Лікування хворих на рак - рак матки

1. Лікування хворих на рак шийки матки

Вибір методу лікування хворих на рак шийки матки залежить від особливостей клінічного перебігу захворювання, ступеня поширеності пухлинного процесу, морфологічної характеристики пухлини. Важливе значення мають загальний стан хворої, наявність екстрагенітальної патології та супутніх гінекологічних захворювань.
Для лікування хворих на рак шийки матки застосовуються п`ять методів: хірургічний, комбінований, поєднаний променевої, хіміотерапія і комплексний. При комбінованому методі використовуються два принципово різних види лікування: променева терапія і хірургічне втручання. Комплексний метод лікування передбачає використання всіх трьох способів впливу: хірургічного, променевого та лікарського.
Домінуючу роль в лікуванні грають два методи: комбінований і поєднаний променевої з використанням дистанційного і внутрінолостного опромінення. Ці методи ії в якій мірі не є конкуруючими. Для їх застосування необхідні відповідні свідчення і умови, при яких вони дають максимальний ефект.
Лікування хворих на рак шийки матки повинно проводитися за чіткою, заздалегідь складеною програмою з урахуванням послідовності застосування окремих видів лікування-їх безладне застосування є неприпустимим. Однак в процесі лікування план може бути змінений. Так, при виявленні малої чутливості пухлини до променевого впливу хвора може бути піддана оперативному лікуванню, якщо по поширеності пухлини або общесоматической статусу вона виявиться операбельною.
Лікування хворих на рак шийки матки в гінекологічних установах, що не мають підготовлених кадрів та необхідного обладнання, неприпустимо.

Показання до застосування різних методів лікування в залежності від поширеності пухлини

1а стадія. Достатнім втручанням є викорінення матки з вагінальної манжеткой.
1b стадія. Комбіноване лікування в двох варіантах: дистанційне або впутріполостное опромінення з наступною розширеною екстирпацією матки з придатками або розширена екстирпація матки з наступною дистанційної гамма-терапією. При наявності протипоказань до оперативного втручання хвору слід піддати сочетанному променевого лікування.

1. стадія. Вибір лікувальної тактики залежить від варіанту поширення і ступеня переходу пухлини на стінку піхви, параметральнуклітковину або тіло матки. У більшості випадків при II стадії захворювання застосовується поєднаний променевої метод.

Оперативне втручання показано тим хворим, у яких поєднана променева терапія не може бути проведена в повному обсязі, а ступінь місцевого поширення пухлини дає можливість здійснити радикальне хірургічне лікування.

1. стадія. Єдиним методом лікування є променева терапія із застосуванням загальнозміцнюючих та дезінтоксікаціоіних засобів.
2. стадія. Показано симптоматичне лікування.

Променева терапія. Хворі на рак шийки матки в основному піддаються сочетанному променевого лікування. Променеве лікування може бути проведено в будь-якій стадії захворювання, крім IV стадії. Основні показання до променевої терапії: 1) поширені стадії захворювання (II і III), т. Е. Перехід процесу на параметральнуклітковину і піхву 2) літній та похилий вік хворих-3) наявність протипоказань до оперативного втручання.
Протипоказаннями до променевої терапії є:
1) важкий загальний стан хворої, обумовлене інтоксикацією в зв`язку з розпадом пухлини, і кахексія, 2) вагітність-3) ураження пухлиною сусідніх органів-сечового міхура, прямої кишки із залученням до процесу слизової оболонки, кісток таза- 4) новоутворення яічніков- 5 ) міома матки-6) запальні процеси в малому тазу у вигляді ендометриту, гнійного параметриту, піосальпннкса- 7) наявність віддалених метастазів пухлини-8) пієло- і гломерулонефріт- 9) важка форма цукрового діабету-10) аномалії розвитку зовнішніх статевих органів, атрезія або стеноз піхви, при яких неможливе проведення внутрішньопорожнинної гамма-терапії (вузьке піхву з ураженням пухлиною його стінок ускладнює введення метракольпостата).
Променева терапія хворих на рак шийки матки застосовується як самостійний метод лікування, але частіше у вигляді поєднання декількох способів опромінення або в комбінації з хірургічним способом.
Широкому застосуванню променевої терапії в значній мірі сприяло поліпшення результатів лікування в зв`язку з розробкою нових способів внутриполостной гамма-терапії зі створенням гамма-терапевтичних установок з високим зарядом радіоактивного кобальту.
Перед початком променевого лікування проводиться загальноклінічне обстеження хворої, здійснюються топометричної підготовка й дозиметричні розрахунки, вибирається оптимальна програма опромінення. Клінічне обстеження проводить променевої терапевт, а топометричної підготовку й дозиметричні розрахунки - спільно з рентгенологом і інженером-фізиком.
Одним з найпоширеніших варіантів поєднаної променевої терапії є методика чергування зовнішнього дистанційного опромінення і внутрішньопорожнинної гамма-терапії.

