Промежину, анальна область, зовнішні статеві органи - макроскопічна диференціальна діагностика патологічних процесів
Мошонка. При огляді можна помітити аномалію розвитку мошонки, яка, однак, зустрічається рідко. Такий аномалією може бути збільшення мошонки до статевого члена. Дуже рідко мошонка розщеплена, складається ніби з двох ізольованих мішечків. Мошонка зазвичай асиметрична, при неспустівшемся яєчку відповідна половина буває дуже маленькою, рудиментарної. По ходу генітоперінеального шва, біля кореня мошонки, можуть зустрітися вроджені кісти, іноді мають вигляд каналу. У товщі мошонки дуже часті епідермальні кісти (атероми), вибухали на шкірі у вигляді світло-жовтих гладких вузликів величиною з горошину і більше. Кісти іноді вапнянистими, при цьому утворюються щільні білясті кульки.
Якщо в мошонці виявлені які-небудь відхилення від норми, її відразу розкривають. В оболонках яєчка можна виявити ГЕТЕРОТОПІЧНОЇ тканину селезінки або наднирників типового вигляду для цих органів.
При розтині ущільненої і збільшеною мошонки можна виявити скупчення рідини, крові в порожнині піхвової оболонки. Нерідке явище - набряк тканин мошонки, який розвивається при поширених набряках будь-якого походження. Особливий вид хронічного набряку з ущільненням в результаті фіброзу - слоновість - спостерігається при філяріазе. Як правило, він поєднується зі слоновістю статевого члена, нерідко зі слоновістю нижніх кінцівок.
Скупчення серозної рідини між листками вагінальної оболонки - гідроцеле - в 90% буває у дорослих чоловіків після 20 років і дуже рідко у юнаків. Причиною розвитку гидроцеле можуть бути різні інфекційні та неінфекційні захворювання з епідидимітом або орхоепідідіміта. У їх числі гонорея, сифіліс, туберкульоз, ревматизм, пухлини. У переважній більшості випадків в анамнезі травма. Кількість рідини зазвичай обмежена 100-300 мл. Рідина безбарвна або солом`яно-жовта, іноді в`язка. Між листками оболонки можуть бути спайки, кишені, іноді вільні вапняні тільця. При інфікуванні характер рідини змінюється, вона стає каламутною і гноевидной - гідропіоцеле. Якщо була травма, може бути домішка крові - гідрогематоцеле.
Рідкісним варіантом є так зване абдомінальної-мошоночних гидроцеле, при цьому рідина накопичується не тільки в мошонці, а й по ходу канатика, аж до перехоплення на рівні внутрішнього кільця пахового каналу.
В інших випадках є скупчення в оболонках свіжої або зміненої крові, зазвичай в обсязі не більше 100 мл, гематоцеле. Основні причини - перекрут канатика, травми. Травматичне гематоцеле зазвичай поєднується з гематомою в мошонці. Кров з пакунками в оболонках при цьому накопичується відразу, швидко, на противагу спонтанному крововиливу, при якому кров накопичується поступово і, як правило, не згортається.
Якщо світлою або мутнуватої рідини трохи (5-20 мл) і виявлено набряклий придаток яєчка, то це може бути наслідком затримки виділення сперми, пов`язаної з травмою, запаленням або закупоркою сім`явивідних проток. Це сперматоцеле.
Наявність мутнуватої опалесцирующей рідини - хілоцеле - буває при згаданій вище слоновости мошонки, пов`язаної з філяріазом.
У всіх випадках скупчення рідини між оболонками, якщо воно має значну давність, виявляється атрофія яєчка, іноді з фіброзом його. При несвіжому гематоцеле виражений гемосидероз, оболонки потовщені, мають колір іржі. Можливі утворення спайок між листками вагінальної оболонки і організація кров`яних згортків.
