Дослідження і симптоми ураження рухових черепно-мозкових нервів - практикум з нервових хвороб і нейрохірургії

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ І СИМПТОМИ УРАЖЕННЯ РУХОВИХ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВИХ НЕРВІВ

З дванадцяти пар черепно-мозкових нервів (ЧМН) в здійсненні рухових функцій беруть участь дев`ять пар, з них шість є тільки руховими і три - змішаними (виконують і рухові і чутливі функції). За будовою і функціями рухові черепно-мозкові нерви є аналогами рухових спинно-мозкових нервів. Перший нейрон кортиконуклеарного шляхів, як було сказано вище, починається від нижніх відділів передньої центральної звивини і йде до відповідних рухових черепно-мозкових ядер. Рухові волокна 2-го нейрона починаються від клітин ядер III, IV, V, VI, VII, IX, XI і XII черепно-мозкових нервів (аналоги клітин передніх рогів спинного мозку). Потім через рухові корінці (аналоги передніх корінців спинного мозку) виходять зі стовбура мозку, прямуючи до відповідних м`язів обличчя.
Клінічна картина ураження рухових черепно-мозкових нервів, корінців і ядер тотожна симптомів ураження спинно-мозкових нервів, корінців, клітин передніх рогів (у обох випадках спостерігається периферичний параліч АБО парези. При ураженні кортиконуклеарного частини пірамідного шляху по аналогії з ураженням кортикоспінального його частини повинен розвинутися центральний параліч всіх м`язів, що іннервуються черепномозкових нервів, але так як рухові черепно-мозкові нерви, крім нижніх гілок VII і XII нервів, отримують пирамидную іннервацію від обох півкуль (перехресна - основна, гомолатеральной - додаткова), то при односторонніх осередках ураження розвивається центральний параліч тільки мускулатури нижньої частини обличчя (VII нерв) і половини мови (XII нерв). Решта черепно-мозкові нерви при односторонніх процесах не страждають, тому що зберігається неперекрещенная (гомолатеральной) пірамідна іннервація, яка компенсує перерву перехрещеної частини пірамідного шляху.
Основні відомості про будову, функції, методи дослідження та симптомах ураження рухових і змішаних нервів наведені нижче.
XII пара. під`язиковий нерв
Ядро під`язикового нерва (n. Hypoglossus) лежить на дні ромбовидної ямки в області trigonum hypoglossi. Корінці нерва виходять зі стовбура між пірамідами і оливами, потім зливаються в загальний стовбур, який виходить з порожнини черепа через сапаIis hypoglossi. Під`язиковий нервіннервують м`язи мови на своєму боці, з його допомогою здійснюється висування мови вперед.
Центральний нейрон XII пари (як і всіх рухових черепно-мозкових нервів) починається від нижніх відділів передньої центральної звивини, йде через coronае radiatae, коліно внутрішньої капсули, в основі стовбура над ядром повністю перехрещується.
дослідження функцій
Функцію під`язикової нерва можна досліджувати при положенні хворого стоячи, сидячи або лежачи. Лікар пропонує хворому висунути язик. У нормі мова повинна розташовуватися по середній лінії.
симптоми ураження
Периферичний параліч і парез мови розвиваються при ураженні периферичного нейрона - ядра або стовбура під`язикової нерва. У разі одностороннього поразки нерва мають місце такі симптоми:
мова при висовиваніі відхиляється в сторону ураженого м`яза, т. е. в бік вогнища пораженія-
спостерігається атрофія половини мови на стороні поразки, він має стоншену, зморщену поверхню-в м`язах ураженої сторони мови виявляється реакція переродження. Якщо страждає ядро нерва, то на ураженій половині мови відзначаються фібрилярніпосмикування.
При двосторонньому ураженні нерва спостерігаються обмежена рухливість мови, а при повному ураженні - нерухомість мови (хворий не може висунути язик з рота) - порушення мови - мова невиразна, змазана, слова погано зрозумілі (дизартрія), при повному ураженні мова неможлива (анартрия) - утруднення під час їжі і пиття - харчова грудка з працею переміщається у рту- в разі повної поразки - атрофія всього мови (їжа і питво неможливі). Якщо страждають ядра під`язикового нерва, то відзначаються фібрилярніпосмикування по всьому мови.
Поразки XII пари ЧМН по периферичного типу спостерігаються при вогнищевих процесах в стовбурі (енцефаліти, бічний аміотрофічний склероз, пухлини і т. Д.).
Центральний параліч і парез половини мови спостерігаються при односторонньому ураженні центрального нейрона, т. Е. Кортиконуклеарного шляху. У цих випадках мова відхилено в сторону ураженого м`яза, т. Е. В сторону, протилежну вогнища пораженія- не спостерігається атрофії, фібрилярних посмикувань, реакції переродження м`язів мови.

