Методи дослідження і симптоми ураження чутливості - практикум з нервових хвороб і нейрохірургії

Чутливість (поверхнева і глибока) грає важливу роль у взаємодії організму з зовнішнім і внутрішнім середовищем. Вона здійснюється рецепторами шкіри і слизових (екстерорецептори), м`язів, суглобів і зв`язок (пропріорецептори), судин і внутрішніх органів (інтерорецептори). Рецептори є початок аналізатора (периферичний рівень). Більш високі інстанції - підкорковий і корковий рівні, де здійснюється переробка і синтез усіх отриманих подразнень.
Імпульси загальної чутливості (біль, температура, при косновение, тиск і т. Д.) Проводяться периферійними нервами.

Мал. 3. Розташування чутливих провідників в спинному мозку (схема):
1 - клітини міжхребцевого вузла з їх периферійними і центральними отросткамі- 2 - пучок Голля- 3 -пучок Бурдаха- 4 - задній корешок- 5 - задній Ріг-6 - початок 2-х нейронов- 7 - передня спайка- 8 - спиноталамический тракт- 9 - передній корінець
Ці нерви, за винятком міжреберних, в своєму проксимальному відділі утворюють сплетення: шийно-плечова, попереково-крижове (що включає в себе і куприкове сплетіння). Клітини периферичних нервів (1-й нейрон рис. 3) всіх видів чутливості розташовані в межпозвоночном вузлі (ga glion intervertebrale), що знаходиться в межпозвоночном отворі. Центральні паростки клітин міжхребцевого вузла йдуть до спинного мозку у вигляді заднього чутливого корінця, а периферичні в складі змішаних периферичних нервів слідують до рецепторів тулуба і кінцівок. У спинному мозку волокна різних видів чутливості розходяться.
Провідники глибокої чутливості (суглобова м`язова, почуття положення, тиску, вібраційна і частково тактильна), минаючи сіра речовина спинного мозку, входять задній стовп свого боку і піднімаються в складі пучків Голя і Бурдаха. (2, 3) * до довгастого мозку і закінчуються в ядрах задніх стовпів (2-й нейрона).
Аксони двох нейронів від клітин ядер задніх стовпів Голля і Бурдаха направляються вперед до середньої лінії і перехрещуються мм рівні олив (decussatio lemniscorum). Після перехрещення вони переходять на протилежну сто р про ну, приєднуються до шляху поверхневої чутливості і в складі медіальної петлі (lemniscus medialis) підходять до вентролатерального ядру зорового бугра (3-й нейрон). Звідси через задній відділ заднього стегна внутрішньої капсули волокна направляються до задньої центральної звивині і верхнейтеменнойдоле, закінчуючись у кірковихклітин (4-й нейрон).
Провідники поверхневої чутливості (розмовляючи, температурна, частково тактильна) в складі заднього корінка (4) * вступають в задній ріг (5) * спинного мозку, де закінчуються у клітин заднього рогу однойменної боку (2-й нейрон). Аксони 2-го нейрона (6) *, пройшовши передню білу спайку (7) *, піднімаються в бічному стовпі в складі спіноталаміческого тракту до вентролатерального ядра зорового бугра (3-й нейрон).
Волокна 3-го нейрона, що починаються від клітин вентролатерального ядра зорового бугра, направляються через задню третину заднього стегна внутрішньої капсули і променистий вінець до задньої центральної звивині і тім`яній ділянці і закінчуються у кірковихклітин (4-й нейрон). Для топічного діагнозу мають значення зони корешковой, сегментарної (задні роги) і периферичної (периферичні нерви) іннервації шкіри.
При дослідженні чутливості орієнтиром є розпізнавальні зони сегментарної іннервації. Рівень подмишечнойвпадіни відповідає сегменту D2, сосків - D5, пупка - Д10, пахової складки - D12.
Крім того, чутливі волокна мають три черепно-мозкового нерва: трійчастий, язикоглотковий і блукаючий.
Трійчастий нерв (п. Trigeminus) -чувствітельная порція Чи не волокна починаються від гассерова вузла, що лежить в поглибленні на передній поверхні піраміди скроневої кістки, і трьома гілками виходять з порожнини черепа.
Перша гілка (м ophtalmicus) виходить через верхню очну щілину і іннервує лоб, волосяну частину голови до коронарного шва, частина спинки носа, верхню повіку, очей. Див. Мал. 3.