При дослідженні піхвової оболонки може зустрітися своєрідне її зміна у вигляді значного потовщення і освіти на ній множинних щільних вузликів довжиною від декількох міліметрів до декількох сантиметрів. Окремі вузли можуть зливатися між собою в бляшки. На розрізі вузлики білясті з ледь помітною волокнистістю. Частина вузликів може бути обизвествлени. Між вузликами поверхню оболонки гладенька, блискуча. Між листками може бути скупчення прозорої рідини. Це так званий пролиферирующий, або псевдофіброматозний, періорхіт. Спостерігається він частіше у чоловіків середнього віку, іноді в анамнезі травма мошонки.
Поразка шкіри мошонки може бути ізольованим, але іноді воно є продовженням запального процесу, що локалізується в яєчку і / або його придатку. У таких випадках нерідко утворюються виразки і свищі. З специфічних запалень шкіри мошонки слід зазначити м`який шанкр з фагеденірующімі виразками, пахову гранулему, яка зазвичай починається в паху і швидко поширюється па статеві органи у вигляді серпігінозная виразок. Варто згадати ще про одне важкому процесі не зовсім зрозумілою етіології і патогенезу. Це хвороба Фурньє - ідіопатична блискавична гангрена мошонки і / або статевого члена. Швидко розвивається гангрена мошонки часто супроводжується випаданням яєчок. Захворювання характерно для осіб похилого і старечого віку, але може зустрітися і у більш молодих осіб.
Статевий член. Вроджені аномалії статевого члена у дорослих зустрічаються досить рідко і зазвичай поєднуються з вадами розвитку інших відділів сечостатевого тракту. Більшою мірою це стосується уретри, яка може закінчуватися і відкриватися не на голівці, а на всьому протязі нижньої поверхні члена - гіпоспадія. Часто це поєднується з крипторхізм, розщепленої мошонкой, деформацією, скручуванням статевого члена і атрофією яєчок. Нерідкі ознаки фемінізації.
Вкрай рідко уретра може відкриватися на дорсальній поверхні члена. Цей порок розвитку називається Епіспадія, він має ряд варіантів. Перший варіант - баланіческій, якщо зовнішній отвір уретри відкривається на голівці або в вінцевої борозні. Другий варіант пенильного, уретра відкривається на протязі стовбура. Найчастіша форма - пенильного-лонная - майже повна відсутність уретри, який поєднується зазвичай з екстрофією сечового міхура, власне варіантом якої дана аномалія і є. При цьому часто є розбіжність лонних кісток, аплазія передміхурової залози, крипторхізм.
Іноді можна зустріти гіпоплазію члена, що зазвичай пов`язано з ендокринними порушеннями, наприклад, з синдромом Фрелиха. Дуже великий член - Макропеном - іноді спостерігається при пітуїтарної або адреналової гіперплазії. Слід, однак, пам`ятати, що розміри статевого члена дуже варіабельні і ставити діагноз гіпоплазії або Макропеном можна тільки при крайньому ступені відхилення величини його від звичайної.
Одним з видів вродженої аномалії може бути незалупа (фімоз) - занадто маленький отвір крайньої плоті, неможливість вивести головку члена з неї. Ця аномалія ускладнює гігієнічну санацію препуціального мішка, що нерідко веде до рецидивирующему баланопоститом. На грунті хронічного рецидивуючого баланопостита може розвинутися рак статевого члена. У осіб, підданих ритуального обрізання, рак члена - виняткова рідкість.
Фімоз може бути але тільки вродженим, але і набутим, наслідком запалення, баланопостіта. Неспецифічний баланопостит супроводжується набряком крайньої плоті, ексудацією в препуциальний мішок, ерозіями і виразками на ній і на голівці члена. Набрякла крайня плоть, розташовуючись за головкою, може викликати здавлення головки. Цей стан - парафимоз, або «зашморг».
Викривлений статевий член може бути результатом фіброматозу його, хвороби де ла Пейроні. При цьому бувають вражені фіброзним процесом серединна перегородка кавернозних тіл, фасція з дорсальній поверхні члена або розвиваються бічні фіброзні вузли в ній. В останньому випадку зазвичай більш помітно викривлення члена, особливо якщо є несиметричне ураження його. Найчастіше це захворювання зустрічається у 2-4-м десятилітті життя. Приблизно в 1/4 випадків є поєднання з долонній контрактурой Дюпюитрена.