Мал. 25. Схема розташування точок А і В.
Дистанційна гамма-терапія хворих на рак шийки матки проводиться на апаратах «Луч», «Вольфрам», «Рокус», «Рокус-М», «АГАТ-С»,
«АГАТ-Р», бетатронах і лінійних прискорювачах. Метою її є вплив на параметральнуклітковину і регіонарні лімфатичні вузли. Її проводять у статичному або рухомому (ротаційному) режимі.
Поєднану променеву терапію починають з опромінення областей первинної пухлини і регіонарногометастазування. При цьому виявляють вихідну радіочутливість пухлини.
При використанні статичного методу опромінення проводиться двома протилежними фігурними полями (переднього і заднього) шириною 15-16 см, висотою 15 18 см в залежності від величини таза і ступеня лимфогенного поширення пухлини. Відстань джерело-поверхня (РІП) становить 75, 100, 120 см. Розраховують разову поглинену дозу в точках А і В (рис. 25). Точка А розташовується у латеральної боку шийки матки, відповідної області перехрещення маткової артерії і сечоводу. Зазвичай вона знаходиться на 2 см вище прилеглого зводу піхви, розташовуючись на 2 см в сторону від середини каналу шийки матки. Точка В знаходиться в області регіонарних лімфатичних вузлів у стінки таза і визначається на лінії, що проходить на рівні середини вертлюжної западин, на 5 см в сторону від поздовжньої осі таза.
Відповідно до Міжнародної системи одиниць (СІ), введеної в 1969 р, для дози радіації запропоновано новий вираз - джоуль на кілограм або грей (скорочено Гй). 1 Дж на 1 кг - це поглинена доза випромінювання або еквівалентна доза, яка виникає при передачі енергії 1 Дж на матерію масою 1 кг іонізуючим випромінюванням при постійній щільності потоку енергії. 100 рад складають 1 I й.
Разова поглинена доза в області розташування точок А і В дорівнює 2 Гй. Після опромінення малого таза в сумарній осередкової дозі 15-20 Гй переходять до другого етапу лікування: воно здійснюється шляхом чергування віутріполостного і дистанційного опромінення.
При складанні програми статичного опромінення слід враховувати індивідуальні особливості органів малого таза. Істотне значення має розташування матки, яка може бути зміщена догори, донизу або в одну зі сторін, і величина ураженої шийки матки, включаючи її надпіхвову частина. Результатом зміщення матки може бути зміна розташування точок А і В, що необхідно врахувати при розрахунку доз.
Особливої уваги вимагає визначення доз опромінення, що припадають на сечовий міхур і пряму кишку. Як свідчать дозиметричні дослідження, при статичному опроміненні з двох або чотирьох полів променеве навантаження на сечовий міхур і пряму кишку досягає 90-100% дози, що припадає на точку А.
При статичному режимі інтенсивного опромінення піддаються шкіра і підшкірна жирова клітковина. На їх частку припадає 120% від поглиненої дози в точці А.
Для зменшення променевого навантаження на сечовий міхур, пряму кишку, шкіру і підшкірну клітковину слід проводити ротаційну дистанційну терапію за допомогою гамма-апаратів «Рокус», «Рокус-М», «АГАТ-Р», «Вольфрам». У клінічній практиці зазвичай використовують двовісний секторну ротацію.
Розміри полів опромінення і відстань між осями ротації, а також кут гойдання повинні бути визначені індивідуально для кожної хворої. Розміри полів опромінення від 4X15 до 4X16 см, відстань між осями ротації від 2 до 6 см, кут гойдання від ± 60 ° до ± 90 °.
Шкіра та підшкірна клітковина при ротаційному способі дистанційної гамма-терапії отримують не більше 25% осередкової дози. Значно зменшується променеве навантаження на сечовий міхур і пряму кишку (до 50% осередкової дози).
Разові і сумарні дози при ротаційному опроміненні такі ж, як і при статіческом- відповідно 2 і 15-20 Гй.
В результаті дистанційної гамма-терапії супутні місцеві запальні явища зникають, пухлина зменшується, кров`яні виділення з неї можуть припинитися. Таким чином, створюються сприятливі умови для подальшої внутриполостной гамма-терапії. Використовувані для внутрішньопорожнинної гамма-терапії аплікатори (кольпостати) повинні відповідати певним вимогам (по можливості простота роботи з ними, надійна взаємна фіксація в них радіоактивних джерел, збереження постійного відстані препарату від поверхні органу в межах 0,5- 0,7 см). В даний час найкращими є аплікатори, виготовлені з органічного скла.
Перед внутрішньопорожнинних введенням аплікаторів під премедикацией обережно розширюють канал шийки матки. Препарати фіксуються щодо пухлини шляхом тугий тампонади піхви.
Разова доза опромінення при цьому виді лікування становить 40-60 мекв радію. Сеанси терапії повторюються через 5-6 днів, тривалість їх 45-48 год. Разова поглинена доза в точці А становить 18-20 Гй, в точці В-3-5 Гй.
З метою точного судження про розташування джерел в порожнині малого тазу, необхідного для розрахунку поглинених доз, проводять рентгенографію в двох взаємно перпендикулярних проекціях з контрастуванням порожнистих органів.
Істотним недоліком описаної методики є можливість зміщення в процесі лікування джерел випромінювання щодо пухлини через роздільного введення препаратів в порожнину матки і піхву. Наслідком такого зміщення можуть бути нерівномірне опромінення пухлинного вогнища і променеві ушкодження сусідніх органів і здорових тканин. Другий негативний момент загальноприйнятих варіантів внутриполостной гамма-терапії - проведення персоналом роботи на всіх етапах в умовах високої радіаційної небезпеки, що в свою чергу ускладнює рентгенологічний контроль за розташуванням джерел в порожнині малого тазу і обмежує можливості індивідуального планування дистанційного опромінення.
При ручному послідовному введенні аплікаторів і джерел випромінювання (simple afterloading) попередньо в порожнину матки і піхви вводять і фікс ють неактивні аплікатори, що представляють собою систему трьох порожніх металевих трубок. Центральну трубку вводять в порожнину матки, дві бічні, що закінчуються кольпостатамі, мають у своєму розпорядженні в склепіннях піхви.
Перевагою цієї методики є те, що введення і фіксація аплікаторів, рентгенологічний контроль, перевезення хворих в палату здійснюються в умовах повної радіаційної безпеки.
Взаємна фіксація маточного і вагінального ланок аплікатора і їх розміщення відповідно до анатомо-топографічними особливостями пухлини забезпечують можливість формування дозное полів з постійними параметрами і суворої орієнтацією в порожнині тазу.
Достовірна інформація про локалізацію радіоактивних джерел забезпечує чітку дозиметричну верифікацію методу, яка зумовлює можливість оптимального використання двох компонентів променевого лікування.
При ручному послідовному введенні аплікаторів і джерел випромінювання застосовують набір аплікаторів і захисний контейнер для їх транспортування.
Для лікування хворих на рак шийки матки використовують стандартні набори лінійних джерел 60З активної довжиною 1 см з гамма-еквівалентом 10-11 мекв радію кожен. Радіоактивні джерела закріплюються на стрижнях-провідниках довжиною 15-20 см. У порожнину матки вводять 3-7 джерел, в кожен бічний звід піхви - по одному. Сумарний гамма-еквівалент джерел дорівнює 50-70 мекв радію.
У Всесоюзному онкологічному науковому центрі АМН СРСР широко застосовується найбільш поширений в Радянському Союзі метод великого фракціонування дози. При цьому методі разова доза в точці А досягає 10 Гй протягом сеансу тривалістю 1-2 ч. Частота внутриполостного опромінення один раз в 5-7 днів. Сумарна доза в точці А становить 40-50 Гй.
Під час сеансу опромінення хворі, як правило, відчувають себе цілком задовільно. Після його закінчення радіоактивні джерела переміщують з лікувальних наконечників в сховище, шланги знімаються з зовнішніх кінців наконечника, послідовно витягають марлеві тампони і метракольпостат. З процедурної кімнати в палату хвору доставляють на сидячій каталці.
Сумарну очаговую дозу в точці В планують з урахуванням дози, отриманої точкою В на першому етапі лікування-при дистанційній гамма-терапії малого таза і дози в точці В при внутриполостной гамма-терапії.
За весь курс поєднаного променевого лікування сумарна вогнищева доза в точці В становить: в I стадії 35- 45 Гй- в II стадії (вагінальний варіант) 50-54 Гй, в II стадії (параметральну варіант) 60 Гй на стороні інфільтрату і 50 Гй на непораженной стороні, в 1 стадії 60 Гй на обидва параметрия.

