Преінвазивного рак - рак матки

1.6. Преінвазивного рак шийки матки
Великим кроком вперед в онкології стало виділення в особливу групу преинвазивного раку, при якому завершується злоякісна трансформація епітелію, але відсутня здатність до ііфільтратівному росту і метастазування.
Успіхи у вивченні преинвазивного раку вагінальної частини шийки матки обумовлені його локалізацією, доступною для дослідження. Розпізнавання захворювання полегшується при його розташуванні на поверхні шийки матки і утруднене при локалізації в каналі шийки матки.
За нашими даними, ізольоване ураження ектоцервікса преінвазивний раком відзначено у 5,5% хворих, ендоцервіксу - у 26,9%, у решти 67,6% хворих преінвазивного карцинома локализовалась як в екто-, так і в ендоцервікса.
Преінвазивного рак зазвичай виникає на стику багатошарового плоского і призматичного епітелію шийки матки. Звідси велике значення має знання місця переходу одного виду епітелію в інший. У жінок молодого віку преінвазивного рак вражає область зовнішнього маточного зіва, а у жінок старше 45- 50 років - локалізується зазвичай в каналі шийки матки.
При вивченні мікроскопічних препаратів шийки матки хворих преінвазивний раком нами відзначені наступні особливості локалізації патологічних ділянок. У хворих у віці до 40 років близько 2 / г площі ураження припадає на поверхню піхвової частини шийки матки (рис. 16) і лише 1/3 - на канал шийки матки. У хворих у віці 40-45 років частіше в рівній мірі вражений і екто- і ендоцервікса. Після 45 років преінвазивного рак вражає переважно канал шийки матки.
Залежно від особливостей клітин можна розрізняти дві форми преинвазивного раку - диференційовану і недиференційовані. При диференційованої формі клітини мають тенденцію до дозрівання, вони багатші цитоплазмой. Їм притаманні ознаки ракової пухлини в вигляді поліморфізму і атипии. Для недиференційованої форми характерна відсутність в епітеліальних шарі ознак шаруватості. Клітини містять малу кількість цитоплазми, ядра їх овальної форми з великою кількістю хроматину. Межі між окремими клітинами чітко не видно. Недиференційована форма зустрічається у більшості хворих преінвазивний раком шийки матки.

Мал. 16. Схематичне зображення поразки вагінальної частини шийки матки преінвазивний раком з вростанням в залози.
Відзначається залежність клітинного складу від локалізації преинвазивного раку.
Так, дрібні клітини частіше виявляються при розташуванні його в каналі шийки матки, а більші клітини, що мають схожість з шипуватими - переважно на поверхні вагінальної частини шийки матки. По периферії сосочкових розростань клітини преинвазивного раку мають менші, а в центрально розташованих відділах сосочків - великі розміри. Слід зазначити, що при преинвазивного раку епітеліальний пласт має підвищену схильністю до відторгнення від підлягає сполучної тканини. Після грубої підготовки шийки матки до біопсії може статися відторгнення патологічно зміненого епітелію, що унеможливлює встановлення правильного діагнозу.
Розрізняють три основні різновиди преинвазивного раку в залежності від форми і його відношення до підлягає тканини: 1) межа епітеліального пласта і підлягає тканини становить майже пряму лінію (рис. 17) - 2) епітеліальний пласт утворює вростання в підлягає тканину у вигляді гребінців, тяжів або колб- 3) уражаються залізисті структури вагінальної частини шийки матки, щілини і тунелі каналу шийки матки (рис. 18).
Останній різновид цікава в тому відношенні, що при перегляді одиничних гістологічних препаратів може створитися помилкове уявлення про наявність в органі ракової інфільтрації, що свідчить про інвазивної пухлини.

Мал. 17. Пласт преинвазивного раку на поверхні вагінальної частини шийки матки.