Кілька слів про щодо специфічних для статевого члена патологічних змінах. На голівці можна побачити рожево-червоні злегка піднімаються чітко окреслені бляшки з блискучою поверхнею або злегка зморшкуваті, матові. Вони кілька щільніше сусідніх ділянок. Такі бляшки можуть бути і в вінцевої борозні, і на крайньої плоті. Це ерітроплазія Кейра. В інших випадках на рожевому тлі в цих же місцях видно білясті бляшки, іноді з перламутровим блиском. Для них є описовий термін
- «Лейкоплакія». Якщо лейкоплакия обумовлена диспластическими змінами епітелію, то вона багатьма розцінюється як передраковий стан, так само як і ерітроплазія.
Біло-блакитні плями з зморшкуватою поверхнею на голівці члена, іноді досить великі, з телеангіоектазіями в проміжках між плямами - ознака сухого облитерирующего баланита, який може закінчитися сморщиванием головки, краурозом члена. Облітеруючий він названий тому, що нерідко веде до різкого звуження зовнішнього отвору уретри з дилатацією верхніх відділів сечових шляхів.
На голівці, біля зовнішнього отвору сечовипускального каналу, біля вуздечки або на внутрішній поверхні крайньої плоті, рідше в інших відділах статевого члена може зустрітися чітка штампована виразка з щільними краями і дном. Можна запідозрити твердийшанкр, особливо якщо є супутній щільний бубон в паховій області.
Серпігінозная виразка з гнійно-некротичним дном, іноді з мутиляція члена, зустрічається при паховій гранулеме і м`якому шанкрі. Але якщо перші прояви пахової гранульоми частіше починаються в паху, на лобку, то при м`якому шанкрі виразка зазвичай з`являється на члені.
На голівці і крайньої плоті, рідше на шкірі стовбура можна побачити групи бульбашок з рожевим обідком, частиною виявило з утворенням неглибоких ерозій. Ця поразка вірусом герпесу 2-го типу.
Рідко можна зустріти на трупі щільний збільшений член, як би знаходиться в стані ерекції, іноді синюшно-багряного кольору. Цей стан зумовлено тромбозом кавернозних тіл, добре видним при розтині члена, а також може бути викликано лейкозної інфільтрацією його. Клінічно виражається приапизмом.
Якщо є якісь вказівки на поразку уретри, необхідно розкрити і її. В уретрі можна виявити явища гострого уретриту, частіше гонорейного походження, з полнокровием і набуханням слизової оболонки, іноді можна побачити дивертикул, іноді стриктуру. Нагадаємо, що неспецифічний уретрит є компонентом синдрому Рейтера, в який, крім уретриту, входить рецидивний блефарит і кон`юнктивіт, а також артрит.
Жіночі зовнішні статеві органи. При виявленні виділень із статевої щілини, плям крові або ексудату насамперед треба визначити їх джерело. Для цього необхідно розсунути статеву щілину і натиснути на область сечового міхура. Гнійно-слизові виділення з піхви вказують на наявність запального процесу в статевих органах, частіше без інших ознак запалення - гіперемії, набухання слизової оболонки. Так, навіть при гострому гонорейном вульвовагініті, крім закінчення білуватого гнійного ексудату, нічого на трупі виявити не вдається. Жовтувато-зеленуватий ексудат характерний для трихомонадного кольповагініта. При цьому зрідка виявляють невеликий набряк слизової оболонки піхви і дрібні сіруваті горбки. Рідше кольповагініт викликається іншими мікроорганізмами.
Визначаючи джерело ексудації або кровотечі, звернемо увагу на зовнішній отвір уретри. По-перше, можливо, що воно відкривається в піхву. Це епіспадія уретри. По-друге, нерідко у заднього краю зовнішнього отвору виявляють еластичний компактний або пухкий, іноді часточковий, невеликий поліповідний виріст запальної природи. Це «уретральний м`ясце». Таких виростів може бути кілька. Від них потрібно відрізняти множинні бородавчасті, іноді типу цвітної капусти, м`які сухуваті розростання, що поширюються зазвичай на значну площу, що вражають вульву, піхву, рідше вагінальну частину шийки матки, а також промежину і періанальної ділянки. Це гострі кондиломи - доброякісні розростання епітелію, можливо, вірусного походження.
