Лікування хворих на рак тіла матки - рак матки
- ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА РАК ТІЛА МАТКИ
В даний час найбільш поширеним способом лікування хворих на рак тіла матки є хірургічний, однак обсяг оперативного втручання досі служить предметом дискусії. Думки різних авторів щодо доцільності простий або розширеної екстирпації матки не збігаються.
До кінця не вирішене питання про оптимальний спосіб оперативного втручання з вибором його шляху. Більшість хірургів оперують з використанням брюшностеночного доступу при видаленні матки, але ще чимало прихильників вагінального доступу.
На користь розширеної екстирпації матки свідчать дані літератури. При дослідженні тазових лімфатичних вузлів, віддалених у хворих на рак тіла матки, Я. В. Бохман нерідко виявляв в них метастази пухлини. Найчастіше вони виявлялися в гіпогастральних і запірательних, рідше в клубових лімфатичних вузлах. При цьому була встановлена пряма зв`язок між частотою метастазування ракової пухлини в тазові лімфатичні вузли і глибиною її інвазії в м`язову оболонку матки. Стає очевидним, що у хворих на рак тіла матки доцільно проводити розширену екстирпацію органу.
Маткові труби і яєчники необхідно видаляти у всіх хворих на рак тіла матки, тому що у кожної восьмої - десятої з них спостерігаються метастази в ці органи.
Найбільш сприятливі результати дає розширена екстирпація матки з придатками. Однак операція такого обсягу показана далеко не всім хворим. Оскільки рак тіла матки частіше вражає жінок похилого віку, нерідко страждають важкою екстрагенітальною патологією (гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, ожиріння), ризик розширеної екстирпації матки є досить значним навіть в сучасних умовах.
У Всесоюзному онкологічному науковому центрі АМН СРСР прийнята наступна тактика ведення хворих на рак тіла матки в залежності від стану хворої, величини, локалізації, глибини інвазії і ступеня диференціювання пухлини.
При ураженні пухлиною тільки слизової оболонки тіла матки слід проводити лише видалення матки з придатками, за винятком випадків тотального ураження ендометрія. Простий екстирпацією матки з придатками можна обмежуватися також при інвазії м`язової стінки пухлиною, розташованою у верхній частині матки, на глибину не більше 1 см. У разі поразки раковою пухлиною слизової оболонки матки на значному протязі, а також при вростання її в м`язову оболонку на глибину більше 1 см проводиться комбіноване лікування: в післяопераційному періоді показана дистанційна гамма-терапія в дозі 40- 46 Гй.
У хворих на рак тіла матки з одночасним пухлинами яєчників, які мають іноді різне гістологічну будову, крім видалення матки з придатками, необхідно резецировать великий сальник. У післяопераційному періоді в комплекс лікувальних заходів слід включати і протипухлинну хіміотерапію.
При вирішенні питання про доцільність призначення гестагенів хворим на рак тіла матки істотне значення має виявлення рецепторів прогестерону в клітинах пухлини. При їх наявності прогестерон слід застосовувати в дооперацнонном і післяопераційному періодах.
Високий ступінь диференціювання залозистої пухлини раку тіла матки є сприятливим прогностичним ознакою, що слід враховувати при визначенні масштабів оперативного втручання.
Брюшностеночного шлях видалення матки має ряд переваг перед вагінальним. Вони полягають в можливості більш ретельного обстеження черевної порожнини і, відповідно, здійсненні радикальної операції, більш легкого дотримання принципів абластичності через сприятливих умов роботи, а також в доступності широкого огляду тазових органів.
Показаннями до вагінальної екстирпації матки служать різко виражене ожиріння жінки, випадання і опущення матки.
Перед початком операції в перев`язочній обробляють піхву розчином фурациліну, потім осушують його і змащують спиртом і спиртовим розчином йоду. У піхві вводять стерильний марлевий тампон, який видаляють під час оперативного втручання.
Після розтину черевної порожнини ніжнесредінная або поперечним надлобковим розрізом відгороджують підшкірна жирова клітковина шляхом прикріплення за допомогою довгих затискачів рушники до країв розрізаної парієтальної очеревини.
Рану розширюють за допомогою дзеркала Фора і бічних дзеркал. Петлі кишечника відводять догори вологим рушником з м`якої тканини. Після цього проводять ревізію органів черевної порожнини.
Потім на широку і круглу зв`язки з кожного боку накладають довгі міцні затискачі. На круглу і воронкотазовую зв`язки спочатку справа, а потім зліва накладають затискачі Кохера, зв`язки перерізають ножицями, на їх кукси накладають кетгутовие лігатури.
