Рак шийки матки 1а стадії - рак матки

Відео: Як вилікувати рак шийки матки. Симптоми, лікування, стадії

1.7. РАК ШИЙКИ МАТКИ 1A СТАДІЇ
Виділення в особливу групу раку шийки матки з початком інвазії пов`язано з необхідністю вибору методу лікування, оцінки його ефективності та прогнозу.
За Міжнародною класифікацією раку шийки матки за системою TNM I стадія включає в себе підгрупи 1а і lb. Під терміном «рак шийки матки 1а стадії» мається на увазі Преклінічні инвазивная пухлина, яка не виявляється при звичайному гінекологічному огляді, а розпізнається тільки при гістологічному дослідженні. Існують синоніми цієї поразки шийки матки: преклінічного рак, мікрокарцинома, початкова форма раку шийки матки. Однак не можна виключити можливість неправильної оцінки поширеності процесу оскільки в підгрупу 1а може бути включений рак без клінічних ознак, але з великим інфільтративним ростом.
Відповідно до Міжнародної класифікації раку шийки матки за стадіями, прийнятої на засіданні Генеральної Асамблеї Фіго в 1961 р і доповненої раковим Комітетом в 1970 р, I стадія ділиться на підгрупи 1а і Ib.
Основним фактором, від якого залежить включення пухлини в ту чи іншу підгрупу, є глибина інвазії, що встановлюється під час гістологічного дослідження. Діагноз раку шийки матки 1а стадії ставиться при невеликій інвазії в строму. Рак 1Ь стадії діагностується при пухлини зі значною інфільтрацією строми органу, по локалізується тільки в межах шийки матки.
Поглиблене вивчення клініко-морфологічних особливостей початкових форм раку шийки матки проведено А. Б. Деражне (1972), М. Л. Винокур і Т. Є. Гош (1975, 1977, 1978).
У своїх роботах М. Л. Винокур і Т. Є. Гош (1975) показали, що до початкових форм раку шийки матки 1а стадії слід відносити ураження органу, починаючи від преинвазивного раку з підозрою на інвазію і закінчуючи пухлиною з інвазією в підлеглі тканини на глибину до 3 мм. На думку цих авторів, групу з підозрою на інвазивний рак складають хворі, у яких на фоні проліферації і анаплазии клітин всього пласта покривного епітелію вагінальної частини шийки матки або базальних клітин в тяжах, що впроваджуються в підлягає тканину, відзначаються нечіткість базальної мембрани, роз`єднаність клітин, схильність пх до занурення в підлягає тканину. При цьому клітини з ознаками атипії не втрачають зв`язку з основним пластом багатошарового плоского епітелію.
Групу з безсумнівною інвазією ракових клітин в строму шийки матки склали хворі, у яких інвазія не перевищувала 3 мм. при мікроскопічному
вивченні шийки матки встановлено, що у цих хворих цілість базальної мембрани порушується, в підлягає тканину впроваджуються окремі пухлинні клітини і їх групи (рис. 19). Ракові клітини в стромі органу розташовуються у вигляді окремих скупчень, іноді утворюють сетевідние структури.

Мал. 19. мікрокарциноми шийки матки.
За повідомленням Т. Є. Гош і М. Л. Винокур (1978), у 85% хворих на рак шийки матки 1а стадії пухлина розвинулася на тлі преинвазивной карциноми, у решти 15% -на фойє лейкоплакии і епітеліальної дисплазії. В мікропрепаратах шийок матки хворих другої групи клітини базального шару епітеліального пласта інтенсивно розмножувалися, ядра їх були поліхромними, клітини утворювали вузькі або широкі тяжі, вростали в строму шийки матки. Епітеліальні клітини, що формують Акантотический тяжі, характеризувалися наявністю ознак анаплазии і дискомплексація. Межі епітеліальних тяжів з навколишнього стромой були нечіткими, мало місце отшнуровиванія окремих і розташованих групами клітин.
Важливе значення для судження про джерела походження раку шийки матки має виявлення ознак нормальних співвідношень компонентів багатошарового плоского епітелію вагінальної частини шийки матки в осередку ураження. При виникненні раку на тлі дисплазії відзначається нормальне співвідношення елементів поверхневих шарів багатошарового плоского епітелію з збереженням зернистого і рогового шарів.
