Симптоматика і методи дослідження координації рухів - практикум з нервових хвороб і нейрохірургії
Порушення координації рухів, або атаксія (від грец. Ataxia- безлад), - одне з часто можна побачити розладів моторики. Сила м`язів кінцівок може бути збережена повністю. Однак рухи стають незграбними, неточними, порушуються їх спадкоємність і послідовність, рівновагу при стоянні і ходьбі.
Виділяють атаксія статичну - порушення рівноваги при стоянні або неможливість утримати кінцівку в доданому положенні і атаксія динамічну - дискоординацию при ходьбі та рух кінцівок.
Підтримка нормальної координації рухів відбувається за рахунок узгодженої і високоавтоматизованої діяльності декількох відділів центральної нервової системи. До них належать: мозочок, вестибулярний апарат, провідники глубокомишечной чутливості, кора лобової і скроневої областей. Центральним органом координації рухів є мозочок.
У клінічній практиці прийнято розрізняти наступні основні види порушення координації рухів, які розвиваються при ураженні:
а) мозочка (мозочкова атаксія) -
б) вестибулярного апарату (вестибулярна атаксія) -
в) провідників глубокомишечной чутливості (сенситивная, або заднестолбовая, атаксія) -
г) кори лобової або скронево-потиличної області (коркова атаксія).
мозочкова атаксія
Мозочок координує руху і м`язовий тонус, при ураженні мозочка розвивається гіпотонія м`язів. Атаксія спостерігається при ураженні хробака, півкуль і ніжок мозочка.
Мозочок лежить в задній черепній ямці між довгастим мозком, вароліевим мостом і потиличною долями мозку. Від останнього він відділений щільною сполучно-тканинної платівкою - мозочкового намету. Зовні мозочок покритий шаром сірої речовини. В глибині білої речовини лежать чотири парних ядра - зубчасте (n. Dentatus), пробковидне (n. Emboliformis), дахове (n. Fastigii), кулясте (п. Globosi). Мозочок має три пари ніжок - нижні (corpus restifarmia), середні (brachia pontis), верхні (brachia conjunctiva), які утворені входять і виходять з нього волокнами які проводять шляхів. Він має зв`язки з усіма рівнями моторного апарату - корою і стовбуром головного мозку, спинним мозком. Провідні шляхи, які несуть імпульси до мозочка, проходять в основному через його нижні і середні ніжки, а шляхи, по яких імпульси виходять з нього, - через верхні ніжки.
Черв`як мозочка регулює переважно ходьбу і стояння, а півкулі мозочка координують рухи м`язів кінцівок (табл. 11). Поразка хробака мозочка призводить до порушення статики і ходи - туловищной атаксії, а влучання в нього півкуль - до порушення координації рухів кінцівок на стороні вогнища ураження.
Мозочкова атаксія часто спостерігається при пухлинах задньої черепної ямки, енцефалітах з ураженням мозочка, розсіяному склерозі і крововиливах в мозочок.
Дослідження і диференціювання мозочка (МА), вестибулярної (ВА), корковою (КА) і сенситивной (СА, заднестолбовая) атаксії
вид дослідження | Методікаісследованія | Сімптомиатаксіі |
поза | Больномупредлагают: стояти зі зсунутими ногами, з відкритими або закритими очима | МА - больнойшатается або падає в сторону ураженого півкулі, При ураженні червямозжечка падіння відбувається найчастіше тому |
Услож- | Больномупредлагают: а) стояти, виставивши одну ногу перед іншою (п`ятою до носку на однойлініі) спочатку з відкритими, а потім із закритими глазамі- | МА -спостерігається ті ж порушення, що і в звичайній позі Ромберга, але вони болеевиражени. Контроль зору мало впливає на ступінь атаксії ВА -спостерігається ті ж порушення, що і в звичайній позі Ромберга. Виключеніезренія трохи підсилює атаксию |
хода | Больномупредлагают пройти вперед і назад (по прямій лінії) і в сторони (флангова хода) спочатку з відкритими, а потім із закритими очима | МА - больнойво час ходьби широко розставляє ноги ( «хода п`яного»). При пораженііполушарій мозочка хворий відхиляється в сторону ураженого півкулі, пріпораженіі хробака мозочка хитається. Різко порушується також флангова хода В А - больнойшатается або падає. Вимкнення зору трохи підсилює атаксія КА - больнойшатается і падає в сторону, протилежну вогнища ураження. У случаетяжелих поразок лобової частки хворий не може ходити (абазия) |