Мал. 18. велике вростання преинвазивного раку в залози шийки матки.
Встановленню правильного діагнозу у цих хворих сприяє виявлення по сусідству призматичного епітелію, що вказує на поразку залізистих структур. Діагностичне значення має послідовне вивчення східчастих зрізів, при якому можна скласти вірне судження про характер ураження.
Клінічна картина преинвазивного раку шийки матки не має характерних ознак. Хворі скаржаться на болі внизу живота, білі і кров`янисті виділення зі статевих шляхів. Такі скарги, за нашими даними, відзначені у 58,4% хворих-41,6% хворих ніяких скарг не пред`являли.
Наявність перерахованих симптомів при преинвазивного раку пов`язано з супутніми захворюваннями, а не з основним ураженням, при якому процес локалізується тільки в епітеліальних шарі. У зв`язку з цим захворювання не має яскравої клінічної картини і судити про поразку можна тільки при використанні додаткових методів дослідження.
Чи не відзначається також характерною макроскопічної картини у 47,9% хворих, які перебували під нашим спостереженням, ділянку шийки матки, де локалізувався преінвазивного рак, кілька височів над навколишнього нормальної поверхнею. Поверхня поразки була гладкою або шорсткою, блідою, легко кровоточила при доторканні. У 35,4% хворих патологічний ділянку мав вигляд «ерозії», більш блідою, ніж зазвичай, забарвлення, без чітких меж, за зовнішнім виглядом нагадував ектопію в стадії заживання. Преінвазивного рак у вигляді грубої лейкоплакии зустрівся у 16,7% хворих.
Отже, преінвазивного рак може мати місце при незначних на око зміни шийки матки. Картина «загоюються ерозії» не дає підстави розцінювати її як доброякісний фоновий процес.
Про можливість переходу преинвазивного раку в інвазивний свідчать клінічні спостереження. За нашими даними, у 3 з 5 хворих преінвазивний раком, що не зазнали лікуванню з різних причин, згодом розвинувся рак шийки матки I стадії, а у 2, як і раніше відзначався преінвазивного рак.
Важливу роль в розпізнаванні преинвазивного раку шийки матки та оцінки ефективності лікування відіграє цитологічне дослідження. З метою з`ясування значення цього методу поглиблене дослідження було проведено В. А. Уварової в Воронезької акушерсько-гінекологічній клініці. Вона показала, що збіг даних цитологічного і гістологічного досліджень становить 97,8%.
За даними автора, преінвазивного рак цитологічних є строкатою картину. У вагінальному мазку можна виділити як нормальні, так і патологічно змінені клітини різних шарів епітеліального пласта, а також призматичного епітелію. Нерідко тут зустрічаються скупчення резервних клітин, в яких містяться атипові ядра. Поряд із зазначеними клітинними елементами в мазку виявляються маленькі (по 2-3) групи атипових ракових клітин. Деякі з них представляють собою голі ядра з різко вираженими ознаками атипії. Як підкреслює В. А. Уварова, у багатьох хворих для виявлення цих невеликих скупчень необхідний перегляд мазка в багатьох полях зору.
Велике значення в діагностиці преинвазивного раку має кольпоскопія. При локалізації його на поверхні вагінальної частини шийки матки можна спостерігати атипическую кольпоскопічні картину: грубу лейкоплакию, основу лейкоплакії, папілярну основу, атипові зону перетворення, атипові судини. Кольпоскопія допомагає вибрати найбільш підозріле на рак місце для біопсії.
При розташуванні преинвазивного раку в каналі шийки матки важлива інформація може бути отримана при використанні цервікоскопія. Вирішальне значення в діагностиці належить патогістологічного дослідження шийки матки.
Реальні труднощі представляє диференціальна діагностика преинвазивного раку і інвазивного преклінічного раку (1а стадії) шийки матки. Ні ендоскопічний, ні цитологічний метод не дає можливості достовірно розмежувати ці захворювання. На підставі біопсії також не завжди можна скласти чітке судження про ставлення патологічно зміненого епітелію до підлягає строме. Майже у 1 / з хворих преклініческнм раком шийки матки гістолог при постановці діагнозу зустрічається з серйозними труднощами.
Ефективним лікувально-діагностичним заходом у хворих преінвазивний раком є діатермоконізація шийки матки з одночасним вискоблюванням її каналу або ампутація шийки по Штурмдорфа. Ступеневу або серійне дослідження віддаленого конуса дозволяє виключити можливість інвазивного раку в сусідніх ділянках.
Діатермоконізація застосована нами у 174 з 234 хворих (74,4%) - 63 хворим (26,9%) проведена екстирпація матки в зв`язку з супутніми захворюваннями у вигляді міоми матки або пухлин її придатків, неможливістю повноцінної Діатермоконізація, а також при відсутності впевненості в повному видаленні осередків преинвазивного раку при конізації. Аплікація радію і висока ампутація шийки матки здійснені лише у 13 хворих (5,5%).
Віддалені результати Діатермоконізація простежено у всіх 174 хворих протягом різних термінів (від 1 року до 6 років). Тільки в однієї хворої через рік після Діатермоконізація шийки матки виявлена проста епітеліальна дисплазія. Після детального обстеження проведена діатермокоагуляція ураженої ділянки шийки матки, після чого хвора здорова протягом декількох років. Важка епітеліальна дисплазія виявлена через рік після Діатермоконізація у однієї хворої 40 років. Хвора піддана екстирпації матки.

За даними Д. Р. Зельдовича і співавт. (1981), при ретроспективному перегляді мікроскопічних препаратів тих хворих, у яких виник рецидив захворювання, або після Діатермоконізація шийки матки спостерігався перехід внутрішньоепітеліальний карциноми в інвазивний рак, у 26 пласт преинвазивного раку обривався по краю віддаленого конуса, а у 4 був розташований на відстані менше 0,5 см від краю. Отже, у всіх цих хворих видалення ураженої частини шийки матки вироблено недостатньо повно. При повноцінному видаленні патологічно змінених ділянок можна позбавити жінку від преинвазивного раку і тим самим запобігти виникненню злоякісних пухлин в шийці матки.