За середнім віком хворі на рак шийки матки 1а стадії займають проміжне положення між хворими внутрішньоепітеліальний карциномою і інвазивним раком з вираженими клінічними проявами. За даними Е. Held (1959), середній вік хворих преіівазівной карциномою становить 40,5 року, преклінічного інвазивним раком - 44,9 року, клінічним інвазивним раком - 46 років. Дещо менший вік хворих відзначений М. Л. Винокур і Т. Є. Гош (1977) (в середньому 41,8 року).
При раку шийки матки 1а стадії скарги на білі водянистого характеру і контактні або міжменструальні кров`яні виділення зі статевих шляхів пред`являли 40% хворих [Винокур М. Л., Гош Т. Є., 1975]. В інших випадках скарг не відзначалося або вони не були пов`язані з основним захворюванням.
У більшості хворих при огляді шийки матки в дзеркалах і бімануального дослідженні М. Л. Винокур і Т. Є. Гош виявляли її патологічні зміни. Вони були виражені незначно (у вигляді дифузної або осередкової гіперемії без чітких меж, нерівномірного забарвлення поверхні вагінальної частини шийки матки) або визначалися при огляді на око і пальцевому дослідженні, але не вселяли підозри на ракову пухлину. Такі зміни мали характер ніжною або грубої лейкоплакии, «ерозії» діаметром не менше 1 см, гіпертрофії вагінальної частини шийки матки.
Зміни, що викликають підозру щодо раку шийки матки, виявлені при візуальному дослідженні у 13% хворих на рак шийки матки 1а стадії. Вони мають вигляд кровоточивих «ерозій», характеризуються різкою гіпертрофією шийки матки, грубої її деформацією.
Важлива роль у правильній оцінці патології при раку шийки 1а стадії належить кольпоскопії. При цьому дослідженні у 94% хворих виявили картини атипові епітелію (М. Л. Винокур і Т. Є. Гош). У 1/3 хворих спостерігалися картини простого атипові епітелію, німі йоднегативні ділянки, основа лейкоплакії, плоскі поля, лейкоплакія у вигляді багнистих нальотів. У 2/3 хворих кольпоскопічні картина відповідала високо атипові епітелію: папілярна основа лейкоплакії, опуклі поля, атипові судини, атипова зона перетворення з епідермізаціі усть залоз вагінальної частини шийки матки.
М. Л. Винокур і Т. Є. Гош вважають, що початкові форми (стадія 1а) можна трактувати як проклініческій рак шийки матки, оскільки у 40% хворих відзначаються скарги, характерні для злоякісної пухлини цього органу у 91,6% візуально виявляються патологічні зміни шийки матки, у 94% при кольпоскопії виявляється підозріла на рак картина.
Отже, рак шийки матки 1а стадії є пухлина, яка не має специфічного макроскопічного виду, що характеризується атипові кольпоскопічні картинами, глибиною інвазії в підлягає строму не більше 3 мм.
Набагато складніше поставити діагноз до операції при локалізації раку 1а стадії в каналі шийки матки. У розпізнаванні пухлини цієї локалізації домінуюча роль належить цитологічному дослідженню і цірвікоскопіі.
Виникає важливе в практичному відношенні питання: чи можна до операції діагностувати рак шийки матки 1а стадії? М. Л. Винокур і Т. Є. Гош (1975) стверджують, що на підставі комплексної оцінки клінічних даних, кольпоскопічного, цитологічного і гістологічного дослідження матеріалу з ектоцервікса і каналу шийки матки у більшості хворих можна до операції встановити правильний діагноз. З 107 хворих на рак шийки матки 1а стадії стадія захворювання до операції була правильно визначена авторами у 101 хворий. Тільки у 6 хворих ураження було виявлено після операції, а до неї діагностували преінвазивного рак або зміни трактувалися як передракові.