Важливе значення має судження про стан кровотворної системи. Периферичну кров досліджують один раз в тиждень, а при тенденції до лейкопенії - частіше. Кров для дослідження беруть до сеансу опромінення. Визначають склад червоної крові (вміст гемоглобіну, число еритроцитів) і білої крові (кількість лейкоцитів, лейкоцитарна формула крові), число тромбоцитів, ШОЕ.
При стійкому погіршенні показників периферичної крові оцінюють стан кісткового мозку, одержуваного для дослідження шляхом пункції грудини.
Безпосередні результати лікування оцінюють через 2 міс після його закінчення. Протягом цього періоду зникають реактивні явища, пухлина піддається резорбції.
Про результати лікування можна судити за даними клінічного обстеження, кольпоскопії, цитологічного вивчення мазків з шийки матки. При необхідності для оцінки ефективності лікування можна вдатися до гістологічного дослідження вагінальної частини шийки матки і слизової оболонки каналу.
П`ятирічна виживаність хворих, які зазнали поєднаної променевої терапії, становить в I стадії 75- 80%, в II стадії - 60%, в III стадії 35-40%, в середньому в усіх стадіях - близько 60%.
Ускладнення при променевому лікуванні хворих на рак шийки матки. При опроміненні таза можуть виникнути загальна і місцева променеві реакції і навіть радіаційні пошкодження шкіри і сусідніх органів.
Основний принцип променевої терапії полягає у впливі на елементи пухлини при максимальному щадіння сусідніх органів і тканин. Однак повністю уникнути опромінення здорових тканин не вдається. Можливі появи небажаних променевих реакції, пов`язаних з індивідуальною реакцією організму, радиочувствительностью тканин, характером використовуваного випромінювання, розподілом дози в просторі і в часі.
Отже, під впливом променевого впливу можуть виникнути зміни не тільки в пухлини, а й в сусідніх органах і тканинах. Вони можуть носити тимчасовий або стійкий характер. Умовно можна говорити про променевих реакціях, коли зміни носять тимчасовий характер, і про променевих пошкодженнях, коли зміни є стійкими, вимагають спеціального лікування.
Місцеві реакції можуть розвинутися при проведенні дистанційної гамма-терапії в статичному режимі і проявлятися у вигляді еритеми і епідерміта.
Еритема характеризується почервонінням шкіри, відчуттям свербежу, спека, напруженості, іноді супроводжується набряком. Реакція може виникнути після підведення до вогнища дози 30 Гй і вище. Через 2-3 тижнів після припинення лікування еритема зазвичай зникає. Іноді поле опромінення залишається забарвленим і протягом декількох місяців спостерігається лущення.
Сухому епідерміта притаманні лущення епідермісу, сухість ураженої ділянки шкіри, пігментація на тлі еритеми, набряклість, відчуття свербіння. Ускладнення виникає при дозі 40-45 Гй. Пошкоджена шкіра повністю не восстанавлівается- залишається нерівномірна пігментація, можуть виникнути телеангіектазії.
Регіонарні променеві реакції можуть проявлятися у вигляді циститу і ректіта. При променевому ректа відзначаються тенезми, почастішання акту дефекації і домішка слизу в калі, спастичний біль в області прямої кишки. Променевої цистит характеризується прискореним болючим сечовипусканням і болями внизу живота. Може розвинутися променеве ураження у вигляді виразкового циститу, сморщивания сечового міхура і виразкового ректіта, що приводить у важких випадках до рубцовому звуження просвіту прямої кишки. Дуже рідко спостерігається небезпечне ускладнення променевої терапії у вигляді сечостатевих (міхурово-вагінальних, прямокишково-вагінальних) свищів.
Загальна променева реакція обумовлена інтоксикацією продуктами розпаду клітин пухлини та оточуючих її тканин, що може викликати нейрогуморальні зрушення в організмі. При цьому порушуються функції центральної нервової системи, що проявляється у вигляді головного болю, безсоння, нудоти. Суттєве значення має також порушення функції кровотворення, що приводить до прогресуючої лейкопенії, лімфоцитопенії з подальшим розвитком нейтропенії, тромбоцитопенії та анемії.
При внутриполостной гамма-терапії може виникнути місцева реакція у вигляді епітеліїту на шийці матки і у верхній третині піхви. Розрізняють три стадії радіоепітелііта. У першій стадії з`являється гіперемія з невеликим набряком слизової оболонки. Надалі епітелій піддається зроговіння, слизова стає белесоватой і сухуватою. Друга стадія характеризується відторгненням епітеліального покриву з утворенням поодиноких ерозій, покритих некротическим нальотом (так звана стадія осередкового пленчатого епітеліїту). Третій стадії притаманне велике відторгнення епітеліального покриву, що призводить до утворення суцільної ерозивно поверхні (стадія зливного пленчатого епітеліїту).
Плівчастий радіоепітелііт частіше розвивається через 2-3 пед після променевого лікування. Однак він може спостерігатися пізніше, через 1 1 / 2-2 МСС після закінчення поєднаної променевої терапії у хворих, що страждають серцево-судинними захворюваннями, порушенням вуглеводного обміну (цукровий діабет).

Використання протонного пучка

При лікуванні хворих на рак шийки матки з успіхом може бути застосована променева терапія з використанням протонів високих енергій. Використання важких заряджених частинок для променевої терапії відрізняється рядом переваг від інших іонізуючих випромінювань.
Заряджені частинки мають обмежений пробіг в тканинах людського організму, який може довільно змінюватись енергією частинок. В кінці їх пробігу створюється максимум іонізації. Для протонового пучка характерно мале бічне розсіювання.
У нашій країні для використання в медицині створено три джерела протонного випромінювання на базі протонних прискорювачів фізичних центрів: лабораторії ядерних проблем Об`єднаного інституту ядерних досліджень в Дубні, Інституту теоретичної та експериментальної фізики в Москві і Інституту ядерноп фізики в Ленінграді. Вперше в нашій країні співробітниками Всесоюзного онкологічного центру АМН СРСР з використанням протонного медичного пучка Інституту теоретичної та експериментальної фізики проведено лікування хворих на рак жіночих статевих органів.
За даними В. Н. Кисельової та співавт. (1979), 84 хворих на рак шийки матки I, II і III стадій проведено чрезвлагаліщное опромінення матки протонами в разової дозі в точці А 10 Гй 1 раз на тиждень-сумарна доза склала 30 Гй. Зони регіонарногометастазування піддавалися дистанційної гамма-терапії в щоденній разовій дозі 2 Гй. Сумарна доза в точці В становила 20-30 Гй.
Операція у вигляді розширеної екстирпації матки з придатками проводилася через 2-3 тижнів після закінчення опромінення. Ускладнень не спостерігалося. При патогистологическом вивченні віддалених маток у 42% хворих елементів пухлини не виявлено.
П`ятирічні результати простежені у 51 хворий. Лікування відзначено у 82% хворих у всіх стадіях захворювання.

Відео: Комплексна неоад`ювантна поліхіміотерапія в лікуванні хворих на рак шийки матки

