Практикум з нервових хвороб і нейрохірургії

Практикум з нервових хвороб і нейрохірургії: Ю. С. Мартинов, Є. В. Малкова, В. К. Орлов и др Москва, 1988.
Містяться відомості по синдромологією нервових хвороб, описані основні методи дослідження, що застосовуються в невропатології.
Практикум призначений для студентів медичних вузів і лікарів-невропатологів. Підготовлено на кафедрі нервових хвороб.

ДОСЛІДЖЕННЯ ОБСЯГУ І СИЛИ РУХІВ

Рухова функція - ходьба, біг, цілеспрямовані дії виробничого характеру і т. П. - Складний рефлекторний акт. У виконанні рухів беруть участь багато рівні нервової системи: кора головного мозку, підкіркові вузли, стовбур мозку, мозочок, сегментарний апарат спинного мозку і периферичні нерви.
Всі рухи умовно можна розділити на довільні і мимовільні, (автоматизовані). Довільні рухи здійснюються руховим аналізатором, розташованим в лобної долі.
До складу рухового аналізатора входять передня центральна звивина (поле 4), задні і верхні відділи лобової частки (поля 6 і 8) і задня центральна звивина (поля 1, 2, 3). Спадний шлях рухового аналізатора (пірамідний шлях) починається від клітин Беца, розташованих в 3-м і 5-м шарах передньої центральної звивини. Частина пірамідних волокон бере початок в задній центральній звивині і лобної долі. Волокна пірамідного шляху, прямуючи в глиб півкулі, поступово збираються в компактний пучок, проходять через внутрішню капсулу (передні 2/3 заднього стегна), стовбур мозку (вентральний його відділ) і далі спускаються в спинний мозок. На кордоні довгастого і спинного мозку нервові волокна пірамідного шляху частково перехрещуються, велика частина волокон (близько 90%) після перехрещення переходить на протилежну сторону і йде вниз в складі бокового стовбура, менша, частина, що не перехрещуючись, переходить в передні стовбури спинного мозку свого боку , утворюючи пучок Тюрка.
Та частина пірамідних волокон, яка йде до рухових черепно-мозковою нервах, носить назву кортиконуклеарного шляху. Останній починається від пірамідних клітин нижнього відділу передньої центральної звивини, вступає в стовбур мозку і після неповного перехрещення підходить до ядер рухових черепно-мозкових нервів. Волокна кортиконуклеарного шляху перехрещуються на різних рівнях стовбура мозку у міру наближення до ядра відповідного черепно-мозкового нерва.