Друга гілка (м maxillaris) залишає порожнину черепа через круглий отвір (foramen rotundum) і іннервує шкіру щік нижньої повіки і спинки носа, слизову носа, щоки і гайморових порожнини, верхню щелепу, зуби верхньої щелепи, верхню губ-
Третя гілка (м mandibularis) виходить з порожнини черепа через овальний отвір (foramen ovale), іннервує нижню губу, підборіддя, нижню частину щоки, зуби нижньої щелепи, слизову порожнини рота, передні 2 / з мови, передній відділ вушної раковини і зовнішній слуховий прохід.
Центральні відростки клітин гассерова вузла входять в товщі варолиева моста, на кордоні моста і середніх ніжок мозочка діляться на два корінці: спадний (спинальний) і висхідний. Перший несе волокна больової і температурної чутливості і закінчується в ядрі n. tractus spinalis п. trigemini (аналог за нього роги). Другий містить волокна м`язово-суглобового і тактильного відчуття (аналог 2-го нейрона глибокої чутливості закінчується у верхньому чутливому ядрі нерва, розташованому в покришці середнього відділу варолиева моста назовні про рухового ядра трійчастого нерва.
Дослідження різних видів чутливості
Таблиця 1

Дослідження глибокої чутливості

Чутливі роздратування проводяться далі центральними відростками 2-х нейронів, що виходять із зазначених ядер. Перехрещуючись в області шва - raphe, вони направляються до спіноталаміческому шляху і медіальної петлі і разом підходять до вентролатерального ядру зорового бугра (3-й нейрон). Починаються тут центральні відростки нейронів третього порядку проходять через внутрішню капсулу і corona radiata і закінчуються в нижньому відділі задньої центральної звивини (4-й нейрон).
Язикоглоткового нерв (n. Glossopharyngeus) також має чутливі волокна. Вони є периферійними відростками клітин двох вузлів (superius і petrosum), розташованих близько яремного отвори. Чутливі волокна іннервують глотку, задню третину мови, євстахієву трубу, барабанну порожнину.
Блукаючий нерв (n. Vagus) включає в себе чутливі волокна, які є периферійними відростками клітин двох вузлів - ganglion jugulare і ganglion nodosum, розташованих також в яремному отворі. Ці волокна іннервують гортань, надгортанник, частина слизової оболонки глотки, задню поверхню вушної раковини і зовнішнього слухового проходу.

Дослідження складної чутливості

Центральні відростки клітин всіх чотирьох вузлів язикоглоткового і блукаючого нервів вступають в довгастий мозок між оливою і веревчатим тілом. Закінчуються вони в ядрі fascic lus solitarius і nucleus dorsalis n. vagi (2-й нейрон).
Аксони 2-х нейронів язикоглоткового і блукаючого нерв від названих ядер йдуть в зоровий бугор (3-й нейрон). Отсю центральні відростки нейронів третього порядку направляються чутливої корковою області -в нижню частину задньої це-
тральной звивини (4-й нейрон).
У табл. 12, 13, 14 дані методи дослідження поверхневої глибокої і складних видів чутливості.

Види розладів чутливості

Порушення чутливості за характером і мірою діляться на кілька видів.

Анестезія, або випадання - повна втрата того чи іншого виду чутливості. Розрізняють анестезію тактильну, больову (аналгезія), температурну (терманестезія), почуття локалізації (топанестезія), стереогноза (Астереогноз) і т. П. Втрата всіх видів чутливості називається загальною, або тотальної анестезією.
Гипестезия - зниження чутливості, зменшення інтенсивності відчуттів. Гипестезия може стосуватися чутливе в цілому або окремих її видів.
Гіперстезія - підвищення чутливості до різних видів подразнень. Виникає при зниженні порога збудливості больових, температурних та інших рецепторів.
Гіперпатію - збочена чутливість, що характеризується підвищеним порогом збудливості, відсутністю почуття локалізації, неприємним відтінком болю.
Дізестезія - збочення чутливості, при якому холодовий роздратування приймається як теплове, дотик як болюче подразнення і т. Д.
Існують розлади чутливості, що виникають при нанесення зовнішніх подразнень.
Парестезії. Це відчуття холоду, оніміння, повзання «мурашок», поколювання. Причиною їх частіше є іррадіація, місцеві ураження проксимальних відділів чутливих шляхів внаслідок порушення кровообігу, токсикозу.
Болі. Вони бувають дуже різноманітними: ниючі, тупими. стріляють, ріжучими і т. п. Виникають болі в результаті роздратування рецепторів, чутливих провідників або центрів. Найбільш виражені болі при ураженні периферичних нервів, задніх корінців спинного мозку і корінців чутливих черепних нервів, а також оболонок головного і спинного мозку, зорового бугра.
хворобливість плечового сплетення перевіряється натисканням в надключичній ямці, ліктьового нерва - в sulcus ulnaris, малоберцового - за capitulum fibulae.
При пораненнях периферичних нервів часто виникають пекучі болі в дистальній ділянці ураженої кінцівки, так звані каузалгіі. Розвиваються вони при неповному ураженні нерва пояснюються роздратуванням вегетативних волокон в ураженому нерві. Найбільш сильні болі спостерігаються при ураженні большеберцового і серединного нервів, багатих симпатичними волокнами.
Крім місцевих болів відзначаються проекційні болю, локалізація яких не збігається з місцем роздратування. До такого ж роду болів відносяться, наприклад, «фантомні», які спостерігаються в ампутованих кінцівках. Роздратування решт відрізаних нервів в культі створює відчуття болю в дистальних відділах пальцях).
Відображені болю виникають при захворюваннях внутрішніх органів в результаті поширення больового роздратування з вісцеральних рецепторів на задні роги спинного мозку. Біль проектується в відповідні дерматоми, звані зонами Захарьіна- Геда. Внутрішні органи отримують іннервацію від сегментів спинного мозку: серце - з рівня С3 - С4 і D1 - D6, шлунок - С3 - С4 і D1 - D6, кишечник - D9 - D12, печінку і жовчний міхур - D7 - D10, нирка і сечовід - Д11 - L1, сечовий міхур - D11 - L2 і S1 - S4, матка - D] 0 - L2 і S1- S4. Відображені болю є додатковими симптомами для діагностики захворювань внутрішніх органів. Нерідко крім болю в цих зонах спостерігаються гіперестезія або гиперпатия.