Оперативні втручання у хворих на рак шийки матки

Хірургічне втручання, що застосовується як єдиний спосіб лікування, дозволяє добитися стійкого одужання у хворих з 1а стадією раку шийки матки. Оскільки метастазування пухлини в цій стадії захворювання зустрічається вкрай рідко, немає необхідності видаляти регіонарні лімфатичні вузли або проводити їх опромінення.
При раку шийки матки 16 стадії або після передопераційного опромінення в II стадії показана операція у вигляді розширеної екстирпації матки з придатками (операція Вертгейма). Вона є одним з найбільших хірургічних втручань в онкогінекологічної практиці.
При виконанні операції повинні дотримуватися такі принципи: 1) послідовність моментів виробництва операції- 2) максимальне видалення тазової клітковини по можливості одним блоком разом з розташованими в ній лімфатичними вузлами. При цьому не допускається розминка тканин внаслідок їх видалення тупим шляхом-3) ретельний гемостаз- 4) видалення разом з маткою верхньої третини піхвової трубки. Перед операцією піхву обробляють спиртовим розчином йоду і тампонують стерильним бинтом.
На час операції в сечовий міхур вводять гумовий катетер.
Лапаротомія може бути здійснена двома шляхами. Найчастіше вдаються до нижнього серединному череворозтину. Розріз повинен бути достатньої величини: від лонного зчленування внизу до рівня на 2-3 см вище пупка з обходом його зліва. У хворих з вираженим ожирінням черевної стінки можна зробити поперечний надлобковий розріз її.
Під час операції хірург розташовується зліва від хворої, що полегшує маніпуляції в глибині малого тазу. Після розтину черевної порожнини краю парієтальної очеревини прикріплюють довгими зубчастими затискачами або шовковими швами до краю простирадла, що покриває черевну стінку хворий, або до рушника. У нижній кут рани вводять дзеркало Фора, вилку якого фіксують між стегнами хворої до початку операції (рис. 26). Для розширення рани можна застосовувати і інші дзеркала.
Проводять ревізію органів черевної порожнини з оглядом парієтальної очеревини, шлунка, великого сальника, печінки, жовчного міхура, нирок, тазових і парааортальних лімфатичних вузлів. При наявності асцитичної рідини необхідно термінове цитологічне дослідження її.
Потім кишкові петлі відсувають догори м`яким рушником або великими марлевими серветками, кінці яких фіксують затискачами до простирадлах, закриваюжім живіт хворий.
На широкі зв`язки матки накладають міцні затискачі, які розташовуються також на істміческого відділах маткових труб, власних зв`язках яєчників і круглих маткових зв`язках. Для зручності підтягування матки рукоятки затискачів пов`язують sa кільця смужкою марлі. Підтягуючи матку догори за затискачі, накладені на широкі зв`язки, необхідно оцінити стан тазових органів (наявність спайок, зрощень, інфільтратів).
Видалення матки зазвичай починають з правого боку. Асистент відводить матку в ліву сторону таза. Ампулярний відділ труби і яєчник піднімають. Через задній листок очеревини просвічує сечовід у вигляді білястого шнура. На воронкотазовую і круглу зв`язки справа накладають затискачі (рис. 27). Зв`язки перерізають, широку зв`язку розсікають і розшаровують (рис. 28). При цьому добре видно сечовід, що лежить на задньому листку широкої зв`язки. Затискачі на кули круглої і воронкотазовой зв`язок замінюють Кетгутовимі лигатурами, які беруть на затискачі.
Подібним чином перерізають і лигируют круглу і воронкотазовую зв`язки з протилежного боку. На всьому протязі між круглими зв`язками розсікають міхурово-маткову складку (рис. 29). Сечовий міхур отсепаровивают донизу гострим шляхом.
Наступний етап операції полягає у видаленні клітковини і лімфатичних вузлів з клубових судин. Між листками широкої зв`язки вводять широке дзеркало, відсуваючи передній листок догори, після чого стає чітко видно зовнішня клубова артерія.
Тонку фасцію, що покриває зовнішню клубову артерію, піднімають пінцетом і на всьому видимому протягом розсікають ножицями. Після цього жирова клітковина легко відходить від стінок судин і від м`язів бічної стінки таза разом з лімфатичними вузлами на всьому протязі аж до пупартовой зв`язки і місця входження верхньої міхурово артерії в стінку сечового міхура (рис. 30).
З метою попередження лімфорею і кровотечі з дрібних судин на підставу клаптів клітковини накладають лігатури з тонкого кетгуту.
Зовнішню клубову веіу підйомником або тупфером відводять назовні, ножицями надсекают листок її фасціальної піхви. Через отвір, що утворився пальцем або інструментом відокремлюють клітковину від стінки таза з виділенням запирательного нерва. Всю масу клітковини захоплюють закінчать щипцями і видаляють (рис. 31).
Після видалення жирової клітковини стає видно всі судини операційного поля. Під маткові судини за допомогою голки Дешана підводять лігатури, які завязивают- судини перерізають, кінці лігатур відсікають. Перев`язку внутрішньої клубової артерії проводять за спеціальними показаннями, таким, як підвищена кровоточивість тканин і велика поширеність пухлинного процесу. Тупокінцевими ножицями сечовий міхур обережно отслаивают від передньої стінки піхви.
Потім проводять Отсепаровка сечоводу аж до його входження в сечовий міхур.
Задній листок Широкій зв`язки розрізають додатково над мочеточником, надсекают очеревину маточнопрямокішечного простору, пряму кишку отсепаровивают донизу. Після виділення крижово-маткові зв`язки беруть на міцні затискачі, які після перетину зв`язок замінюють Кетгутовимі лигатурами (рис. 32). Проводять додаткову Отсепаровка сечового міхура.
На стінку піхви на 3-4 см нижче місця його прикріплення до шийки матки накладають затискачі. Ножицями виробляють відсікання верхньої третини піхви разом з маткою. Краї кукси піхви захоплюють затискачами Кохера. Слизову оболонку його змащують спиртовим розчином йоду. У порожнину піхви вводять тампон, кінець якого змочений вазеліновим маслом для попередження пошкодження слизової оболонки піхви.
На бічні відділи піхви накладають вузлуваті кетгутовие шви. Край міхурово-маткової складки підшивають до передньої стінки піхви, а задній листок очеревини фіксують швами до його задній стінці. Перитонизацию куксою зв`язок виробляють листками широких зв`язок і міхурово-маткової складкою (рис. 33). Черевну стінку зашивають пошарово.
Після закінчення операції, коли у хворої відновиться самостійне дихання і до неї повернеться свідомість, виробляють екстубацію. За участю анестезіолога хвору переводять у відділення інтенсивної терапії. Протягом перших годин після операції вона знаходиться під постійним медичним наглядом. Артеріальний тиск визначають щогодини.
Ускладнення під час операції. Ефективність оперативного лікування хворих на рак шийки матки в чималому ступені пов`язана з частотою і тяжкістю виникають в момент хірургічного втручання ускладнень.
Під час оперативного втручання можуть спостерігатися ускладнення, які найчастіше мають характер травматичних. До них, зокрема, відноситься одне з небезпечних ускладнень - ушкодження стінки клубових вен. Поранення судин може статися в результаті недостатньої обережності при видаленні лімфатичних вузлів, що лежать біля задньої стінки зовнішньої клубової вени, назовні від внутрішньої клубової вени і у місця ділення загальної клубової вени. Для того щоб уникнути зазначеного ускладнення, жирову клітковину і лімфатичні вузли слід видаляти тільки під контролем зору.

Мал. 28. Зв`язки матки перев`язані, листки правої широкої зв`язки розшаровані.

Мал. 29. Лінія, по якій розтинають міхурово-маткова складка (позначено пунктиром).

Мал. 27. Затискачі Кохера накладені на круглу і воронкотазовую зв`язки.

Мал. 26. Черевна стінка розсічена, в черевну порожнину введено дзеркало Фора.

Під час розширеної екстирпації матки можливо поранення сечового міхура. Воно буває проникаючим, або повним, і непроникаючих, або неповним. Пошкодження може відбутися при розрізі черевної стінки, низькому розтині міхурово-маткової складки, грубому відділенні сечового міхура від стінки піхви пальцем або тупфером, накладення швів на передню стінку піхви, гемостазе в параметрии, паракольпіі.

Мал. 31. Вид операційної рани малого таза після видалення параметральной клітковини.
1 - n. obturatorius- 2 - a. iliaca communis- 3-a. iliaca interna- 4 - a. iliaca externa- 5 - сечовід.

Мал. 30. Виділення параметральной клітковини.

Мал. 32. Перетин правої кардинальної зв`язки.
1 - мочеточнік- 2 - права кардинальна зв`язка.
Мал. 33. Вид малого таза після перитонизации куксою зв`язок матки і піхви.

