Компенсація дегідратації - лікування остеомієліту у дітей

Оскільки основною причиною порушення циркуляції є зневоднення і втрата солей, то передопераційну терапію починають з заповнення рідин і введення електролітів. З цією метою підключають систему для внутрішньовенного введення 10% розчину глюкози з інсуліном (1 Од інсуліну, 4 г сухої глюкози) і розчину Рінгера. Розрахунок рідин виробляють по номограмі Абердіна, строго враховуючи ступінь зневоднення і патологічні втрати (висока температура, задишка, блювота, пронос і т. Д.). Після отримання даних лабораторних досліджень відповідно заповнюють дефіцит рідини і електролітів відповідно до віку хворого (табл. 1). За даними Ю. Є. Вельтіщева (1967), дуже важливо знати, що є провідним в генезі водно-електролітного дефіциту. Він розрізняє Вододефіцітний (ізотонічну) і Соледефіцітний дегідратацію (табл. 2).
При Вододефіцітний дегідратації спостерігаються в основному внутрішньоклітинні порушення. Клінічно це виражається спрагою, високою температурою, маренням або порушенням свідомості. У пізні терміни відзначаються згущення крові, олігурія, централізація кровообігу.

Провідним симптомом Соледефіцітний дегідратації є позаклітинні порушення. У хворих змінюється осмотическая концентрація плазми, зменшується об`єм циркулюючої крові, розвивається ниркова недостатність. При гострому гематогенному остеомієліті, як правило, з`являється вододефіцитна дегідратація, однак у маленьких дітей при блювоті, проносі, парезі кишечника може розвинутися і Соледефіцітний дегідратація. У зв`язку з цим важливе значення мають не тільки дані лабораторного дослідження, але і динаміка клінічних симптомів, оскільки один вид дегідратації може змінюватися іншим і чим менша дитина, тим швидше може відбуватися зміна зазначених порушень.

Таблиця 1
Електроліти і загальний білок плазми крові (по Г. А. Баірова, 1974)

Таблиця 2
Клінічні ознаки різних видів дегідратації
(По 10. Е. Вельтіщева, 1967)

Про зменшення рівня позаклітинної рідини можна судити за величиною гематокриту, вмісту білків в плазмі і концентрації еритроцитів. Підвищення цих показників свідчить про зменшення кількості рідини в кров`яному руслі (гемоконцентрации).
Оскільки зневоднення є одним з показників циркуляторних розладів або показником циркуляторного шоку, важливо точно визначити ступінь її вираженості. С. Я. Долецький, Ю. Ф. Ісаков (1962), Г. А. Баїра, Е. К. Цибулькин (1976) розрізняють три ступеня дегідратації.

1. ступінь найбільш легка. Виявляється у дітей дратівливістю, спрагою, сухістю мови, почервонінням особи, а також порушенням біохімічних показників крові. У новонароджених дегідратацію визначають за втратою маси (до 6% від маси тіла при народженні).
2. ступінь характеризується занепокоєнням, сухістю шкіри, западіння джерельця, почастішанням пульсу, вираженої гемоконцентрацией, гіпернатріємією. Однак артеріальний тиск і функція нирок ще не порушені. У новонароджених втрата маси складає 6-10%.
3. ступінь дегідратації супроводжується вираженими клінічними ознаками (апатія, м`язова і артеріальна гіпотонія, блідість, акроціаноз, холодна шкіра) - порушується кровообіг: олігурія, висока відносна щільність сечі. Втрата маси у новонароджених перевищує 10%. Це стадія декомпенсації. Як при Вододефіцітний, так і Соледефіцітний дегідратації необхідно чергувати переливання сольових розчинів і глюкози. Для Вододефіцітний дегідратації Г. А. Баїра і Е. К. Цибулькіп (1970) вважають оптимальними співвідношення 1: 3, а для новонароджених - 1: 4. Для Соледефіцітний і изотонических форм зневоднення це співвідношення становить 1: 1, а для новонароджених - 1: 3.