Листки широких зв`язок розсовують пальцями, щоб забезпечити можливість ревізії параметральной клітковини і лімфатичних вузлів по ходу кровоносних судин малого таза. Розрізають міхурово-маткову складку. Сечовий міхур браншамі зімкнутих ножиць відокремлюють від шийки матки і відсувають донизу.
При виконанні операції простий екстирпації матки на маткові артерії накладають два затиску Кохера, судини перерізають, затискачі заміняють міцними Кетгутовимі або шовковими лігатурами. Потім перетинають кардинальні зв`язки матки разом з вагінальними гілками маткової артерії, що розташовуються уздовж шийки матки.
Затиск Кохера або Микулича накладають на очеревину між крижово-матковими зв`язками. Очеревину розсікають ножицями і отслаивают аж до крижово-маткових зв`язок. На останні накладають затискачі Кохера або Микулича. Після перетину зв`язок їх замінюють Кетгутовимі лигатурами, кінці яких відсікають.
Після перетину всіх зв`язок матку піднімають догори. Тампон з піхви видаляють потягіваніем за накладений на його вільний кінець затиск Кохера. Передню стінку піхви розсікають в поперечному напрямку. Стінки його протирають йодною настойкою. У просвіт з боку черевної порожнини вводять марлевий тампон, щоб вміст піхви не потрапило в черевну порожнину.
Піхву розсікають по всьому колу. На стінки його кукси накладаються затиски Кохера з метою зупинки кровотечі і фіксації стінок для накладення на них швів. На верхній край вагінальної трубки накладають окремі кетгутовие шви. Таким чином, піхву наглухо НЕ зашивають. За допомогою швів до передньої стінки піхви фіксують край пузирноматочной складки, а до задньої - очеревину прямокишково-вагінального поглиблення. Перитонизацию рани малого таза здійснюють за рахунок листків широких зв`язок, а також зшивання передніх і задніх листків очеревини над куксою піхви.
При раку тіла матки може бути застосований модифікований спосіб розширеної екстирпації матки з придатками. Сенс його полягає в тому, що, крім екстирпації матки з придатками і видалення невеликий вагінальної манжетки, проводять видалення параметрали-юй клітковини з ув`язненими в ній клубовими лімфатичними вузлами. На відміну від розширеної екстирпації матки з придатками при раку шийки матки, застосовуючи цю модифікацію операції, не виділяють гирла сечоводів і не видаляють клітковину паракольпія.
Підставою для проведення такої операції є досить рідкісне проростання рак тіла матки околовлагаліщной .жіровой клітковини. При використанні модифікованої розширеної екстирпації матки зменшується травматичність хірургічного втручання, знижується число ускладнень під час операції, полегшується перебіг післяопераційного періоду.
Комбінований метод лікування. Комбінований метод включає в себе хірургічне втручання і променеву терапію, які можна проводити в різній послідовності: операція з подальшим опроміненням або спочатку опромінення, а потім видалення ураженої матки.
У клінічній практиці частіше застосовують перший варіант комбінованого лікування-оперативним шляхом видаляють матку, а потім хвору піддають опроміненню.
Мета післяопераційного опромінення полягає у впливі на решту елементи пухлини в області піхви, малого таза і черевної порожнини для запобігання рецидиву захворювання. Вона може проводитися у вигляді дистанційної гамма-терапії, внутриполостного опромінення або їх поєднання.
Дистанційне опромінення проводять шляхом використання гамма-терапевтичних установок типу «Луч-1», «Рокус» або джерел МегаВольт випромінювання.
Доза опромінення, яка припадає на область кукси піхви, досягає 40 Гй. Лікування може проводитися в різних варіантах, з використанням двопільного опромінення з переднього клубового і заднього крижово-сідничної полів.
Лікування можна проводити щодня, опромінюючи весь таз шляхом використання двох паралельних полів - двох передніх і двох задніх по 2 Гй на вогнище з кожного боку або ж усіх чотирьох полів при тих же вогнищевих дозах. Можна також застосувати варіант щоденного опромінення протилежних полів тільки однієї половини тазу: лівого переднього і лівого заднього або правого переднього і правого заднего- вогнищева доза 2 Гй. Розміри полів опромінення коливаються в залежність
мо мости від конструкційних особливостей хворих. Найчастіше вони мають величину 14X16-16x18 см.
Дистанційна гамма-терапія може бути проведена в ротаційному режимі з використанням біаксіально або осьового, четирехосевого або тангенціального опромінення.