Якщо відбулося неповне поранення сечового міхура, показано накладення на його стінку вузлуватих кетгутових швів із захопленням м`язової стінки, але без проколювання слизової оболонки. У разі повного поранення стінки сечового міхура необхідно ретельно накласти вузлуваті кетгутовие шви на 7-10 днів і залишити в сечовому міхурі постійний катетер.
Для попередження поранення сечового міхура розсічення парієтальної очеревини при розтині черевної порожнини необхідно починати з області, розташованої ближче до пупка. Відокремлювати сечовий міхур від шийки матки слід гострим шляхом. При накладенні швів на стінки піхви після екстирпації матки сечовий міхур необхідно відсувати можливо далі донизу, щоб його стінка часом не була пошкоджена. Відділення сечового міхура полегшується в тому випадку, якщо він опорожнен, тому перед операцією в сечовий міхур слід ввести постійний гумовий катетер.
Пошкодження сечоводу може статися в різні моменти операції: при розтині маткових судин, зв`язки Макенродта, виділення сечоводу з пухлинного інфільтрату в параметральной клітковині, розтині воронкотазовой зв`язки при дуже низькому накладення на неї кровоспинний затиску.
Небезпека травматичних ушкоджень сечоводу може бути зменшена, якщо обережно під контролем зору накладати клему на воронкотазовую зв`язку, не захоплюючи сечовід, а також виділяти його з фасциального ложа на 1-2 см вище місця впадання в сечовий міхур. Якщо сечовід виявляється пересіченим, то цілість його відновлюють сшиванием дистального і проксимального відрізків по типу кінець в кінець. При пораненні сечоводу поблизу від сечового міхура проксимальний відділ його слід пересадити в сечовий міхур, що бажано робити за участю уролога.
Одним з рідкісних ускладнень, що виникають під час розширеної екстирпації, є перерізання запирательного нерва. Пошкодження нерва може статися при висічення внутрішнього пучка нижнього подвздошного лімфатичного сплетення. Для запобігання перерізання нерва слід досить широко оголити запирательное простір, розсікти фасцію по медіального краю зовнішньої клубової вени і тупо відокремити клітковину, розташовану біля бокової стінки сечового міхура, максимально оголюючи шар клітковини, що знаходиться над замикального нерва. При видаленні клітковини з запирательной ямки слід простежити його хід від місця поділу клубових вен до овального отвору.
При відділенні прямої кишки від піхви може відбутися її поранення. Рану необхідно зашити вузлуватими кетгутовимі або шовковими швами. Спочатку накладають шовкові або кетгутовие шви на краю слизової оболонки, потім вузлуваті - на м`язову і серозну оболонки. Протягом 6 днів хвора отримує легко всмоктується в кишечнику їжу (чай, бульйон). Від використання газовідвідних трубок і очисних клізм в цей період слід утримуватися ..
Ускладнення після операції розширеної екстирпації матки. Як вказував А. І. Серебров (1968), післяопераційний період таїть в собі більше небезпек, ніж сама операція. Дійсно, доля деяких хворих залежить від післяопераційних ускладнень.
Після тривалої травматичної операції, що супроводжується масивною крововтратою, може розвинутися шок. За даними Р. А. Родкіна (1960), після розширеної екстирпації матки він спостерігається у 2 3% хворих. Хворі, що знаходяться в стані шоку, різко бліді, мляві, покриті холодним потом. Температура тіла у них знижена, пульс ниткоподібний, артеріальний тиск знижений.
Лікування повинно полягати в переливанні крові, ефективність якого обумовлюється її свіжістю. Необхідно також використовувати антигістамінні засоби (димедрол, піпольфен), великі дози кортикостероїдів (гідрокортизон по 10 мг / кг), суху і нативну плазму, плазмозаменяющіе розчини (альбумін, протеїн), декстрани (реополіглюкін, реомакродекс, поліглюкін), розчин бікарбонату натрію для усунення ацидозу, після компенсації дефіциту крові і плазми - осмотичні діуретики для боротьби з анурією. Можна призначати гаігліоблокатори (пентамін, арфонад, гексоній).
Широке застосування катехоламінових вазопрессоров при шоці недоцільно, хоча при глибокої некоррігіруемой терапії можна вводити вазопресори (норадреналін, адреналін).
В післяопераційному періоді може виникнути вторинне кровотеча з судин, що не були перев`язані під час операції в зв`язку з відсутністю кровотечі з них. Іноді кровотеча спостерігається при зісковзування шва з кукси судини, а також при гнійному розплавленні стінки кровоносної судини або руйнуванні його пухлиною.
Розпізнавання внутрішньої кровотечі не завжди представляється простим завданням. Воно грунтується на зміні показників гемодинаміки, периферичної крові. При внутрішній кровотечі необхідна термінова релапаротомія з ретельним лігуванням судини, що кровоточить.
Болі після операції необхідно усувати шляхом введення наркотиків, анальгетиків, використання електроанальгезіі. Думка про несприятливий вплив знеболюючих засобів на організм хворої, зокрема про гальмівний дії на функцію кишечника, не є обґрунтованим.
Нерідко в післяопераційному періоді порушуються функції органів сечової системи. Одне з частих ускладнень - затримка сечовипускання. Вона обумовлена тяжкістю оперативного втручання, Отсепаровка сечового міхура і сечоводів на великій відстані. У деяких хворих затримка сечовипускання пов`язана також з відсутністю звички мочитися в незвичному положенні.
Для попередження затримки сечі в післяопераційному періоді необхідно навчити хворих мочитися лежачи. Для полегшення акту сечовипускання хворим можна надавати напівсидячи, місцево застосовувати тепло, а також вводити лікарські засоби, що сприяють самостійного сечовипускання (розчини сульфату магнію, уротропіну, питуитрина, но-шпи). При відсутності ефекту консервативних заходів слід вдатися до катетеризації сечового міхура з дотриманням правил асептики щоб уникнути розвитку запальних ускладнень в сечовивідних шляхах.
Виникненню циститу, а потім і пієлонефриту сприяють застій сечі в міхурі і її інфікування.
За даними Е. Е. Вишневської та Н. І. Океанова (1978), з 504 жінок, яким з приводу раку шийки матки була зроблена розширена екстирпація, атонія сечового міхура, цистити і пієліти були зареєстровані у 35 (6,94%).
Під час операції або після неї можуть виникнути сечостатеві свищі. За даними Е. Б. Розентула, вони утворюються у 3,7% хворих після розширеної екстирпації матки з придатками. Найчастіше зустрічаються пузирновлагаліщние і сечовивідних-вагінальні свищі. Останні проявляються до кінця 2-го - початку 3-го тижня після операції і пов`язані з некрозом одного з ділянок сечоводу.
Порівняно частим ускладненням після операції є запалення легенів. За даними Е. Е. Вишневської та Н. І. Океанова, воно зустрічається у 1,79% хворих. Профілактика його полягає в достатньому дослідженні дихальної функції хворих і проведенні підготовки до операції. Особливо важливе значення в попередженні пневмонії має вміле проведення наркозу. Після операції хворий необхідно надати положення з піднятою головою. Важливу роль у попередженні застійних явищ в легенях грає лікувальна гімнастика.
Після операції хвору може турбувати блювота. Одним з ефективних засобів при наполегливій блювоті є промивання шлунка.
Особливу увагу в післяопераційному періоді слід приділяти стану порожнини рота. Перед операцією її необхідно санувати шляхом лікування каріозних зубів і мигдалин за показаннями.
Після операції часто зустрічається паретичне стан кишечника, виражене в різному ступені. Роздуті петлі кишечника відтісняють діафрагму догори, виникає задишка.
Затримка газів в кишечнику може бути обумовлена як його атонією, так і спазмом сфінктера прямої кишки. При атонії кишечника перистальтика не визначається. При спазмі сфінктера відзначаються колікоподібні болі в животі, перистальтика кишечника активна.
В післяопераційному періоді може виникнути запалення очеревини. Характерними ознаками перитоніту є болі, напруження м`язів черевної стінки, гикавка, блювота, здуття кишечника. Пульс частішає до 120-130 в хвилину. Шкіра бліда, риси обличчя заостря-
ються. У черевній порожнині перкуторно можна визначити випіт. Важливе діагностичне значення має поява симптомів подразнення очеревини.
Ранньою ознакою перитоніту є парез кишечника.
Лікування хворих післяопераційним перитонітом полягає в повторному чревосечении з дренуванням черевної порожнини. Медикаментозне лікування проводиться за двома напрямками: здійснюється антибактеріальна терапія і усувається інтоксикація. Антибактеріальна терапія повинна проводитися антибіотиками з урахуванням чутливості до них мікрофлори, що викликала запалення очеревини.
Важливим компонентом лікування хворих післяопераційним перитонітом є регидратационная терапія, спрямована на усунення гіповолемії і гемодинамічних порушень. З цією метою використовують гемодез, реополіглюкін, сироватковий альбумін (100- 200 мл), протеїн (250 мл), 10% розчин сорбітолу, 5 10% розчин глюкози. Залежно від змісту в плазмі крові електролітів їх розчини можна вводити внутрішньовенно.
Для усунення парезу кишечника необхідно застосовувати препарати, що стимулюють функцію кишечника шляхом підвищення тонусу парасимпатичної нервової системи (прозерин, ацеклидин), активації гладкої мускулатури кишечника (пітуїтрин), електростимуляції кишечника. Хороший ефект дає введення в шлунок через носові ходи зонда, який повинен знаходитися там аж до відновлення перистальтики кишечника.
Одним з ускладнень у хворих на рак шийки матки є післяопераційний тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок. Він розвивається у 25-50% хворих, які зазнали оперативного втручання [Савельєв B.C. і ін., 1979]. Настільки висока частота тромбоутворення в глибоких венах ніг, особливо гомілок, у хворих на рак шийки матки пов`язана з вираженою активацією під час і після операції патогенетичних механізмів згортання крові. Важливе значення має уповільнення кровотоку в венах нижніх кінцівок хворих під час хірургічного втручання. Певну роль відіграють підвищена коагуляція крові і схильність до розвитку тромбозів у онкологічних хворих, в зв`язку з чим флеботромбози у них можуть
розглядатися як паранеопластические захворювання.
Під час оперативного втручання при розширеній екстирпації матки з придатками неминуче пошкодження судин в області малого тазу. Методом радіоіндикація встановлено, що понад 90% тромбів виникає і формується в венозних синусах камбаловндной м`язи. Надалі вони мають схильність просуватися в глибокі вени гомілки.
В. С. Савельєв та співавт. (1979) вважають, що глибокі вени гомілки є найбільш частим джерелом тромбоутворення. У цих венах у ряду хворих розвиваються масивні флотирующие ембологенний тромби, розташовані в підколінно-стегновому і ілеокавальном сегментах на значній відстані від місця первинного тромбоутворення.
Утворення тромбів у венах гомілки відбувається як в момент хірургічного втручання, так і в перші 3 дні післяопераційного періоду. У зв`язку з цим зрозуміла помилковість тактики, при якій антикоагулянти починають застосовуватися тільки на 3-й день після операції і пізніше. До цього часу тромби в глибоких венах гомілки вже виникли і відбувається їх формування.
Як повідомляють С. Є. Нодельсон і співавт. (1981), в глибоких венах гомілки тромби виникають під час операції і в перші 3 дні після неї у 83,3% онкологічних хворих. Формуються вони переважно на обох нижніх кінцівках, у більшості хворих зберігаються більше 3 діб і у 40,7% з них схильні до поширення.
Заходи попередження тромбоемболічних ускладнень у хворих після розширеної екстирпації матки полягають в активній передопераційної підготовки, виявленні та лікуванні тромбофлебіту.
В післяопераційному періоді хвору слід правильно укласти в ліжко, періодично проводити масаж нижніх кінцівок, здійснювати регидратационную терапію. Хороший ефект дає щоденне введення 200-300 мл реополіглюкіну, гемодезу.
Важлива роль у профілактиці тромбозів в післяопераційному періоді належить антикоагулянтів: подкожному запровадження гепарину по 5000-10 000 ОД 4 рази на добу з переходом в подальшому на лікування антнкоагулянтамі непрямої дії (дикумарин, неодікумарін, феніл) під контролем стану системи згортання крові. Протромбіновий індекс повинен бути на рівні 40-50%. Поступово дозу непрямих антикоагулянтів послаблюють під контролем стану згортання крові.
Важким ускладненням післяопераційного періоду є тромбоемболія легеневої артерії. Її симптомами є раптово виникає задишка, загрудинний біль різної інтенсивності, зниження артеріального тиску, неспокійна поведінка хворий, у якій нерідко відзначається страх смерті, набухання шийних вен. Наслідком порушення кровообігу в легкому є виникнення в ньому інфаркту. Останній проявляється у вигляді кашлю, кровохаркання, шуму тертя плеври. Тромбоемболія легеневої артерії може призвести до набряку легенів.
Додаткові відомості, що мають діагностичне значення, дають рентгенографія легенів і електрокардіографія. На рентгенограмі можна бачити збільшену і переривчасту тінь легеневої артерії, підвищену прозорість тканини легені. Інфаркт легені проявляється у вигляді його клиновидного затемнення, випоту в плевральній порожнині. На електрокардіограмі констатуються виражена правограмма, сплощення або інверсія зубця Т, ознаки блокади правої ніжки пучка Гіса. Диференціальна діагностика інфаркту міокарда та тромбоемболії легеневої артерії на підставі даних електрокардіографічного дослідження може представляти значні труднощі.
Лікування хворих з тромбоемболією легеневої артерії полягає у введенні в вену гепарину в дозі 10 000-15 000 ОД і стрептокінази в дозі 200 000- 250 000 ОД. Останню розводять 20 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводять зі швидкістю 30 крапель за хвилину протягом 15 хв.
Надалі з метою впливу на згустки крові в просвіті легеневої артерії продовжують внутрішньовенне крапельне введення стрептокінази в дозі 100 000 ОД в годину протягом декількох годин. На 2-у добу вводять тільки гепарин, який застосовують кілька днів, після чого призначають непрямі антикоагулянти.
Як препарат, що впливає на тромби, замість стрептокінази може використовуватися фибринолизин в дозі 20 000 ОД з 10 000 ОД гепарину.
Післяопераційні забру шинні лімфатичні кісти. Після операції розширеної екстирпації матки з придатками у хворих може утворитися лімфатична кіста, розташована між листками зв`язки матки і клубово-поясн і ч і про і м`язом (рис. 34). В її стінці іноді розташовуються також магістральні судини таза і сечовід. За даними Е. Е.