До недавнього часу при мінімальній інвазії ракової пухлини в строму шийки матки проводилося комбіноване і поєднане променеве лікування. Така тактика була обумовлена думкою, що при будь-якого ступеня інвазії ракова пухлина має здатність поширюватися по лімфатичних і кровоносних судинах, в зв`язку з чим незалежно від ступеня інвазії лікування повинно бути здійснено в повному обсязі.
Тим часом комбіноване лікування з використанням розширеної екстирпації матки і променевої терапії загрожує небезпекою виникнення серйозних ранніх і пізніх ускладнень. Широке оперативне втручання може призвести до значного зниження працездатності жінок, порушення подружнього життя. Не виключається також можливість важких урологічних ускладнень.
В результаті променевої терапії можуть виникнути цистити, ректіти, стеноз сечоводу, гідронефроз, сечостатеві і кишково-статеві нориці, набряк ніг в зв`язку з порушенням відтоку лімфи. Частота ж метастазування раку шийки матки 1а стадії вельми невелика. За даними Е. М. Кундуховой і М. Л. Винокур (1978), вона становить всього 1,4%.
У зв`язку з цим необхідно уточнити тактику ведення хворих на рак шийки матки 1а стадії з таким розрахунком, щоб обсяг лікувальних заходів був оптимальним, чи не більше або менше необхідного.
Як показали дослідження серійних мікроскопічних препаратів шийки матки і регіонарних лімфатичних вузлів, проведені в Інституті онкології Медичної Академії Народної Республіки Болгарії, мікроінвазпвная ракова пухлина починає інтенсивно метастазировать при ураженні органу на глибину, що перевищує 3 мм, і при площі поширення по поверхні більше 10 мм в діаметрі . Ці дані були підтверджені результатами досліджень вчених інших країн - членів РЕВ.
На IV робочій нараді фахівців країн - членів РЕВ в 1979 р запропонована наступна програма диференційованого лікування хворих преклінічного раком шийки матки.
При преинвазивного і мікроінвазивному раку з проникненням його в підлягає строму на глибину до 1 мм показана конизация з обов`язковою умовою, щоб копусом був отриманий в межах здорових тканин. При наявності таких особливостей, як многоочаговость і пухлинна емболія в лімфатичні судини, необхідно видаляти матку.
Рак з інвазією від 1 до 3 мм є показанням до простої гістеректомії без видалення регіонарних лімфатичних вузлів зі збереженням яєчників у молодих жінок. При протипоказання до оперативного втручання треба використовувати променеву терапію- в точці А доза повинна становити 60 Гй.
При раку з інвазією в строму на глибину більше 3 мм слід вважати показаної розширену екстирпацію матки з придатками. Якщо в віддалених лімфатичних вузлах виявлені метастази пухлини, то хвора повинна бути піддана післяопераційної дистанційної променевої терапії.
Якщо хірургічне лікування протипоказано, необхідна поєднана променева терапія з підведенням до вогнища ураження і регіонарних лімфатичних вузлів повної дози.
Представлену схему не слід застосовувати за шаблоном, вона служить основою для складання індивідуального плану лікування з урахуванням особливостей ураження шийки матки, віку і загального стану хворої.
Заслуговує на увагу повідомлення Е. М. Кундуховой і М. Л. Винокур (1978) про результати лікування хворих преклінічного раком шийки матки. За даними авторів, вимикання променевого компонента не позначилося негативно на віддалених результатах лікування хворих на рак шийки матки 1а стадії: відсоток п`ятирічного одужання склав при використанні хірургічного методу 96,7, а комбінованого 97,2.
З 61 хворий з 1а стадією, що зазнала тільки хірургічного лікування, 59 живі і здорові. У однієї хворої на 3-му році після простої екстирпації матки виник рецидив пухлини, з приводу якого проводилося променеве лікування-вона померла в зв`язку з поширенням процесу на 6-му році після операції. Причиною смерті другої було інше захворювання.
Отже, при лікуванні хворих преклінічного інвазивним раком шийки матки 1а стадії сприятливих результатів можна досягти при простий екстирпації матки з видаленням вагінальної манжетки і залишенням яєчників. Це є кроком вперед при диференційованому лікуванні хворих на рак шийки матки I стадії.