вид | Методікаісследованія | Сімптомиатаксіі | |
у больнихвознікает відчуття, що вони ходять по товстому килиму. вимкнення | |||
пальці | Больномупредлагают дотягнутися вказівним пальцем до кінчика носа спочатку з відкритими, а потім - із закритими очима | зреніярезко підсилює атаксія МА - настороне поразки спостерігається промахивание, а при піднесенні пальця до носа -дрожаніе кисті (інтенційний тремор) | |
Пяточно- | Больномупредлагают дістати п`ятою до коліна іншої ноги і провести п`ятою по голенівніз до стопи і потім вгору до коліна з відкритими і закритими очима | МА -спостерігається промахи і зіскакуванню п`яти з коліна і гомілки на сторонепораженія ВА - при виполненііпроби істотних порушень може не бути КА - отмечаетсяпромахіваніе на стороні, протилежній вогнищу ураження | |
Діадохо- | Больногопросят витягнути руки, розчепірити пальці і робити по черзі супінацію іпронацію в швидкому темпі | МА-двіженіянеловкі, старанні, уповільнені, дискоординація рухів більше виражена настороне поразки | |
проба намімопопаданіе | Больномупредлагают потрапити вказівним пальцем в нерухомо поставлений палець врачав вертикальній і горизонтальній площинах спочатку з відкритими, а потім `- сзакритимі очима | МА -спостерігається промахи на стороні поразки У А -істотне відхилень при виконанні проби в положенні лежачи може не бути КА - отмечаютсяпромахі на стороні, протилежній вогнищу ураження СА -спостерігається промахи на сторо; | |
невипадання глубокомишечной чутливості (в уражених кінцівках) | |||
вид | Методікаісследованія | Сімптомиатаксіі | |
АсінергіяБабінского | Який лежить в ліжку хворому пропонують сісти в ліжку. Ноги при цьому повинні битьрасставлени, а руки схрещені на грудях | МА - проісходітсочетанное піднімання тулуба і ноги на стороні поразки або обох ніг (при вогнищі в черв`яка мозочка або обох півкулях) В А -виконання проби зазвичай утруднено через запаморочення КА - може наблюдатьсяпріподніманіе ноги на стороні, протилежній вогнищу ураження СА - виполненіепроби може бути кілька утруднено | |
мова | Больногопросят вимовити кілька слів і фраз, важких для вимови (землетрус, ракетобудування) | МА - речьможет бути уповільнена, розтягнута, толчкообразном (скандував мова) | |
лист | Больномупредлагают написати короткий текст, запитують, чи не змінився його почерк | МА - почеркменяется, стає розгонистим, зигзагоподібним (мегалографія) | |
тонус | Врачпроверяет тонус м`язів рук і ніг | МА -зазначає виражена м`язова гіпотонія на стороні поразки | |
ністагм | Врачпросіт хворого, не повертаючи голови, дивитися вгору, вниз, вправо, вліво сфіксаціей погляду на пальці лікаря | МА - ністагмчаще горизонтальний, рідше ротаторний, крупно-і среднераз- широке В А -спостерігається різні види ністагму (горизонтальний, вертикальний, копіювальний) | |
вестибулярна атаксія
Вестибулярний апарат регулює головним чином рівновагу тіла в спокої і в русі.
Вестибулярна атаксія може розвиватися при ураженні будь-якого відділу вестибулярного апарату, куди входить вестибулярний нерв, ядра в стовбурі мозку і корковий центр в скроневій частці мозку
Вестибулярний нерв починається від вузла Скарпа - ganglion Scaroae (рис 2), що лежить в глибині внутрішнього слухового проходу (1-й нейрон). Периферичні відростки клітин вузла йдуть ампулам трьох півколових каналів, еліптичному (utnculus) і сферичному (sacculus) мішечках, а центральні відростки підходять до вестибулярним ядер 
Мал. 2. Схема вестибулярної іннервації:
1 - веревчатое тіло-2 - ампули трьох півколових каналів лабірінта- 3 - два перетинчастих преддверія- 4 - вестибулярний нерв- 5 - ядро Дейтерса- 6 - верхнє ядро Бехтерева- 7 - дно IV желудочка- 8 - tractus vestibulo-spinalis- 9 - передній ріг спинного мозку-10 - ядро хробака і дах мозжечка- 11 - клітини вузла Скарпа з їх периферійними і центральними отросткамі- 12 - трикутне ядро
стовбура мозку.
