Клініко-анатомічний аналіз результатів розтину - макроскопічна диференціальна діагностика патологічних процесів

ЧАСТИНА III *
КЛІНІКО-АНАТОМІЧНИЙ АНАЛІЗ РЕЗУЛЬТАТІВ РОЗКРИТТЯ
Патологоанатомічний діагноз, епікриз, висновок про причини смерті, звірення
діагнозів
В СРСР вперше в структурі органів охорони здоров`я виникла патологоанатомічна служба як особлива система, діяльність якої спрямована на з`ясування якості прижиттєвої діагностики хвороб, вивчення їх етіології, патогенезу, впливу медичних заходів на зміну морфофункціональних зрушень при захворюваннях і в підсумку цього - на здійснення контролю за якістю, своєчасністю клінічної діагностики та лікувально-діагностичних заходів, т. е. на підвищення рівня загальної професійної підготовки клініцистів. Особливо важливе значення мають патологоанатомічні матеріали для вивчення причин смертності населення країни.
Другий, не менш важливою, стороною діяльності патологоанатомічної служби є дослідження біоптатів органів і тканин, що видаляються при хірургічних операціях, результати якого сприяють уточненню клінічного діагнозу, а нерідко є єдиним методом, що дозволяє з`ясувати характер захворювання, особливо на ранніх етапах його розвитку, уточнити достатність обсягу операції, а за допомогою повторних біопсій встановити морфодінаміку захворювання і ефект застосовуваної терапії.

У цьому розділі ми зупинимося на першій із зазначених завдань, що стоять перед патологоанатомічної службою.
В ході розтину патологоанатом не тільки відзначає морфологічні зміни, а й зіставляє їх між собою і з даними історії хвороби. Однак остаточний висновок про сутність виявлених патологічних процесів, їх клінічних «еквівалентів», про саму динаміку захворювання, його нозологічної приналежності і про причини смерті патологоанатом, нерідко спільно з клініцистом, робить після закінчення розтину, складаючи патологоанатомічний діагноз та клініко-анатомічний епікриз і виробляючи потім зіставлення клінічного та патологоанатомічного діагнозів. Нерідко остаточне судження про характер захворювання виносять після ряду додаткових (гістологічних, бактеріологічних, вірусологічних, біохімічних та ін.) Досліджень матеріалів, вилучених з трупа.
Складаючи патологоанатомічний діагноз, патологоанатом виходить із законів формальної і діалектичної логіки, намагаючись не тільки встановити характер захворювання з усіма його наслідками, які призвели до смертельного результату, але по можливості виявити етіологію хвороби, динаміку розвитку морфологічних змін в їх послідовності і зв`язку з прижиттєвими проявами і застосованими лікувально-діагностичними заходами і тим патологічним фоном, який часто лежить в основі несприятливого перебігу захворювання, викликаючи порушення гомеостазу, резистентності і реактивності організму хворого.
(* Частина III написана академіком АМН СРСР А. В. Смольянніковим)
Особливо важливо з`ясувати вплив лікувально-діагностичних заходів, так як сучасні медичні втручання і численні діагностичні прийоми у своїй сукупності можуть різко змінити природний плин хвороби, що позначають терміном «лікувальний патоморфоз», і бути не тільки корисними для даного хворого, але і на тому чи іншому етапі захворювання викликати негативний ефект, а іноді і бути причиною смерті.
Таким чином, складання патологоанатомічного діагнозу включає в себе всі етапи і ланки пізнавального процесу.
Отже, складання і формулювання патологоанатомічного діагнозу - це не формальний акт, а висновок в точну термінологічну форму результатів клінікоанатоміческого аналізу наявних у хворого проявів хвороби в їх динаміці, взаємозв`язку і залежності. Діагноз формується в результаті складного процесу осмислення виявлених фактів, зазначених клініцистом в ході захворювання і виявлених при розтині морфологічних змін в їх зіставленні. Таким чином, патологоанатомічний діагноз являє собою кінцевий етап діагностичного процесу, який розпочався при першому зверненні хворого до лікаря і завершується у секційного столу.