У разі двостороннього ураження волокон кортиконуклеарного шляхів картина аналогічна двосторонньому поразки ядра або нерва. Спостерігається незручність при русі або повна нерухомість мови, порушення мови, утруднення під час їжі або пиття, але так як параліч носить центральний характер, то відсутні атрофії, фібрилярніпосмикування, реакція переродження м`язів мови.
Поразки XII пари по центральному типу відзначаються при локалізації вогнищ ураження у внутрішній капсулі, нижніх відділах передньої центральної звивини і верхніх відділах стовбура (порушення мозкового кровообігу, пухлини і т. Д.).
XI пара. Додатковий нерв.
Ядро додаткового нерва (n. Accessorius Wilisii) лежить в сірій речовині передніх рогів спинного мозку на рівні 1-5-го сегментів. Корінці додаткового нерва зливаються в загальний стовбур, який входить в порожнину черепа через foramen occipitale magnum. Далі нерв виходить з порожнини черепа через foramen jugulaге і іннервує грудинно-ключично-соскову і трапецієподібну м`язи. За участю додаткового нерва здійснюється згинання голови вперед, поворот голови в протилежну сторону, знизування плечима, відтягування плечового пояса кзади, приведення лопатки до хребта, піднімання плеча вище горизонталі.
дослідження функцій
Функції додаткового нерва зручніше досліджувати у положенні хворого стоячи або сидячи. Для цього хворого просять: а) нагнути голову вперед-б) повернути її в сторону-в) потиснути плечамі- г) підняти плечі вище горізонталі- д) привести лопатки до хребта. У нормі всі ці рухи виконуються без труднощів.
симптоми ураження
Периферичний параліч і парез грудино-ключично-сосковой ітрапецієподібної м`язів розвиваються при ураженні периферичного нейрона - ядра або стовбура додаткового нерва. При односторонньому ураженні нерва спостерігаються такі симптоми:
неможливий або утруднений поворот голови на здорову сторону-
неможливе або утруднене піднімання плечового пояса (знизування плечима) -
плече на хворому боці опущено-
нижній кут лопатки на боці ураження відходить назовні і вгору
обмежена піднімання руки вище горизонталі.
У разі двостороннього ураження нерва хворі не можуть утримувати голову, неможливі поворот голови в бік, підведення плечового пояса і т. П. Поразка XI пари по периферичного типу спостерігається нечасто (кліщовий енцефаліт, Краніоспінальні пухлини).
Центральний параліч м`язів, що іннервуються додатковим нервом, через двосторонніх кортиконуклеарного зв`язків в клінічній практиці спостерігається рідко.
Одностороннє порушення функції кортиконуклеарного волокон не викликає помітних змін зазначених рухів, при двосторонньому ураженні - обмежені рухи голови в сторони, піднімання рук і т. П.
IX-X пари. Язикоглотковий і блукаючий нерви
Рухове ядро IX-X нервів є загальним. Ядро лежить на дні ромбовидної ямки вентролатерального. Язикоглотковий і блукаючий (n. Glossopharyngeus, п. Vagus) нерви виходять з черепа через foramen jugulare. Рухові волокна, що йдуть і складі обох нервів, іннервують мускулатуру глотки, м`якого піднебіння, гортані і надгортанника, голосові зв`язки. За допомогою рухової порції блукаючого і частково язикоглоткового нервів здійснюється ковтання, чхання, кашлеві і блювотні руху.
дослідження функцій
Функції блукаючого і язикоглоткового нервів зручніше досліджувати у положенні хворого сидячи. Для цього лікар просить хворого: а) відкрити рот і вимовити звук «а». При цьому звертають увагу на скорочення м`якого піднебіння і розташування язичка. У нормі м`яке піднебіння розташоване симетрично, однаково напружується з обох сторін, язичок розташований по середньої лінії-б) вимовити вголос кілька фраз. При цьому не повинно бути носовоговідтінку голосу- в) випити кілька ковтків води, ковтання має бути вільним.
симптоми ураження
Периферичний параліч і парез мускулатури глотки і м`якого піднебіння розвиваються при ураженні периферичного нейрона - рухового ядра і рухових волокон блукаючого і в меншій мірі язикоглоткового нервів. При цьому відзначаються наступні симптоми ураження.
При односторонньому ураженні нерва:

м`яке піднебіння на стороні поразки звисає. При проголошенні звуків рухливість м`якого піднебіння на стороні поразки зменшена, при повному ураженні м`яке піднебіння неподвіжно- голос має носовоївідтінок (дисфонія) - язичок відхилений в здорову сторону-
при спеціальному ларингоскопически дослідженні голосових зв`язок спостерігається параліч або парез голосової зв`язки на стороні пораженія-
в уражених м`язах спостерігаються атрофії, а при ураженні ядра - і фібрилярніпосмикування.
При двосторонньому ураженні нерва: м`яке піднебіння звисає з двох сторін. При проголошенні звуків воно неподвіжно-
голос має різко виражений носовоївідтінок (дисфонія). При паралічі голосових зв`язок настає афонія-
при спеціальному ларингоскопически дослідженні голосових зв`язок спостерігається двосторонній параліч або парез голосових связок-
різко розбудовується акт ковтання - рідка їжа і питво потрапляють в ніс або гортань (дисфагія) -
в уражених м`язах спостерігаються атрофії, а при ураженні ядер - фібрилярніпосмикування.
Поразка IX-X пар ЧМН по периферичного типу (при бульбарном паралічі) відзначається у хворих, які страждають стовбуровим енцефалітом, пухлинами, бічний аміотрофічний склероз і т. Д.
Центральний параліч м`язів, що іннервуються рухової порцією IX-X нервів, при односторонніх ураженнях через наявність двосторонніх кортиконуклеарного зв`язків не спостерігається.
У разі двостороннього ураження кортиконуклеарного шляхів спостерігається картина, аналогічна двосторонньому поразки ядра або нерва, - параліч м`якого піднебіння, голосових зв`язок, дисфонія або афонія, дисфагія і т. П., Але так як параліч носить центральний характер, то не буває атрофії і фібрилярних посмикувань . З`являються рефлекси орального автоматізма- патологічні рефлекси особи, що виникають при ураженні кортиконуклеарного шляхів: хоботковий рефлекс - при легкому постукуванні молоточком по верхній губі випинається одна або обидві ГУБИ- смоктальний рефлекс: легке штрихове роздратування губ викликає смоктальні руху-носогубній рефлекс Аствапатурова - при обережному постукуванні молоточком по кореню носа виникає скорочення кругового м`яза рота-долонно-підборіддя рефлекс Марінеску-Радовича - штрихове роздратування шкіри долоні в області thenar викликає скорочення підборіддя м`язи. Вони входять в симптомокомплекс паралічу. Фізіологічно оральний автоматизм спостерігається в ранньому дитячому віці.
Поразка IX-X пар по центральному типу (при псевдобульбарном паралічі) частіше спостерігається у хворих з повторними порушеннями мозкового кровообігу.
VII пара. лицевий нерв
Ядро лицевого нерва (n. Facialis) розташоване в вентролатеральном відділі варолиева моста, на кордоні з довгастим мозком. Верхній відділ ядра має двосторонню кортиконуклеарного іннервацію, а нижній - односторонню, т. Е. Пов`язаний з корою тільки протилежної півкулі. Волокна огинають ядро VI нерва, виходять зі стовбура в області мостомозжечкового кута, проходять через внутрішній слуховий прохід в кістковий канал і виходять з порожнини черепа через foramen stylomastoideum, ділячись на кінцеві гілки - гусячі лапки (pes anserinus). Останні іннервують всю мімічну мускулатуру особи.
дослідження функцій
Функції лицьового нерва можна досліджувати в положенні хворого стоячи, сидячи, лежачи. Для перевірки функції верхніх мімічних м`язів хворому пропонують: а) підняти брови вгору. При цьому складки на лобі повинні бути виражені однаково- б) нахмурити брови. У нормі брови зміщуються до середньої лінії-і) щільно закрити і заплющити очі. У нормі вони заплющує однаково. Далі для дослідження функції нижніх мімічних м`язів хворого просять: г) ощеритися. У нормі кути рота сімметрічни- д) посміхнутися або надути щоки. Рухи повинні бути одінакови- е) задути вогонь сірники. При цьому губи повинні витягуватися вперед.
симптоми ураження
Периферичний параліч або парез лицьової мімічної мускулатури розвивається при ураженні периферичного нейрона - ядра або стовбура лицьового нерва.
При односторонньому ураженні нерва знаходять сле дующіe ознаки:
лобові складки згладжені, очей відкритий, кут рота опущен- наморщивание чола і зажмуріваніе очей неможливі (заячий очей лагофтальм) -
при спробі ощеритися рот перетягнуть в здорову сторону-при надування щік «парусит» уражена сторона-в уражених м`язах спостерігаються атрофії і реакція перерожденія-
якщо страждає ядро нерва, то на ураженій половині особи нерідко відзначаються фібрилярніпосмикування.
Поразка VII пари ЧМН по периферичного типу спостерігається при невритах, переломах основи черепа, порушення мозкового кровообігу в області варолиева моста і т. П.
Центральний параліч м`язів верхньої половини обличчя при односторонньому ураженні пірамідного шляху через двосторонніх кортиконуклеарного зв`язків не спостерігається. Страждають м`язи нижньої половини обличчя, т. Е. Опущений кут рота, при оскалі рот перетягнуть в здорову сторону, при надування щік «парусит» уражена сторона і т. П. Оскільки параліч носить центральний характер, то не буває атрофий, фібрилярних посмикувань, реакцій переродження. Надбрівний рефлекс посилений.
Поразка VII пари ЧМН по центральному типу найчастіше відзначається у хворих з порушенням мозкового кровообігу в області внутрішньої капсули і білої речовини півкуль.