Широкі кондиломи - інший тип кондилом цієї локалізації. Вони мають більш щільне підставу, поверхня їх більш волога, висота розростань невелика, т. Е. Вони схожі на злилися папули. Широкі кондиломи - прояв вторинного сифілісу.
При огляді вульви можна помітити виразки. Може зустрітися так звана проста виразка Ліпшютца (іноді не одна), захоплююча вхід у піхву і нижній відрізок його. Виразка неправильної форми неглибока з фібринозно-гнійним ексудатом на дні. Нерідко такі ж виразки одночасно розташовуються на слизовій оболонці ротової порожнини. Етіологічним моментом в цих випадках вважається інвазія Bacillus crassus. Виявивши таку виразку, необхідно насторожитися, так як подібний вид може мати виразка при інфекції Haemophilus ducreui, т. Е. При м`якому шанкрі. Спочатку невелика і неглибока виразка зі злегка подритимі краями і сірувато-рожевим дном досить швидко може поширюватися, повзти, захоплюючи і мутіліруя всю вульву, іноді піхву і шийку матки, промежину, стегна. При цьому, як і при простій виразці Ліпшютца, паховий бубон у жінок рідко помітний, уражаються глибокі лімфатичні вузли тазу.
Виразковий процес характерний і для інших венеричних захворювань. Виразки можуть з`явитися в самій ранній йди в пізніх стадіях венеричною лімфогранулеми. Первинний осередок при цьому в області геніталій має вигляд плоскої невеликий виразки, досить швидко загоюються ніжним рубцем. Одночасно розвивається лімфаденіт у віддалених місцях і регіонарний. У жінок пальпуємий бубон в паху виявляється лише в тих випадках, коли первинний осередок розташовується, на великих статевих губах або клітор. При інших локалізаціях первинного вогнища уражаються глибокі тазові лімфатичні вузли. У пізній стадії венеричною лімфогранулеми можуть розкритися більш поверхнево розташовані бубони з утворенням свищів, а ураження глибоких лімфатичних вузлів веде до порушення лімфотоку і розвитку слоновості великих губ і клітора. Дуже характерно утворення рубців в аногенітальний області, стриктур прямої кишки.
При паховій гранулеме - інший венеричною (?) Хвороби - первинний осередок найчастіше з`являється на малих статевих губах. Потім поверхневі мокнучі виразки швидко поширюються на пахові області, лобок. Рідше виразки глибші, що руйнують зовнішні статеві органи і тканини пахової області. Звичайно є рясне виділення. Виразки загоюються нестійким ніжним рубцем з частими вторинними виразками. Іноді переважають келоїдні розростання рубцевої тканини з поверхневими виразками. При цьому особливо деформуються зовнішні статеві органи, часто з розвитком їх слоновости. Справжні бубони (лімфаденіт) не виражені, але утворюються підшкірні гранульоми, які можуть вибухати - псевдобубони.
І остання венерична виразка, з якої можна зустрітися частіше, - тверда виразка, мулу твердийшанкр, - прояв первинного сифілісу. Це може бути дуже невелика і неглибока округла виразка або глибока виразка діаметром до 1-2 см, майже завжди одиночна. Підстава і дно, а також краї виразки щільні ( «тверда виразка»), ущільнення поширюється і на деяку відстань від виразки. Дно вкрите незначними фібринозно-гнійним нальотом. На тій же стороні або на протилежній визначається щільний рухливий бубон. Виразка спонтанно заживає ледь помітним рубчиком через 1-1,5 міс. Бубон зберігається значно довше. Вкрай рідко на зовнішніх статевих органах жінки може зустрітися із`язвіться гума при третинному сифілісі.
Як видно з викладеного, виразкові процеси, які можуть зустрітися на вульві, досить важкі для макроскопічної диференціальної діагностики і завжди вимагають гістологічного і мікробіологічного аналізу.