Схема складання патологоанатомічного діагнозу і термінологія діагностичних понять згодом змінюються відповідно до прогресом медицини. Ще на початку XX століття в основу складання діагнозу ставилося, якщо можна так висловитися, «тимчасової принцип», т. Е. Діагноз починався з найбільш «старих» з виявлених патологічних процесів і далі в такій же часовій послідовності перераховувалися всі знайдені при розтині хвороби і патологічні процеси. В результаті часто захворювання, що призвело до смерті, «губилося» в цілому ряді інших, менш суттєвих процесів, в тому числі складових «архів» раніше перенесених захворювань. Природно, що такий спосіб складання патологоанатомічного діагнозу робив його суто морфологічних без урахування клінічних даних про динаміку процесу. Діагноз був незручний для статистичних розробок і допускав певний «свавілля» в розстановці виявлених змін.
В середині 20-х років І. В. Давидовський запропонував іншу, раціональну форму складання патологоанатомічного діагнозу, що дозволяє робити його клініко-анатомічним. В основу діагнозу він поклав поділ всіх виявлених хвороб і патологічних процесів на три категорії: основне захворювання, його ускладнення і супутні захворювання. Під основним захворюванням розуміється та нозологічна форма, яка сама по собі або через ускладнення призвела хворого до смерті. Під ускладненням основного захворювання приймаються якісні та кількісні відхилення від звичайного перебігу хвороби, утяжеляющие її, але стоять з нею в прямій або непрямій патогенетичного зв`язку. При цьому часто ускладнення можуть етіологічно відрізнятися від основного захворювання (наприклад, стафілококова пневмонія, ускладнила перебіг черевного тифу). Під супутнім захворюванням розуміють всі інші виявлені хвороби, а також патологічні процеси, що представляють собою залишкові явища перенесених раніше хвороб.
Патологоанатомічний діагноз завжди починається з формулювання основного захворювання - нозології. До теперішнього часу цей принцип залишається непоколебленним. Як виняток основою діагнозу може стати синдром, а саме тоді, коли він, з`явившись основною причиною смерті, ще не отримав нозологического «оформлення», т. Е. Не включений ні в одну нозологічну форму (наприклад, синдром Марфана, Пейтца-Джігерса і ін.).
Слідом за основним захворюванням перераховуються (в патогенетичній послідовності) його ускладнення. В кінці діагнозу наводиться перелік супутніх захворювань та інших (наприклад, залишкових) патологічних процесів.
Цей порядок складання та формулювання діагнозу, як анатомічного, так і клінічного, до останнього часу не зазнав принципових змін. Він виявився зручним для лікарів усіх спеціальностей, для цілей медичної статистики та для адміністративних органів охорони здоров`я.
Однак в останні десятиліття в описану схему складання патологоанатомічного діагнозу потрібно внести деякі зміни і деталізувати саме поняття основного захворювання, виділивши його варіанти. Ці зміни довелося внести в першу чергу тому, що значно зросла кількість множинних захворювань у одного і того ж суб`єкта, що знаходяться між собою в складні взаємини і що роблять різний вплив на клінічні прояви кожної з виниклих хвороб, що мають різне патогенетичне і танатогенетіческое значення і часто вимагають застосування різних діагностичних і лікувальних заходів. Причинами збільшення числа множинних хвороб служать багато факторів сучасного існування людства - змінені багато в чому екологічні умови життя, продовження життя людей, наслідки раніше невиліковних, нині піддаються лікуванню хвороб, які залишають, однак, наслідки, які є передумовою для виникнення нових захворювань, несприятливі наслідки лікувально-діагностичних заходів і ін. в даний час, за деякими даними, тільки в 1% випадків у осіб старше 60 років виявляється одна хвороба. Висловлено припущення, що ряд хвороб комбінуються на основі загальних конструкційних особливостей організму (координовані хвороби) або в зв`язку з тим, що одна хвороба «відкриває дорогу» інший, знижуючи резистентність і змінюючи реактивність організму (субординовані хвороби), деякі хвороби комбінуються між собою випадково.
Взаємовідносини множинних хвороб визначається терміном «патопластіка»: вона передбачає суммацию ефекту, погіршення або поліпшення перебігу однієї або декількох спільно розвиваються хвороб, зміна, зсув симптомів у клінічній картині, порушення морфологічних проявів, зміна реакції на застосовані лікувальні впливу, вплив на танатогенез. Відзначено і різний вплив на розвиток і перебіг ускладнюють процесів.