Внутрішньо гамма-терапію призначають як з лікувальною, так і з профілактичною метою. Її здійснюють за допомогою кольпостатов, що мають довжину 8 см і діаметр 2-4 мм. Сумарна поглинена доза на глибині 0,5 см від поверхні слизової оболонки піхви становить 20-25 Гй.
Передопераційну променеву терапію здійснюють методом внутрішньопорожнинного введення джерел кулястої форми, за допомогою спеціальних інтрадукторов. Опроміненню піддають порожнину матки, канал шийки і склепіння піхви. Сумарний гамма-еквівалент використовуємо их джерел 60З 50-80 мекв радію. Тривалість сеансу 1-2 добу- на курс 1-2 сеансу.
При проведенні внутриполостной гамма-терапії джерелами кулястої форми сумарна поглинена доза в області точки А і міометрія становить 60 Гй.
До операції внутрішньопорожнинна гамма-терапія може бути проведена методом ручного послідовного введення аплікаторів і джерел випромінювання і методом введення джерел високої питомої активності на шлангових гамма-терапевтичних апаратах. При використанні шлангового апарата «АГАТ-В» опромінення проводять протягом двох сеансів в разової осередкової дозі 10 Гй, сумарною - 20 Гй. Тривалість сеансів 50- 60 хв.
Одночасне променеве лікування. Операцію виконують через 2-3 тижнів після закінчення опромінення. Променеву терапію хворих на рак тіла матки рекомендується застосовувати як самостійний метод лікування при протипоказання до операції і неможливості радикального видалення пухлини з-за значного поширення її на навколишні тканини (параметральнуклітковину, зв`язковий апарат матки).
Принципом, якого необхідно дотримуватися при променевому лікуванні хворих на рак тіла матки, є вплив на пухлину матки і регіонарні лімфатичні вузли, розташовані в малому тазі.
Лікування починають з дистанційною гамма-терапії в статичному або ротаційному режимі. Опромінення в статичному режимі здійснюють з двох або чотирьох полів. При променевої терапії можуть бути використані два протилежних поля шириною 15 см, заввишки 14- 15 см-разова доза 2 Гй. При четирехполи-юм опроміненні вплив здійснюється в тій же разовій дозі при розмірі полів 6X7-15X18 см.
При досягненні дози 10 Гй починають додаткову внутрішньо гаму-терапію. Вона полягає в тугому заповненні матки джерелами кулястої форми.
Перед початком лікування слід провести гістероцервікографню, при якій можна скласти уявлення про обсяг і формі порожнини матки, розташуванні і формі ракової пухлини і стан каналу шийки матки. Ці відомості необхідні для забезпечення найбільш доцільного розташування радіоактивних джерел в порожнині матки і каналі шийки матки. У канал шийки вводять лінійний радіоактивний джерело. Сеанси внутриполостной терапії проводять 1 раз в тиждень, тривалістю 1-2 добу- на курс 4-5 сеансів.
У дні, вільні від внутриполостной гамма-терапії, проводять дистанційне опромінення параметральну відділів малого таза. Сумарний гамма-еквівалент порожнинних джерел при одній аплікації досягає 50-70 мекв радію. При кожній аплікації хвора отримує 20-25 Гй. Сумарна доза в точці А при внутриполостном опроміненні становить 65-80 Гй. Сумарні поглинені дози при дистанційній гамма-терапію в латеральних відділах тазу дорівнюють 35- 40 Гй. Сумарна доза при поєднаної променевої терапії в точці А 80-90 Гй, в точці В 60-65 Гй.
Гормонотерапія. Новим методом лікування хворих на рак тіла матки є застосування гестагенів в якості одного із складових частин комплексної терапії. Як самостійний спосіб лікування гормональна терапія може бути використана при метастазах пухлини в легені і кістки тазу.
За даними A. Varga і Е. Henricksen (1965), застосування прогестинів у первинних хворих на рак тіла матки в комбінації з променевим або оперативним лікуванням призводить до зниження числа рецидивів. Заслуговує на увагу повідомлення J. Bonte (1972) про посилення терапевтичної дії променевої терапії на пухлину йод впливом прогестинів.
Мал. 41. Рак тіла матки. Під впливом гормонального лікування відбувається секреція слизу клітинами пухлини.
В останні роки в Радянському Союзі і за кордоном широке поширення отримав оксипрогестерон-капронат - синтетичний аналог гормону жовтого тіла прогестерону. Будучи ефіром оксипрогестерона, він відрізняється стійкістю в організмі і повільним дією. Будучи введений одноразово внутрішньом`язово оксипрогестерона капронат діє на організм протягом 1 - 2 тижнів.