Наявність неперекрещенного пучка пірамідних волокон створює певні можливості для компенсації рухів при ураженні основної, перехрещеної, частини пірамідного шляху. Неперекрещенний пучок пірамідних волокон підходить до ядер рухових черепно-мозкових нервів і до тих рівнів сегментарного апарату спинного мозку, які іннервують мускулатуру шиї, тулуба, промежини, що забезпечує збереження їх функції при односторонніх ураженнях півкуль головного мозку, внутрішньої капсули, стовбура головного і спинного мозку .
Але один руховий аналізатор не може сформувати рух в цілому. Існує система, яка забезпечує автоматизовані руху і численні автоматизовані саморегулюючі елементи кожного довільного руху - включення і виключення певних м`язових груп, перерозподіл м`язового тонусу, спадкоємність і послідовність рухів. Ці функції регулюють екстрапірамідна система і мозочок, які відіграють важливу роль в здійсненні моторної активності людини. Отже, рухова функція забезпечується взаємозалежної роботою цілої системи нервових центрів, і кожен з них грає свою специфічну роль.
Все пірамідні, екстрапірамідні і мозжечкові імпульси з різних спадним шляхах надходять в сегментарний апарат-до клітин передніх рогів спинного мозку або їх аналогів - клітинам рухових черепно-мозкових нервів і звідти до відповідних м`язів. Периферичний руховий нейрон починається від клітин передніх рогів спинного мозку або їх аналогов- ядер рухових черепно-мозкових нервів. У складі переднього роги розрізняють три роду клітин:
a-великі клітини, їх волокна закінчуються на білих м`язах і забезпечують швидкі руху-
a-малі клітини, їх волокна іннервують червоні, повільно скорочуються м`язи і роблять переважно тонічне воздействіе-
у-клітини, їх волокна підходять до Пропріорецептори м`язів, т. е. з їх допомогою здійснюється зворотний зв`язок рухової системи з сприймає апаратом і замикається кільце рефлексів, що підтримують м`язовий тонус.
Аксони периферичного рухового нейрона виходять з спинного мозку у вигляді передніх корінців, які, з`єднуючись, утворюють периферичні нерви. Останні здійснюють іннервацію всієї мускулатури людини.
При повному ураженні центрального або периферичного рухового нейрона руху стають абсолютно невозможнимі- розвивається параліч, при частковому їх ураженні відбувається зменшення обсягу і сили рухів - парез. Параліч однієї кінцівки носить назву моноплегии, параліч поло
провини тіла - гемиплегии, параліч рук - верхній параплегії, параліч ніг - нижній параплегії, параліч всіх чотирьох кінцівок - тетраплегии. При ураженні центрального рухового нейрона виникає центральний параліч, а при ураженні периферичного нейрона - периферичний, або млявий, параліч.
Симптоматика центрального і млявого паралічів має один загальний, ознака -Неможливість довільних рухів-за цілою ж ряду інших ознак вони відрізняються один від одного. Ці відмінності виявляє лікар в процесі дослідження рухових функцій хворого. Вивчення рухових функцій починають з дослідження обсягу і сили активних рухів, далі м`язового тонусу, нормальних і патологічних рефлексів, синкинезий, клонусов, захисних рефлексів.
Для виявлення паралічу або парезу досліджують насамперед обсяг і силу активних рухів м`язів кінцівок. Дослідження обсягу активних рухів м`язів проводиться шляхом оцінки можливих для хворого згинання, розгинання, пронація і т. Д. Кінцівок в різних суглобах в порівнянні з нормою. Сила м`язів визначається за опором, яке хворий надає студіює при спробі, наприклад, розігнути зігнуту в лікті руку, розвести зведені разом пальці і т. П. Руху тулуба здійснюються згинанням хребта вперед, назад і в сторони.
Зазвичай сила активних рухів оцінюється по 5-бальній системі шляхом порівняння сили м`язів на ураженій і непораженной сторонах: сила і обсяг активних рухів нормальні - 5, невелике зниження сили без обмеження обсягу активних рухів (дуже легкий парез) -4, зниження сили з невеликим обмеженням обсягу активних рухів (легкий парез) -3, виражене зниження сили з обмеженням обсягу активних рухів (парез) - 2, різко виражене зниження сили з великим обмеженням обсягу активних рухів (глибокий парез) - 1, повна відсутність сили і активності рухів (параліч) - 0.
У разі паралічу виконання завдання неможливо, так як всякі активні рухи м`язів кінцівок відсутні. Якщо є парез з обмеженням обсягу активних рухів, то виконання завдання можливо не в повній мірі. Наприклад, хворий не зможе підняти руку або ногу до необхідного рівня. При парезах без обмеження обсягу активних рухів завдання виконується в повному обсязі, але спостерігається зниження сили тих чи інших м`язів.
Порушення рухових функцій

1. Центральні паралічі або парези кінцівок спостерігаються при ураженні нервових волокон пірамідного шляху на всьому його протяженіі- від передньої центральної звивини клітин переднього рогу (т. Е. В межах 1-го нейрона).                                                                                                                                                                       
2. Периферичні паралічі або парези кінцівок спостерігаються при ураженні передніх рогів і передніх корінців спинного мозку, рухових волокон периферичних нервів (т. Е. В межах 2-го нейрона).
3. Змішані (центральні і периферичні) паралічі або парези спостерігаються при одночасному ураженні центральної та периферичної нейронів (т. Е. 1-го і 2-го нейронів).

ДОСЛІДЖЕННЯ М`ЯЗОВОГО ТОНУСУ

М`язовий тонус - це певна ступінь спостерігається в нормі напруження м`язів. Тонус м`язів підтримується рефлекторно. Афферентную частина рефлекторної дуги утворюють провідники м`язово-суглобової чутливості, що несуть в спинний мозок імпульси від проприорецепторов м`язів, суглобів і сухожиль, еферентної частину становить периферичний руховий нейрон. Крім того, в регуляції м`язового тонусу беруть участь мозочок і екстрапірамідна система. При дослідженні тонусу м`язів хворий повинен лежати, повністю розслабивши всі м`язи. Тонус м`язів визначається за ступенем напруги їх при пасивних рухах в кінцівках (табл. 1). Підвищення м`язового тонусу носить назву м`язової гіпертонії, відсутність - атонії, зниження - гіпотонії. У разі м`язової гіпотонії лікар не відчуває наявного в нормі напруження м`язів, все пасивні руху в суглобах надлишкові, м`язи на дотик в`ялі. При м`язової гіпертонії спостерігається виражене напруження м`язів. В окремих випадках лікар насилу може подолати цю напругу.
Таблиця 1
Дослідження м`язового тонусу