Серед множинних хвороб особливий інтерес представляє група так званих друге хвороб. Ці хвороби, пов`язані з «субординованим», виникають послідовно в ході або після одужання від першого захворювання. При цьому основою другої хвороби можуть стати залишкові явища від першої. І. В. Давидовський одним з перших став користуватися поняттям «друга хвороба», вкладаючи в нього глибокий патогенетичний сенс. Він стверджував, що хвороби органів - це по суті органні прояви захворювань, що ведуть до порушення загальних нейрорегуляторних механізмів. Тому він застосував термін «друга хвороба» до ряду захворювань, що виявляються переважно органними ураженнями, наприклад, до виразки шлунка, яку він розцінив як другу хвороба, що виникла слідом за порушенням нервової регуляції. Він писав: «першу хвороба ми завжди шукаємо - за межами шлунка, наприклад в порожнині черепа, в так званих вегетативних центрах». Не можна не відзначити актуальність такої постановки питання і в даний час. Однак при подібній інтерпретації самого терміна мова йде скоріше не про «першої» і «другий» хворобах, а про двох «сортах» однієї і тієї ж хвороби, наприклад, в разі виразкової хвороби про приховані десь «в глибині» поки що не виявлених структурних змінах, позначених І. П. Павловим як первинні «місця полома», і про «зовнішніх», що є наслідком перших, органних симптомів, що створюють добре знайому клініко-анатомічну картину нозології, в даному випадку виразкової хвороби. Її основою можуть бути, як це тепер добре відомо, і гормональні зрушення, зумовлені розвитком деяких пухлин APUD-системи, при яких виразкова хвороба має свого відомого попередника і, безумовно, повинна бути включена в групу друге хвороб. Взагалі коротко викладені вище глибокі і вірні думки І. В. Давидовського в практичній діяльності патологоанатома не завжди можуть бути реалізовані в зв`язку з ще недостатнім розвитком теоретичної медицини, чому в поняття «друга хвороба» повинні включатися нозологические одиниці або синдроми, що стоять в прямій або непрямій зв`язку з попередньої нозологічної одиницею.
Необхідність деякого зміни схеми патологоанатомічного діагнозу зажадали і такі процеси, які раніше не завжди знаходили своє місце в діагнозі, як, наприклад, несприятливі результати медичних заходів, особливо проведених у зв`язку з помилковим діагнозом, які потягли за собою смертельний результат (наприклад, аплазія кісткового мозку після променевої терапії при неправильному визначенні характеру пухлини як злоякісної, оперативне втручання, що закінчилося смертю при відсутності передбачуваної хвороби-неправильно виконане лікувальну дію, що спричинило смерть, наприклад, при виникненні деяких гемотрансфузійних осложненій- застосування сильнодіючих фармакологічних засобів і біологічно активних речовин-смертельні алергічні реакції після введення лекарств- смерть в ході премедикації перед оперативними або діагностичним вмешательством- смерть в результаті діагностичних маніпуляцій, профілактичних щеплень та ін.).
Виключаючи грубі медичні помилки, які є предметом юридичного розгляду, всі подібні випадки раніше розцінювалися різному: як ускладнення основного захворювання, як неминучі в даній ситуації явища, взагалі не отримують чіткої діагностичної трактування або розцінювалися в протилежність ускладнень хвороби «ускладненнями від лікування», хоча вони і були смертельними.
У МКБ (IX перегляд) і в свідоцтві про смерть формулювання «основна причина смерті» ідентична формулюванні «основне захворювання». Згідно МКБ, основна причина смерті - «все ті хвороби, патологічні стани, які привели до смерті або сприяли її настанню». Відповідно до цієї формулюванням перераховані вище процеси, пов`язані з медичними заходами, можуть бути включені в патологоанатомічному діагнозі в рубрику «основне захворювання», звичайно, після детального клініко-анатомічного аналізу ситуації, в якій настав смертельний результат. У МКБ (IX перегляд) для статистичної реєстрації подібних випадків є кілька підрубрик в розділі «Е», де на додаток до основних тризначним рубриках реєструються випадки отруєння ліками, несприятливі реакції при виправданому і правильному застосуванні ліків, випадки нанесення хворому шкоди в ході терапевтичного та хірургічного втручання, а також хірургічної і терапевтичної процедури, як причина аномальної реакції або пізніше ускладнення.