Оглядаючи вульву можна виявити прояви будь-яких шкірних захворювань і деяких специфічних для даної області процесів, крім згаданих інфекцій. Можна зустріти «генітальний герпес», що викликається вірусом Herpes simplex 2-го типу. Він проявляється, як і всюди, групами дрібних бульбашок. Частина пухирців розкривається, залишаючи поверхневі ерозії з тьмяним жовтуватим дном і віночком гіперемії. Ерозії гояться протягом 2 тижнів. Часті рецидиви, при яких елементи не такі численні, але крупніше, так само як і ерозії.
Деякі захворювання вульви можуть привести до атрофії і зморщування її (крауроз) або до появи білих, біло-блакитних плям (лейкоплакія). Ці терміни описові, за ними можуть ховатися різні патологічні процеси, включаючи перед- і бластоматозние (рак, хвороба Бовена і ін.), Специфічні дерматози (псоріаз, нейродерміт та ін.), Мікози (кандидоз) і ін.
Лейкоплакія - обмежене білувате пляма на слизовій оболонці вульви, іноді на еритематозному тлі з набряком і екскоріаціями. Знімок виходить обумовлена дис- і гіперкератозом. Слизова оболонка в цих ділянках може бути потовщена і складчастий, іноді з дрібними тріщинами і поверхневими виразками. Такий же зовнішній вигляд має і нерідке захворювання вульви у літніх і старих жінок - атрофічний склерозуючий лишай (lichen sclerosis et atrophicus), часто супроводжується сильним свербінням, тому нерідко бувають розчухи. Захворювання може закінчитися різким сморщиванием вульви з звуженням входу в піхву, іноді зі зрощенням малих статевих губ. Процес може поширитися і на промежину. Зазвичай в цій фазі він визначається як крауроз вульви.
Атрофія вульви без грубої її деформації нерідко буває як прояв старіння. Шкіра великих губ стає гладкою, тонкої і сухуватою. Нерідко просвічують розширені дрібні судини.
Гіпертрофія вульви може бути пов`язана з загальними набряками, але можливий і локальний набряк статевих губ, що нерідко відбувається при вагітності. Виражений набряк вкрай рідко може ускладнитися гангреною вульви.
Аномалії розвитку вульви у дорослих зустрічаються вкрай рідко. Це може бути неперфорована дівоча пліва. Тоді виділення матки накопичується, розтягує піхву, шийку і матку з розвитком гематокольпометри (мукогематокольпометри), а іноді гематосальпінгса.
Інша аномалія розвитку - додаткові молочні залози у великих статевих губах. У цьому місці закінчується «молочна лінія». Тоді при огляді і обмацуванні визначають збільшення однієї або обох великих статевих губ з вузлуватими ущільненнями в глибині їх. Зрідка така залоза досягає досить великих розмірів, діаметром до декількох сантиметрів. Додаткові залози зазнають тих самих змін, що і основні молочні залози. На них впливають гормони, вони збільшуються під час лактації, в фазу гестогенов. У них можуть розвиватися диспластические і пухлинні процеси.
Кістозні утворення вульви. Дуже рідко можна бачити ендометріозних «шоколадну» кісту. У великих губах зустрічаються поодинокі і множинні епідермоїдні кісти, такі ж як і в мошонці. Діаметр цих кіст іноді досягає декількох сантиметрів. Досить часто, особливо напередодні, зустрічаються дрібні пензлики, заповнені серозним вмістом. Це залишки або мезонефроса, або парамезонефрального (гартнеровского) каналу. Вони можуть локалізуватися в різних ділянках вульви - поблизу дівочої пліви (гіменальние), клітора (кісти клітора), рідше періуретральних.
Крім того, можуть зустрітися ретенційні кісти, наприклад, кіста бартолінової (великий вульвовагинальной) залози. Діаметр її може досягати декількох сантиметрів. Зазвичай така кіста одностороння. Якщо вона досягла значних розмірів, то велика статева губа помітно збільшена, а при натисканні на неї з отвору протоки кісти можна отримати слиз. Якщо кіста не збуджена, то внутрішня її поверхня гладка, бліда. При запаленні слизова оболонка стає шорсткою, повнокровним, набряклі, а вміст кісти слизисто-гнійним або гнійним. Це розвинувся бартолинит.
