відзначаються ділянки розрідження і навіть повної відсутності штрихування. Важливе діагностичне значення мають обрив, розширення і зміщення штрихових доріжок радіоактивності.
Недоліком непрямий радіоізотопної лімфографії є неможливість отримання зображення кожного лімфатичного вузла окремо. Крім того, не представляється можливим диференціювати метастази пухлини і фіброзно-жирову дегенерацію лімфатичних вузлів. Метод непрямої радіоактивної лімфографії має скоріше орієнтовний значення, і при необхідності його слід доповнити прямий рентгеноконтрастной лімфографією, що дає більше детальної інформації.
Додатковим методом, що дозволяє також судити про залучення в пухлинний процес регіонарних лімфатичних вузлів при раку шийки матки, є екскреторна урографія. При ураженні лімфатичних вузлів відбуваються зміщення і розширення тіней сечоводів, відзначаються уривчастість їх контрастування, здавлення, порушення перистальтики.
Ознаки метастазів раку шийки матки можна виявити при пневмопельвіографіі і ретропіевмоперітонеуме. Про збільшення лімфатичних вузлів і ураженні параметральной клітковини свідчать і такі непрямі ознаки, як зміщення матки в бік ураження, виявлення додаткових округлих тіней під стінами таза, розширення пласта околоматочной клітковини.
Відео: трахелектомія - лікування раку шийки матки зі збереженням дітородної функції
Мал. 24. Комп`ютерна томограма малого таза у хворої на рак шийки матки з метастазами в лімфатичні вузли.
1 - лімфатичні узли- 2 - кістки таза- 3 - сечовий пузирь- 4 - матка- 5 - пряма кишка.
При рентгенографічних досліджень великого поперекового м`яза можна визначити зачеревні метастази у вигляді розширення і підвищення щільності тіні м`язи. Такі рентгенографические зміни пов`язані з вростанням метастазів в м`язову тканину і накладенням їх зображення на тінь м`язи у хворих з далеко зайшли формами раку шийки і тіла матки.
Тазова артеріографпя і флебографія дозволяють виявляти метастатична поразка пухлиною лімфатичних вузлів, розташованих в місцях, практично недоступних обмацуванню. При збільшенні лімфатичних вузлів можуть змінитися становище і величина просвітів артерій і вен, що визначається при їх контрастування. У зв`язку з порушенням кровотоку в судинах можуть розвинутися колатералі в зоні пухлинного ураження.
У кровоносних судинах, що мають тонкі стінки, може статися проростання пухлиною зовнішньої сполучнотканинної оболонки, що на вазограммах виражається у вигляді дефектів наповнення. Істотним недоліком артерио- і флебографії малого таза є
неможливість розрізняти зміни, що відбуваються в судинній системі під впливом запального і пухлинного процесів.
Останнім часом у Всесоюзному онкологічному науковому центрі АМН СРСР з метою встановлення метастатичного ураження заочеревинних лімфатичних вузлів застосовується комп`ютерна томографія, що дозволяє визначити їх збільшення (рис. 24).
Деякі особливості імунологічного статусу
Стан імунної системи організму відіграє важливу роль у виникненні і зростанні злоякісних утворень. Використовувані в клінічній практиці методи лікування хворих на злоякісні пухлини в значній мірі впливають на імунний статус організму, пригнічуючи його.
Імунна відповідь організму на дію канцерогенних агентів екзо- і ендогенного характеру залежить від змін співвідношення і функціональних особливостей Т- і В-лімфоцитів. Т-лімфоцити є тімусзавісімих: від них залежать реакції клітинного імунітету. В-лімфоцити визначають вираженість і специфічність гуморального імунітету.
Імунологічна недостатність організму - носія пухлини може бути обумовлена як змінами співвідношень Т- і В-лімфоцитів, так і їх функціональні особливості.
В імунних реакціях організму беруть участь макрофаги (А-клітини), які взаємодіють з корпускулярним антигеном і передають його в більш иммуногенной формі представникам інших клітинних субпопуляцій. Домінуюча роль в руйнуванні пухлинних клітин належить клітинно-опосередкованим реакцій.
У захисті організму від пухлинних клітин мають значення також гуморальніфактори (антитіла, комплемент і ін.).
За даними Л. І. Декстер (1981), у хворих преинвазивной карциномою шийки матки імунологічні показники, як правило, були нормальними. При настанні інвазії пухлини відзначалося виражене зниження більшості показників Т-системи. Під впливом променевої терапії відзначено подальше зниження вмісту Т-лімфоцитів. Коливання в змісті В-клітин не були закономірними. У хворих, які зазнали оперативного лікування, спостерігалася значна варіабельність імунологічних показників. Автор констатувала виражену імунну реакцію регіонарних лімфатичних вузлів на пухлину у вигляді збільшення відносного вмісту Т-лімфоцитів при нормальному або зниженому кількості В-клітин.
З метою поліпшення результатів лікування робляться спроби неспецифічної активної імунотерапії. Одним з агентів подібної дії є левамизол (декаріс). Його введення стимулює ефекторні функції Т-лімфоцитів і фагоцитів. При лікуванні хворих на рак шийки матки левамизол призначають всередину по 100 мг на тиждень протягом 1 року. Препарат особливо показаний при метастазах пухлини в лімфатичні вузли. Левамізол зазвичай добре переноситься хворими. Досить рідко виникають ускладнення у вигляді нудоти, блювоти, зниження апетиту, підвищення температури тіла-іноді може розвинутися агранулоцитоз.
В даний час проводяться дослідження з визначення ефективності гормону вилочкової залози - тимозина. Під впливом цього препарату стимулюється диференціація попередників Т-лімфоцитів до іммунокомпетентпих клітин і посилюються їх функціональні властивості.
Імунологічні проблеми, пов`язані з раковим ураженням шийки матки, вимагають подальшого вивчення.