Мал. 34. Схема розташування лімфатичної кісти у лівої стінки малого таза.
1 - лімфатична кнста- 2 - мочеточнік- 3 - сечовий міхур.
Вишневської, післяопераційні зачеревні лімфатичні кісти виникають у 48,6% хворих, які зазнали розширеної екстирпації матки з придатками.
Причинами утворення лімфатичних кіст є накопичення в заочеревинному замкнутому просторі раневого секрету і надходження в нього лімфи з неперев`язаному лімфатичних судин. Вони виникають протягом 1-го місяця після операції. Згодом в порожнині, що містить лімфу, утворюється стінка, піддається фіброзірованію, що унеможливлює всмоктування вмісту лімфатичної кісти. Клінічний перебіг лімфатичних кіст відрізняється різноманітністю. У багатьох хворих вони не супроводжуються ніякими симптомами, особливо при невеликих розмірах порожнини.
Характерними ознаками лімфатичних кіст є відчуття розпирання і виявлення порожнини в області малого тазу з відповідної сторони. Може виникнути набряк ноги, що поширюється поступово, донизу. У деяких хворих він захоплює також шкіру лобка і пахових складок, зовнішні статеві органи.
Лімфатичні кісти можуть зміщувати розташовані по сусідству органи, здавлювати їх. Так, відзначається зміщення сечоводу, сигмовидної і прямої кишок, сечового міхура, наслідком чого може бути порушення функції цих органів.
При інфікуванні лімфатичної кісти може статися її нагноєння. В цьому випадку у відповідній половині нижнього відділу живота з`являються сильні болі, розвивається гарячковий стан з ознобом У крові відзначаються зміни, характерні для запальних процесів: лейкоцитоз із зсувом формули білої крові вліво, збільшення ШОЕ,
Розпізнавання лімфатичних кіст грунтується на даних пальпації, пункції, рентгенологічного дослідження. Пальпаторно лімфатична кіста визначається як плотноватого або еластичноїконсистенції освіту, розташоване біля стін таза, як правило, нерухоме.
Пункція лімфатичної кісти дає можливість судити про її вміст. Залежно від локалізації освіти пункцію можна проводити вагінальним або брюшностеночного шляхом. При розташуванні в запирательной ямці доцільно лімфатичну кісту пунктировать через піхву, при високій локалізації - через черевну стінку. Для того щоб запобігти потраплянню голки в сечовий міхур, необхідно спорожнити його перед пункцією.
Важливу для діагностики інформацію може дати лімфографія. У тому місці, де пальпаторно визначається пухлинне утворення, на лімфограммах можна бачити тінь контрастної речовини. Недоліком лімфографії є неможливість отримання зображення контурів кісти через те, що масляні контрастні розчини не змішуються з її вмістом.
Для виявлення контурів лімфатичної кісти необхідно ввести в її порожнину одне з водних контрастних речовин (верографін, урографін, 20% розчин гіпак) і відразу ж зробити рентгенівські знімки, так як воно може швидко всмоктатися. При наявності лімфатичної кісти на рентгенограмі визначається порожнина округлої форми з чіткими рівними краями. З успіхом може бути застосована комп`ютерна топографія, при якій чітко виявляється порожнина з рідким вмістом, розташована біля стіни тазу.
Корисну інформацію у хворих з лімфатичними кістами дає рентгенологічне дослідження сечовидільної системи. При цьому виявляються порушення прохідності сечоводів, зміни в нирках типу гідронефрозу.
Важливі відомості можуть бути отримані при радіоізотопному дослідженні лімфатичної системи. Спостерігається розрідженість штрихових позначень в клубової області, в той час як в стегнової і пахової областях зображення вельми чітке.
Лімфатичні кісти в малому тазі необхідно диференціювати від параметриту, рецидиву пухлини в параметральной клітковині або метастазування в клубові лімфатичні вузли, сечового затека при порушенні цілості стінки сечоводу, тромбофлебіту глибоких вен таза.
Запалення параметральной клітковини характеризується наявністю щільного болючого інфільтрату, змінами периферичної крові у вигляді вираженого лейкоцитозу, високою ШОЕ.
Для рецидиву раку шийки матки і метастатичних уражень лімфатичних вузлів значних розмірів типові постійні болісні болі в області малого тазу, попереку, що поширюються по стегну. Рецидиви раку з`являються значно пізніше терміну освіти лімфатичних кіст - через півроку і більше. Диференціювати рецидив злоякісної пухлини і лімфатичну кісту допомагають також лімфографія, пункція інфільтрату з цитологічним дослідженням отриманого матеріалу.
При сечовому затекло в малому тазі виявляється пастозний інфільтрат, в області якого хвору турбує сильне відчуття печіння. При цьому температура тіла значно підвищується. Застосування урологічних методів дослідження дозволяє встановити правильний діагноз. На урограмме можна визначити місце пошкодження сечоводу.
Тромбофлебіт супроводжується підвищенням температури тіла, набряком ноги, болями по ходу ураженої вени. Дані клінічного обстеження дозволяють розпізнавати це захворювання, відкинувши діагноз лімфатичної кісти.
Лікувальна тактика при веденні хворих з лімфатичними заочеревинних кістами пов`язана з клінікою ускладнення. При безсимптомному перебігу, невеликих розмірах їх, відсутності зміщення сусідніх органів можна обмежитися тільки спостереженням з періодичним оглядом хворих.
Лімфатичні кісти значних розмірів можна пунктировать або усувати шляхом розтину і дренування порожнини.
Хірургічний підхід може бути здійснений двома шляхами: або через черевну стінку екстраперітонеально (рис. 35), або через піхву. Після розтину порожнини стінки її слід обробити спиртом і спиртовим розчином йоду, а потім дренувати гумовою трубкою і марлевим тампоном. Через деякий час порожнину лімфатичної кісти облитерируется, на її місці утворюється рубцева тканина.