Крім бартолиновой касти, можна помітити ретенційні пензлика дрібних вестибулярних (скеновскіх) залоз. Вони найчастіше є наслідком гонорейного або трихомонадного вульвовагініту.
При дослідженні вульви можна помітити яка виступає з неї матку. Це випадання матки, яка може бути різко опущена і перебувати цілком або частково в піхву. Зазвичай при давньому випаданні слизова оболонка піхвової частини шийки матки і розтягнутого піхви піддається дис- і гиперкератозу і стає щільною і білястої. Випадання матки зазвичай ділять на три ступені: 1) випадання матки в піхву, 2) за вхід у піхву, і 3) повне зміщення з інверсією. Останнє зустрічається досить рідко і є наслідком насильницького вивороту матки, наприклад, при грубому відділенні плаценти після пологів або внаслідок «народження» внутриматочного поліпа, підслизової міоми. Така міома або поліп можуть випадати в статеву щілину і бути поміченими при зовнішньому огляді.
Досліджуючи промежину, слід звернути увагу на стан заднього проходу і періанальної області. Найбільш частою знахідкою є гемороїдальні вузли - м`які синюваті шишки з зморшкуватою поверхнею, наповнені кров`ю. Іноді шишки більш щільні і містять тромботичнімаси. Це зовнішні, або підшкірні, гемороїдальні вузли. Розміри їх і число варіюють в значних межах. У частині випадків такі вузли, розташовані зовні, насправді є внутрішніми, або підслизовим, вузлами, що випали назовні. Вони мають довгу ніжку, підставою йде в глиб анального каналу. Зовнішні гемороїдальні вузли відбуваються з вен нижнього геморроидального сплетення, внутрішні - з верхнього. Нерідко вузли обох видів поєднуються. Вони можуть служити джерелом хронічної кровотечі (можливий розвиток хронічної анемії) і гострого, іноді смертельного.
По краю анального отвору, частіше ближче до куприка, зустрічаються невеликі тріщини. Вони, а також геморой можуть ускладнюватися утворенням дрібних періанальних підшкірних абсцесів, злегка вибухаючої. При розтині шкіри над ними можна побачити гній.
У перианальную зону можуть відкриватися вузькі Свищева ходи - повні (наскрізні) або сліпі. Наскрізний свищ з`єднує промежину з анальним каналом, причому внутрішній отвір свища може відкриватися як вище, так і нижче сфінктера.
При огляді промежини можна помітити випадання прямої кишки в різних варіантах. Перший - симетричне випадання слизової анального каналу - «часткове випадання». У цих випадках інші відділи кишки зазвичай інтактні, сфінктер збережений і функціонально достатній. Другий варіант - сигмоид-ректальне випадання або «спадна інвагінація сигмовидної кишки». При цьому сфінктер зазвичай також функціонально достатній і випадання відбувається періодично після дефекації, а в просвіті кишки нерідко виявляють поліпи, які сприяють інвагінації. Третій варіант - повний, або істинний, пролапс - характеризується випаданням всієї передньої ректальної стінки з оточуючими шарами черевного грижового мішка.
Всі згадані процеси в анальної області можуть дати серйозне ускладнення у вигляді парапроктита - гнійного запалення периректальні клітковини з подальшим поширенням його на ішіоректального і тазову клітковину. Найчастіше це буває при запаленні морганіевих крипт, т. Е. При розвитку кріптіта.
У шкірі навколо заднього проходу іноді спостерігається мацерація з утворенням поверхневих неправильної форми виразок, що характерно для хвороби Крона. Такі виразки зустрічаються при цьому захворюванні приблизно в 30% випадків.
Щільний інфільтрат з глибокими виразками з подритимі краями зустрічається при кишковому амебіазі, однак у дорослих вкрай рідко.