Призначення розчинів з меншим вмістом натрію сприятиме переходу води всередину клітини, викликаючи її набухання. Введення тільки сольових розчинів недоцільно через відсутність «вільної» рідини, необхідної для перспирации.
Таким чином, в стадії компенсації дегідратації починають з переливання суміші розчинів глюкози і солей у відповідних пропорціях. При явищах декомпенсації необхідно в першу чергу заповнити об`єм циркулюючої крові. З цією метою при Соледефіцітний дегідратації Г. А. Баїра (1976) рекомендує переливати 5 або 10% розчин альбуміну (20- 25 мл на 1 кг маси), який добре адсорбує воду з тканин. Уже через 30-40 хв відновлюється об`єм циркулюючої плазми, підвищується колоїдно-осмотичний тиск. При Вододефіцітний дегідратації вводити альбумін небезпечно. Тому в цих випадках, крім водно-сольових розчинів, слід переливати плазму або кров. Хороший ефект при дегідратації надає переливання низькомолекулярних декстранів (реомакродекс, реополіглюкін), які запобігають внутрисосудистую агрегацію еритроцитів, адсорбують токсини і завдяки низькій молекулярній масі швидко виводяться нирками і кишечником з організму, значно зменшуючи токсикоз. Подальша інфузійна терапія після ліквідації гіповолемії проводиться відповідно до виду зневоднення під контролем динаміки лабораторних і клінічних даних. При правильній терапії збільшується кількість сечі, зменшується відносна щільність її, підвищується артеріальний тиск, поліпшується пульс, зникає гемоконцентрация. У доопераційний період кількість введеної рідини повинна становити не менше 40 50% від добової потреби в ній.
Дефіцит калію при гострому гематогенному остеомієліті виражений зазвичай у пізно госпіталізованих хворих або у дітей при ускладненні перебігу захворювання проносом, блювотою, динамічної непрохідності. Слід пам`ятати, що корекцію калію і організмі слід проводити лише тоді, коли концентрація його в плазмі досягає 3 мекв / л і нижче. Для зручності розрахунку вводять 7,5% розчин хлористого калію (в 1 мл 1 мекв калію). Щоб уникнути передозування, добову дозу обчислюють з розрахунку 1,5 мекв на 1 кг маси дитини. Введення його починають лише після визначення відносної щільності сечі. Зазвичай добову дозу ділять на 4 рівні частини і вводять кожну частину протягом 6 ч разом з глюкозою, розчином Рінгера та т. Д.
Гіперкаліємія явище рідкісне. Спостерігається при нирковій недостатності і недостатності дихання III-IV ст. Для зменшення рівня калію вводять концентрований розчин глюкози з інсуліном, а також препарати кальцію.
Корекція порушень кислотно-лужної рівноваги - завдання важке, і не завжди вона успішно вирішується. Дихальний ацидоз усувають за рахунок посилення вентиляції. Метаболічний ацидоз виникає під впливом накопичення в крові недоокислених продуктів (кетонові тіла, молочна кислота і т. Д.). Розрізняють компенсований і декомпенсований ацидоз. Компенсований ацидоз не у всіх випадках підлягає коригуванню. Зазвичай вводять ощелачивающие розчини при розладах периферичного кровообігу, що супроводжується блідістю або мармуровість шкірних покривів, симптомом «білої плями» (ціанотичний ділянку шкіри блідне після натискання пальцем і довго не відновлює свій колір), артеріальною гіпотонією, задишкою, олігурією і т. Д. Таким хворим призначають 4% розчин бікарбонату натрію в дозі 5-7 мл на 1 кг маси.
При метаболічному алкалозі вводять великі дози аскорбінової кислоти (1000-1500 мг) і діуретичні препарати.
У важких випадках в клініці гострого гематогенного остеомієліту превалює гостра судинна недостатність на грунті важкої інтоксикації. З`являється виражена гіпотонія, що поєднується з різкими розладами периферичного кровообігу: спостерігається значна блідість або «мармуровість» шкірних покривів, виражений симптом «білої плями», знижується об`єм циркулюючої крові, збільшується гематокрит (Г. А. Баїра, Е. К. Цибулькін, 1970 В. А. Міхельсон, А. З. Маневич, 1976, і ін.).
Терапія гострої судинної недостатності повинна бути спрямована на підвищення судинного тонусу. З цією метою внутрішньовенно крапельно вводять мезатон, норадреналін на 5% розчині глюкози (40-60 крапель за 1 хв). При підвищенні тиску частота введення зменшується до 10-12 крапель за 1 хв. Ці препарати поєднують з глюкокортикоїдами (преднізолон, гідрокортизон), антигістамінними препаратами (піпольфен 2,5%, димедрол 1%), а також інгібіторами протеаз (трасилол, контрикал, цалол). Для усунення метаболічного ацидозу вводять 4% розчин бікарбонату натрію, кокарбоксилазу, вітаміни групи В, глюкозу з інсуліном.
Ефективні при гострій судинній недостатності низькомолекулярні плазмозамещающие препарати (гемодез, реополіглюкін, полівінол). Їх призначають з розрахунку 10-20 мл на 1 кг маси в поєднанні з осмотическими діуретиками - манітолом, сорбітолом (15-30% з розрахунку 1 г сухої речовини на рік життя).