Мал. 35. Пункція лімфатичної кісти через черевну стінку.
Підхід до кісті через піхву простий в тих випадках, коли нижній її полюс випинає вагінальний звід, стінки піхви стоншені. При розрізі тканин після попередньої пункції необхідно пам`ятати про можливість пошкодження сечоводу і великих кровоносних судин. При високому розташуванні лімфатичної кісти слід віддати перевагу брюшностеночного шлях.
Для попередження утворення лімфатичних кіст необхідно забезпечити хороший відтік раневого секрету після операції розширеної екстирпації матки. Це можливо в тому випадку, якщо піхву НЕ зашито наглухо. Другим фактором профілактики є ретельне лігування лімфатичних судин. Деякі автори додатково рекомендують вакуумдренірованіе параметральну просторів за допомогою поліетиленових трубок, підключених до апарату Боброва. Недоліком цього способу є посилення секреції поверхні рани через її механічного роздратування і збереження порожнини протягом декількох діб.
На обгрунтовану думку Е. Е. Вишневської, з метою попередження утворення лімфатичних кіст краще користуватися методом часткового ушивання порожнини, що утворюється на місці видалення параметральной клітковини з клубовими лімфатичними вузлами. Перед перітонізаціей листки широких зв`язок з їх внутрішньої сторони слід підшивати окремими кетгутовимі швами до клубово-поперекової м`язі.
Комбінований метод лікування. Основними показаннями до комбінованого лікування хворих на рак шийки матки з використанням оперативного втручання і променевої терапії є: 1) молодий вік жінок-2) пухлина, яка має будову аденокарциноми, яка має малої чутливістю до променевого воздействію- 3) поєднання раку шийки матки і вагітності-4 ) аномалії будови статевих органів у вигляді звуження піхви і рубцевих його змін, що перешкоджають виконанню повноцінної променевої терапії-5) пухлини придатків матки і запальні мішечкуваті освіти в малому тазе- 6) міома матки-7) наявність протипоказань до застосування поєднаного променевого методу в зв`язку з лейкопеніей- 8) можливість ускладнень в сусідніх органах в зв`язку з неправильним розташуванням матки (відхилення її наперед або назад) і витончення влагалищно-ректальної перегородки.
Розрізняють два основні варіанти комбінованого лікування хворих на рак шийки матки. При першому варіанті перед операцією проводиться променева терапія (дистанційна або внутрішньопорожнинна гамма-терапія, протонне опромінення), при другому - спочатку розширена екстирпація матки з придатками, а потім променеве лікування. Загальна вогнищева доза при передопераційному опромінюванні досягає 30 Гй, причому впливу піддається весь малий таз, в тому числі матка, параметральнуклітковину і зони регіонарного лімфатичного метастазування.
Метою передопераційного опромінення є пригнічення росту клітин злоякісної пухлини для створення сприятливих умов абластіческого проведення операції, попередження рецидивів і метастазів. Існує досить обгрунтована думка, що передопераційне опромінення більш ефективно, ніж післяопераційне, оскільки ракові клітини в цей період більш радіочутливі.
Променева терапія до операції може бути здійснена шляхом зовнішнього опромінення в статичному або ротаційному режимі. Опромінення застосовують щодня в осередкової дозі 2 Гй, сумарна доза 30 Гй. Через 14-20 днів після закінчення опромінення виробляють розширену екстирпацію матки з придатками.