VI пара. нерв, що відводить

Ядро відвідного нерва (n. Abducens) розташоване в дорсальній частині варолиева моста, безпосередньо під дном ромбоподібної ямки, в області colliculus facialis. Корінець відвідного нерва виходить зі ствола, проходить біля основи черепа і направляється через верхню очну щілину до зовнішньої прямого м`яза ока. За участю відвідного нерва здійснюється поворот очного яблука назовні.
дослідження функцій
Функції відвідного нерва можна досліджувати в положенні стоячи, сидячи або лежачи. Хворому пропонують дивитися назовні на пальці лікаря або молоточок.
симптоми ураження
Периферичний параліч або парез зовнішньої прямого м`яза розвивається при ураженні периферичного нейрона - ядра або стовбура відвідного нерва.
При односторонньому ураженні нерва хворий скаржиться на двоїння в очах (диплопія) при погляді в сторону ураженого м`яза: він не може відвести очей кнаружі- очне яблуко на стороні поразки відведено досередини (сходяться косоокість).
Поразка VI пари ЧМН по периферичного типу спостерігається при локалізації вогнищ ураження в дорсальних відділах варолиева моста, в середньої черепної ямки, кавернозному синусі і верхньої очноямкову щілини (пухлини, порушення мозкового кровообігу, туберкульозний менінгіт і`т. Д.).
При пухлинах зустрічаються і двосторонні ураження відвідного нерва.
Через наявність прямих і перехресних кортиконуклеарного зв`язків центральні паралічі зовнішньої прямого м`яза в клінічній практиці не зустрічаються.