Розрізняють спастическую і пластичну гіпертонії. При спастичної гіпертонії м`язовий тонус зазвичай підвищено в якій-небудь одній групі м`язів кінцівок - згиначів на руках, разгибателях на ногах. У міру дослідження м`язовий тонус поступово слабшає.

При пластичної, або екстра, гіпертонії м`язовий тонус підвищений у всіх м`язових групах кінцівок - і згиначів і розгиначів. У міру дослідження відбувається як би наростання тонусу - посилення напруги м`язів.
Порушення м`язового тонусу
Підвищення м`язового тонусу спостерігається:
а) при центральних паралічах - спастична гіпертонія-
б) при ураженні екстрапірамідної системи (акинетико-ригідний синдром) - пластична гіпертонія.
Зниження м`язового тонусу має місце:
а) при периферичних паралічах або парезах-
б) при ураженні мозжечка-
в) при ураженні екстрапірамідної системи (гіпотоніческі- гиперкинетический синдром) -
г) при випаданні м`язово-суглобової чутливості.

ДОСЛІДЖЕННЯ РЕФЛЕКСОВ

Рефлекс - це основа діяльності всієї нервової системи. Рефлекси поділяються на безумовні (т. Е. Вроджені реакції організму на різні екстероцептивні і интероцептивні роздратування) і умовні (т. Е. Нові тимчасові зв`язки, що виробляються на основі безумовних рефлексів в результаті індивідуального досвіду кожної людини).
Всі нейрони, які беруть участь у здійсненні рефлексу, утворюють його рефлекторну дугу. Рефлекторні дуги безумовних рефлексів складаються з трьох нейронів: аферентного, вставочного і еферентної. У ряді випадків імпульс може переходити з аферентного нейрона безпосередньо на еферентної, т. Е. Рефлекторна дуга в даному випадку полягає тільки з двох нейронів. Кожен безумовний рефлекс викликається при подразненні певної ділянки слизової, шкіри, сухожилля і т. Д., Який носить назву рефлексогенні зони, або зони викликання рефлексу.
Залежно від місця викликання рефлексу (рефлексогенні зони) все безумовні рефлекси можна розділити на поверхневі, глибокі, дистантних і з внутрішніх органів. У свою чергу, поверхневі рефлекси поділяються на шкірні та зі слизових оболочек- глибокі - на сухожильні, періостальних і суставние- дистантних - на світлові, слухові і нюхові.
Основне значення має дослідження поверхневих і глибоких безумовних рефлексів. З цих рефлексів ми розглянемо ті, які відрізняються сталістю і обов`язково досліджуються у хворого.

поверхневі рефлекси

Поверхневі рефлекси викликаються нанесенням на шкіру і слизові штрихового роздратування. При викликанні рефлексів лікар не повинен наносити роздратування занадто сильно. Рефлекси зі слизових оболонок рефлекси зі слизових оболонок (табл. 2) викликають в будь-якому положенні хворого. Тільки анальний рефлекс викликається в положенні хворого на животі.
Таблиця 2
Дослідження рефлексів зі слизових оболонок

Слід мати на увазі, що у хворих з ураженням кортікоядерних зв`язків при викликанні корнеального і кон`юнктивального рефлексів може спостерігатися зсув нижньої щелепи в сторону (корнеомандібулярний рефлекс).
Глотковий і піднебінний рефлекси не відрізняються сталістю, тому більшу діагностичну цінність має відсутність рефлексів на одному боці.

шкірні рефлекси

Дослідження шкірних рефлексів

Шкірні рефлекси викликають в положенні хворого лежачи на спині (табл. 3). При дослідженні черевних рефлексів для повного розслаблення стінки живота хворому краще кілька зігнути ноги в колінних суглобах.
Таблиця 3

* З подальшим замиканням в корі.