Є п`ять стовбурових вестибулярних ядер (2-й нейрон) - Дейтерса, або латеральное- Бехтерева, або верхнее- Швальбе, або медіальное- Монакова- спадний, або спинальне. Від зазначених ядер імпульс йде до глядач ному бугра (3-й нейрон), а потім через внутрішню капсулу до скроневої частки головного МО
(4-й нейрон).
Вестибулярні ядра стовбур мають зв`язки не лише з корою головного мозку, але і з рядом інших утворень центральної нервової системи. З мозочком вестибулярні ядра пов`язані вестібуломозжечковим шляхом (t vestibulo-cerebell aris), що входить в черв`як мозочка через нижні ніжки. За допомогою заднього поздовжнього пучка вестибулярні ядра контактують з окоруховим апаратом. Зі спинним мозком вестибулярні ядра свя зани вестібулоспінальних шляхом (tr. Vestibulo-spinalis, див. Рис. 2 8), який бере початок від ядра Дейтерса і йде в передні, стовпах спинного мозку. Є шляхи від вестибулярних отруті] стовбура до формації і вегетативним стовбуровим
центрам.
Методи дослідження і симптоми ураження вестибулярное
апарату наведені в табл. 11.
Інші характерні ознаки вестибулярної атаксії системне запаморочення (хворому здається, що всі предмети рухаються в певному напрямку), горизонтальний ністагм нудота, блювота.
Вестибулярна атаксія спостерігається при стовбурових менінгоенцефаліті, арахноидитах задньої черепної ямки, синдромі Меньєра, пухлинах IV шлуночка і варолиева моста.
коркова атаксія
Кора головного мозку, і перш за все кора лобової, скроневої і потиличної областей, впливає і
функцію мозочка і інших відділів центральної нервової системи, що забезпечують координацію рухів, головним чином через лобно-мостомозжечковий (tr. fronto-ponto-cerebellaris) і скронево-потиличної-мозжечковий (tr. temporo-occipito-cerebellaris) шляху.
Методи дослідження і симптоми ураження кіркових центрів координації рухів наводяться в табл. 11.
Отже, при ураженні лобної і скронево-потиличної областей або перерахованих вище шляхів розвиваються порушення координації рухів за типом корковою атаксії, яка в якійсь мірі схожа на мозжечковую. Основні відмінності між ними полягають у наступному:
1. Коркова атаксія розвивається на стороні, протилежної локалізації вогнища ураження в корі мозку (а не на стороні вогнища, як при ураженні мозочка).
2. Коркова атаксія супроводжується іншими симптомами ураження лобової (зміна психіки, хапання, порушення нюху, парез лицьового нерва) або скронево-потиличної області (гомонимная гемианопсия, скотоми, слухові, нюхові, смакові чи зорові галюцинації, сенсорна афазія, напади коркового запаморочення і т . д.).
Коркові атаксія частіше доводиться спостерігати при інтрацеребральних процесах лобової і скронево-потиличної локалізації - пухлинах, енцефалітах, рідше - порушення мозкового кровообігу.
Заднестолбовая, або сенситивная, атаксія
Для збереження координації рухів необхідно нормальне функціонування провідників глубокомишечной чутливості.
Шляхи глубокомишечной чутливості починаються від особливих нервових закінчень, що лежать в м`язах, сухожиллях, зв`язках, окісті (1-й нейрон), через задні корінці нервові волокна входять в задні стовпи, де утворюють пучки Голля і Бурдаха, і направляються в стовбур мозку (2 й нейрон), звідки після перехрещення (медійна петля) і перерви в зоровому горбі (3-й нейрон) через задній відділ заднього стегна внутрішньої капсули сходять до кори тім`яної частки головного мозку (4-й нейрон) - в область задньої центральної звивини (поля 1, 2, 3, 5, 7).
Методи дослідження заднестолбовая, або сенситивной, атаксії наведені в табл. 11.
Сенситивная атаксія виникає при ураженні задніх стовпів, рідше - периферичних нервів, задніх корінців, зорового бугра, кори тім`яної частки мозку.
Сенситивная атаксія спостерігається при спинний сухотке, фуникулярном миелозе, деяких формах полиневритов, при судинних осередках або пухлинах, що локалізуються в області внутрішньої
капсули, зорового бугра або тім`яної частки мозку. Залежно від локалізації ураження сенситивная атаксія може бути виражена у всіх кінцівках або тільки в обох ногах мул одній нозі, одній руці і т. Д.