5 пара. Трійчастий нерв

Рухове ядро трійчастого нерва (n. Trigeminus) розташоване в дорсальном відділі покришки стовбура. Рухові волокна йдуть у складі III гілки трійчастого нерва і іннервують жувальну мускулатуру. За участю рухової порції, трійчастого нерва здійснюється акт жування - опускання і піднімання нижньої щелепи в сторону.
дослідження функцій
Функції рухової порції трійчастого нерва зручніше досліджувати у положенні хворого сидячи.
Лікар просить хворого відкрити і закрити рот, потім зробити кілька жувальних рухів. При жувальних рухах рука лікаря знаходиться на скроневих або інших жувальних м`язах - так визначається ступінь їх напруги або

атрофія

У нормі не відзначається зміщення нижньої щелепи в сторони, м`язи напружуються з обох сторін однаково.
симптоми ураження
Периферичний параліч або парез жувальної мускулатури розвивається при патології периферичного нейрона - ядра або рухових волокон.
При односторонньому ураженні нерва виявляються такі порушення:
при відкриванні рота нижня щелепа зміщується в уражену сторону-
на стороні процесу жувальні і скроневі м`язи напружуються слабкіше, ніж на здоровій стороні-
виявляється атрофія м`язів і реакція переродження на ураженій стороні-
якщо страждає ядро нерва, то відзначаються фібрилярніпосмикування в іннервіруємих м`язах.
Двобічне ураження функції рухової порції нерва призводить до відвисання щелепи.
Поразка V пари ЧМН по периферичного типу спостерігається при осередках в області середньої частини варолиева моста, мостомозжечковом вугіллі, підставі середньої черепної ямки і верхньої I типовою щілини (пухлини, запальні процеси і т. Д.).
Через наявність двосторонніх кортиконуклеарного зв`язків центральні паралічі жувальних м`язів практично не зустрічаються.

 2 пара. блоковідний нерв

Ядро блоковидного нерва (n. Trochlearis) розташоване в області дна сильвиева водопроводу на рівні задніх горбів четверохолмія. Блоковідний нерв виходить зі ствола мозку дорсально і направляється через верхню очну щілину до верхньої косою м`язі очі. За допомогою блоковидного нерва здійснюється поворот очного яблука вниз і частково назовні.
дослідження функцій
Функції блоковидного нерва зручніше досліджувати у положенні хворого стоячи. Хворого просять подивитися вниз на пальці лікаря або молоточок.
симптоми ураження
Периферичний параліч (парез) верхнього косого м`яза розвивається при ураженні периферичного нейрона - ядра або стовбура блоковидного нерва. Симптоми ураження верхнього косого м`яза розвиваються на протилежному боці, так як волокна нерва перехрещуються в передньому мозковому вітрилі.
При односторонньому ураженні нерва спостерігається: двоїння предметів при погляді вниз-відведення очі трохи вгору і кнутрі- обмеження рухливості очного яблука при погляді вниз і в невеликому ступені при погляді назовні.
Поразки IV пари ЧМН по периферичного типу спостерігаються при вогнищах в області Сільвієвій водопроводу і верхньої очноямкову щілини (пухлини, запальні процеси і т. Д.).
Через двосторонніх кортиконуклеарного зв`язків центральні паралічі верхньої косою м`язи майже не зустрічаються.