симптоми натягу

          За допомогою симптомів натягу визначається хворобливість сідничного і стегнового нервів, а також задніх корінців спінноro мозку, що беруть участь в їх формуванні.
Симптом Нері - болі в попереку при згинанні голови хворого.
Симптом Ласега проявляється болем по ходу сідничного нерва в попереково-крижової області при згинанні в тазостегновому суглобі витягнутої ноги (I фаза). При згинанні ноги в коліні болю зникають (II фаза).
Симптом Секара-болі в підколінної ямці при згинанні або і розгинанні стопи.
Симптом Бонні-біль в попереку або по ходу сідничного нерва при приведенні хворої ноги.
Симптом Мацкевича характеризується появою болю в передній поверхні стегна або паховій складці при згинанні ноги
в колінному суглобі, у лежачого на животі хворого.
Симптом Вассермана - болю в поперековій ділянці при піднятті зігнутою ноги у хворого, що лежить на животі.

менінгеальні симптоми

При подразненні мозкових оболонок і спинно-мозкових корінців виникають менінгеальні симптоми. Вони спостерігаються при різних захворюваннях головного та спинного мозку (енцефаліти, абсцеси головного мозку, менінгіти і менінгоміеліти, субарахноїдальні крововиливи, пухлини, паразитарні захворювання і т. П.) І є складовою частиною менингеального симптомокомплексу, що включає в себе цілий ряд ознак (голов.ная біль, нудота, рвота- звуко- і світлобоязнь, гіперестезія шкірних покривів, зниження сухожильних рефлексів, зміни ліквору).
Симптом Керніга. Хворому, який лежить на спині, згинають ногу в тазостегновому і колінному суглобах під прямим кутом, а потім її розгинає в колінному суглобі. Симптом Керніга вважають позитивним, якщо ногу не вдається розігнути в колінному суглобі через різке опору згиначів гомілки і больовий реакції.
Ригідність м`язів потилиці. Її визначають у положенні хворого на спині шляхом активного або пасивного пригинання голови до грудей. При наявності ригідності м`язів потилиці підборіддя хворого не досягає грудей і виникає больова реакція.
Симптом Брудзинського верхній. Визначення ригідності м`язів потилиці викликає мимовільне згинання ніг в тазостегнових і колінних суглобах.
Симптом Брудзинського середній. Перевіряється натисканням на лобкову область - спостерігається згинання ніг в колінних і тазостегнових суглобах.
Симптом Брудзинського нижній. При пасивному згинанні однієї ноги в тазостегновому суглобі і розгинанні її в колінному суглобі спостерігається мимовільне згинання іншої ноги.
Симптом Лессажа ( «підвішування»). Беруть дитини під пахви і піднімають, при цьому його ноги підтягуються до живота за рахунок мимовільного їх згинання в колінних і тазостегнових суглобах.                                                                                                  
Виличної симптом Бехтерева. При перкусії молоточком по виличної дуги виникає скорочення виличної мускулатури і мимовільна больова гримаса.                                                                                                                                            
Симптом Гієна. Здавлювання чотириголового м`яза стегна в одного боку призводить до мимовільного згинання іншої ноги в колінному і тазостегновому суглобах.