Під впливом оксипрогестерона капроната знижується мітотична активність клітин раку тіла матки, підвищується їх морфологічна і функціональна диференціація, в них відбуваються атрофічні і дегенеративні зміни (рис. 41). Може навіть наступити повна загибель пухлинних клітин.
За даними Я. В. Бохмана, під впливом оксипрогестерона-капроната ракові клітини можуть піддаватися різним змінам. У 56,6% хворих відзначено підвищення структурної та функціональної диференціації пухлини, у 34,7% ефекту не спостерігалося, а у 8,7% хворих настав повний регрес раку.
Чутливість пухлини до впливу препаратів прогестерону залежить від ступеня диференціювання раку тіла матки [Бохман Я. В., 1979]. Найбільш чутливі до гестагенам високодиференційовані форми залозистого раку.
Сприятливий результат застосування гормону виявляється у хворих, причому повне зникнення пухлини настає у 25,6%. Препарат ефективний також при лікуванні хворих з вираженими ендокріннообменнимі порушеннями.
Для вирішення питання про доцільність гормонального лікування важливо знати, чи є в клітинах пухлини відповідні рецептори, що можна визначити шляхом радиоиммунологического дослідження.
Оксипрогестерону капронат вводять внутрішньом`язово по 1 г 3 рази на тиждень (до 8 мл 1.2.5% масляного розчину) або щодня по 500 мг протягом 1 1 / 2-2 міс, а в подальшому поступово знижують дозу до 500 мг на тиждень.
Тривалість введення препарату визначають індивідуально. При наявності несприятливих прогностичних ознак у вигляді глибокої інвазії в міометрій, метастазів в тазові і парааортальні лімфатичні вузли лікування оксипрогестерона капронатом рекомендується проводити не менше 3 років, т. Е. В період найбільш частого клінічного прояву рецидиву і метастазів.
У хворих на рак тіла матки, яким протипоказані променева терапія і хірургічне втручання, гормональне лікування проводять протягом усього життя після встановлення діагнозу. Життя хворих вдається продовжити на багато років.
Оксипрогестерону капронат протипоказаний при загальному важкому стані хворих, зокрема при вираженій серцево-судинній недостатності, при якій порушується всмоктування масляного розчину препарату. Непереносимість препарату у вигляді настання задухи після його введення також повинна розглядатися як протипоказання до його призначення.
хіміотерапія
Хоча у багатьох хворих на рак тіла матки успішно проводяться хірургічне лікування і опромінення, деяким з них необхідно призначати хіміопрепарати при прогресуванні пухлинного процесу.
У клінічній практиці знаходять застосування циклофосфан, 5-фторурацил, адріаміцін, вінкристин і інші препарати, які використовуються або як одного агента, або в різних комбінаціях. Як показують дослідження Н. Bruckner і G. Deppe (1977), F. Muggia і співавт. (1977), при комплексному застосуванні цитотоксичних препаратів ефект вище, ніж при використанні їх поодинці.
У Радянському Союзі хіміотерапія хворих на рак тіла матки проводиться циклофосфаном, ТіоТЕФ, 5-фтор-урацілом.
А. К. Панков і співавт. (1980) повідомили про сприятливі результати ендолімфатичного застосування цих препаратів. У лімфатичні судини поперемінно кожної нижньої кінцівки з інтервалом в 7-10 днів автори одноразово вводили 1600-2000 мг циклофосфану або 100-150 мг ТіоТЕФ +10 000 мг 5-фторурацилу.
- Kaupilla і співавт. (1980) для лікування 20 хворих на рак тіла матки III-IV стадії використовували комбінацію адриамицина, циклофосфану, 5-фторурацилу і вінкристину. Триденний цикл цитотоксического лікування починали з введення 1,5 мг вінкристину, через 4 ч внутрішньовенно вводили адриамицин в дозі 40 мг / м2. На 2-й і 3-й день лікування 5-фторурацил у дозі 500 мг / м2 вводили внутрішньовенно протягом 2 ч. Курси лікування повторювали через 3 тижні. Всім хворим проведено мінімум 4 курсу.
Виразний ефект лікування виявлено у 5 хворих (25%), частковий ефект - також у 5, змін пухлини не відбулося у 3, прогресування процесу констатовано у 7 хворих (35%). Одна хвора померла від серцевої недостатності після восьмимісячної ремісії.
Сприятливий ефект застосування препаратів відзначений у половини хворих як при прогресуючому первинному раку, так і при рецидиві захворювання.
Проведені дослідження показують необхідність використання комбінацій цитотоксичних препаратів для лікування хворих на рак тіла матки, які мають інший спосіб лікування вже не може бути застосований.