III пара. окоруховий нерв

Ядро окорухового нерва (n. Oculomotorius) розташоване в середньому мозку в області Сільвієвій водопроводу на рівні передніх горбів четверохолмія. Воно складається з трьох частин. Великоклітинна частина іннервує зовнішні м`язи очного яблука - верхню, нижню і внутрішню прямі м`язи, нижню косу і м`яз, що піднімає верхню повіку. Дрібноклітинна частина (парасимпатическое ядро Якубовича - Вестфаля - Едінгера) іннервує м`яз, звужують зіницю. Непарна дрібноклітинна частина (парасимпатическое ядро Перлеа) іннервує циліарного м`яз. За допомогою окоруховогонерва здійснюється рух очного яблука вгору, досередини, частково вниз (крупноклеточное ядро), реакція зіниць на світло (дрібноклітинний ядро), акти конвергенції і акомодації (непарна ДРІБНОКЛІТИННИХ ядро).
При дослідженні функції окорухового нерва лікар оцінює стан очних яблук, ширину очних щілин, розміри і форму зіниць. У нормі очні яблука розташовані симетрично, строго по середній лінії, очні щілини мають однакову величину. Зіниці - округлої форми, однакових розмірів. Опущення століття називається птоз, нерівномірність зіниць - анізокорія, звуження - миозом, розширення - мідріазом.
дослідження функцій
Дослідження функції окорухового нерва краще проводити в положенні хворого сидячи.
Хворому пропонують дивитися прямо перед собою на молоточок або палець лікаря. Звертають увагу на ширину очних щілин, їх величину, наявність опущення століття, випинання (екзофтальм) або западання очного яблука (енофтальм), на становище очних яблук, форму і величину зрачков- перевіряють рухливість очного яблука, для чого хворого просять дивитися вгору, вниз і кнутрі- досліджують пряму і содружественную реакції зіниць на світло. Для цього лікар то прикриває своєю долонею очей хворого (зіниця розширюється), то відкриває його (зіниця звужується) - перевіряють реакцію на конвергенцію і акомодацію. При дослідженні реакції на конвергенцію і акомодацію хворому пропонують дивитися на палець лікаря, відсунутий на 50-60 см від обличчя хворого-потім лікар починає наближати палець до носа хворого. У нормі відбувається зближення очних яблук (конвергенція) з одночасним звуженням зіниць (акомодація).
симптоми ураження
Периферичний параліч і парез м`язів, що іннервуються окоруховим нервом, розвивається при ураженні периферичного нейрона, ядра або стовбура нерва.
При ураженні крупноклеточного ядра спостерігаються:
опущення верхньої повіки - птоз-
oтхожденіе очного яблука назовні - розходиться косоокість, strabismus divergens-
розширення зіниці - midrias-
обмеження рухливості очного яблука при погляді вгору, і всередину, частково вниз.
Хворий скаржиться на двоїння предметів - диплопію - при погляді в сторони (двоїння по горизонталі) і вгору (двоїння по веpтикали). Диплопія зазвичай посилюється при погляді в сторону ураженого м`яза. Диплопія - ранній симптом ураження очних м`язів і спостерігається іноді при відсутності чітких об`єктивних ознак недостатності їх функцій.
При ураженні мелкоклеточного (парасимпатичного) ядра Якубовича-Вестфаля-Едінгера знижується або втрачається реакція зіниць на світло при збереженні реакції на конвергенцію і акомодацію (симптом Аргайлла Робертсона).
У разі поразки непарного (парасимпатичного) ядра Перлеа настає парез або параліч конвергенції і акомодації.
Поразки III пари по периферичного типу спостерігаються при локалізації вогнищ ураження в області Сільвієвій водопроводу і верхньої очноямкову щілини (пухлини, порушення мозкового кровообігу, запальні процеси і т. Д.).
Центральні паралічі м`язів, що іннервуються окоруховим нервом, через двосторонніх кортиконуклеарного зв`язків практично не зустрічаються.