1. раз на тиждень. Вогнищева разова доза становить 10 Гй (в точці А), сумарна - 30 Гй в точці А і 7 8 Гй в точці В. Операцію виконують через 2-3 тижнів, після того, як зникає місцева променева реакція. При виявленні метастазів ракової пухлини в регіонарних лімфатичних вузлах проводиться додатково післяопераційне опромінення.

Е. Е. Вишневська (1981) повідомляє, що при комбінованому лікуванні хворих на рак шийки матки 1в стадії хороші результати дає передопераційне крупнофракціонное опромінення. При його використанні протягом 4-6 днів до пухлини вдається підвести дозу, по біологічній дії еквівалентну загальноприйнятих дозах передопераційного опромінення (30 Гй). Операцію проводять через кілька днів після закінчення опромінення.
Якщо опромінення призначається після розширеної екстирпації матки з придатками, то воно повинно починатися через 2 тижні після втручання. При цьому проводиться дистанційна гамма-терапія в статичному або ротаційному режимі. Щоденна вогнищева доза становить 2 Гй, сумарна - 30-35 Гй.
За даними Л. А. Новікової (1979), після передопераційної променевої терапії первинний осередок був ліквідований майже у половини хворих на рак шийки матки. Суттєвих ускладнень у виконанні операції розширеної екстирпації матки з придатками у хворих, які зазнали попередньою опроміненню, не відзначено.
Хіміотерапія. Крім променевої терапії та хірургічного втручання, в останні роки робляться спроби використання протипухлинних лікарських засобів при лікуванні хворих на рак шийки матки.
В даний час лікування хворих на рак шийки матки хіміотерапевтичних препаратів проводиться досить рідко через його невисоку ефективність. Як лікарські засоби у цих хворих можна застосовувати циклофосфан, 5-фторурацил, метотрексат, олівоміцин, ТіоТЕФ, проспидин, блеоміцин, адриамицин як при моно-, так і при поліхіміотерапін.
При раку шийки матки можливий Ендолімфатичний шлях введення хіміопрепаратів. На думку Ю. С. Сидоренко (1974) і В. К. Вінницькій (1980), цей метод забезпечує підведення великих доз хіміопрепаратів безпосередньо до пухлини і її метастазів в лімфатичні вузли при одночасному зниженні токсичного впливу на організм.
А. К. Панков і співавт. (1978) рекомендують при раку шийки матки проводити наступну Ендолімфатичне терапію: введення ТіоТЕФ в дозі 100-150 мг + + 5-фторурацил у дозі 1000-1500 мг + метотрексат в дозі 100 мг з інтервалом 8-10 днів. За 48 годин до застосування препаратів в цій комбінації внутрішньовенно вводять 10 мг винбластина. На думку авторів, ендолімфатичне введення препаратів пригнічує ріст і поширення пухлини, покращує безпосередні та віддалені результати лікування.
На думку А. К. Панкова і співавт., Хіміотерапія (ендолімфатичне, внутрішньовенне і місцеве введення препаратів) не виключає можливості хірургічного та променевого лікування.
М. Piver і співавт. (1980) при терапії 36 хворих на рак шийки матки (34) і піхви (2), які лікувалися раніше хірургічним і променевим методами, використовували комбінацію адриамицина, циклофосфану та 5-фторурацилу за наступною схемою: адриамицин вводили внутрішньовенно в дозі 60 мг на 1 м2 поверхні тіла хворий в 1-й день, циклофосфан - внутрішньовенно на 1-5-й день в дозі 200 мг / м2, 5-фторурацил - внутрішньовенно на 1-5-й день в дозі 200 мг / м2. Повторні курси проводили чотиритижневий циклом при утриманні в периферичної крові не менше 3-109 / л лейкоцитів і 100 • 109 / л тромбоцитів.
Повний ефект констатувався при зникненні всіх клінічних та рентгенологічних ознак захворювання принаймні протягом 3 міс, частковий - при зменшенні пухлини мінімум на 50%. Результати лікування оцінювалися як відсутність ефекту при зменшенні пухлини менш ніж на 50%. Про прогресуванні захворювання свідчило збільшення пухлини.
В результаті лікування у однієї хворої з 36 вдалося домогтися повного ефекту, у 5 - часткового ефекту. У 12 жінок ефект від застосування протипухлинних лікарських засобів був відсутній. У 18 хворих пухлинний процес прогресував.
Надалі виявилося, що жодна хвора не одужала: 5 померли при прогресуванні захворювання, одна - внаслідок ускладнення лікування. Середня тривалість ремісії у них склала 18 міс.
Частковий ефект відзначений у 5 хворих протягом 3, 6, 8, 9, 17 і 24 міс. Середня тривалість життя становила 87з міс. Хворі, у яких безпосереднім результатом лікування протипухлинними ліками була стабілізація процесу, прожили в середньому 7 міс (від 4 до 26 міс) - 11 з 12 хворих померли внаслідок прогресування захворювання.
Середня тривалість життя хворих, у яких зростання пухлини не вдалося припинити, склала 3 міс (від 1 до 7 міс). Причиною смерті 16 з 18 цих хворих було прогресування пухлинного процесу, однієї - ускладнення лікування. Одна хвора жива при наявності ознак захворювання.
Як повідомили М. Piver і співавт. (1980), з 36 спостерігалися ними хворих живі тільки четверо, причому у всіх у них зберігаються ознаки ракового ураження.
Аналіз представлених даних підтверджує правильність показань до хіміотерапії, що визначаються S. Eckhardt (1966): «Хіміотерапію можна застосовувати тільки у тих пацієнтів, чий статок не може бути покращено жодним з відомих і випробуваних методів лікування злоякісних пухлин, коли є об`єктивна можливість оцінити дію препарату і коли хворий може протягом всього періоду лікування перебувати під наглядом однієї установи ».