Формулювання патологоанатомічного діагнозу при наявності патологічних процесів, так чи інакше пов`язаних з медичними втручаннями, вимагає від прозектора, крім медичної, і етичної, а іноді і юридичної оцінки (за допомогою судово-медичного експерта), особливо якщо наслідки медичного втручання передбачається поставити на чолі діагнозу .
Відповідно до наявних в МКБ (IX перегляд) положеннями всі подібні випадки схематично можна розподілити на групи в залежності від характеру втручання та його значення для перебігу хвороби і в танатогенезі:

1. Випадки надходження в лікарню хворих, які раніше піддавалися хірургічним операціям, який привів до лікування колишнього у них захворювання, часто через тривалий термін, з віддаленими наслідками оперативного втручання або наслідками видалення органу ( «друга хвороба»). Прикладом може служити спайкова непрохідність, недостатність анастомозу, післяопераційні стриктури (жовчних проток, сечових шляхів та ін.), Агастральние анемія, демпінг-синдром і ін. Ці стани, в свою чергу зажадали повторного оперативного втручання, в результаті виниклих ускладнень привели до смерті. У подібних випадках правильніше вважати основним захворюванням то, з приводу якого хворий надійшов для повторного оперативного втручання (т. Е. «Другу» хвороба), а не ту одиницю, яка послужила приводом для першої операції, як це нерідко буває на практиці і часто призводить до гострих дискусій між клініцистом і патологоанатомом.
2. Смертельний результат як наслідок хірургічної травми у зв`язку з технічними похибками операції. У подібній ситуації хірургічна травма ідентична будь-який інший і повинна розглядатися як еквівалент основного захворювання, що особливо очевидно при операціях, вироблених з профілактичною метою, за косметичними показниками і при недостатній обгрунтованості операції. Ця група смертей особливо важка для визначення ролі операційної травми в танатогенезі. Вона неоднорідна і може бути розділена на дві підгрупи: а) смерть після операції, пов`язана з дефектами самого втручання йди з неправильною діагностикою захворювання, що призвело до невиправданого або надмірної за обсягом операції. У таких випадках хірургічна травма повинна зайняти місце основного захворювання-б) смерть після операції, адекватної характеру захворювання. Такі смертельні випадки бувають зазвичай у важких хворих. Вони залежать або від непереносимості операції при даному стані хворого в зв`язку з тяжкістю або занедбаністю захворювання, або ж від інфекційних ускладнень, профілактика яких на даному етапі захворювання не може бути досконалою. У подібних випадках операційна травма та її наслідки повинні в діагнозі зайняти місце серед ускладнень основного захворювання.
3. Смерть від наркозу, яка може бути наслідком різних причин: індивідуальної непереносимості препарату, його передозування, асфіксії, несвоєчасної, пізньої інтубації, равней екстубаціі, бронхоспазму, аспірації харчових мас. Такого роду смерть може настати ще в період премедикації. Можна вважати, що всі перераховані види «наркозно» смерті в діагнозі повинні посісти перше місце, а захворювання, з приводу якого проводилася або передбачалася операція, включати в рубрику фонового захворювання.
4. Смертельний результат як наслідок діагностичних маніпуляцій (ангіографія, лапароскопія, пневмоенцефалографія, біопсія і ін.). Як правило, основним в діагнозі слід вказувати саме ці маніпуляції з їх ускладненнями, а захворювання, з приводу якого вони проводилися, слід включати в рубрику фонового захворювання.
5. Смертельні результати у хворих з пухлинами, пов`язані з наслідками лікування хіміопрепаратами при помилковому визначенні пухлини як злоякісної, вважати основним захворюванням.
6. Смертельні результати, пов`язані з гемотрансфузійним ускладненнями. Ці ускладнення завжди повинні «очолювати» анатомічний діагноз.

Наведена угруповання смертей в зв`язку з медичними, особливо хірургічними, втручаннями та пропонована оцінка їх як основної причини смерті все ще дискутуються. Тим часом існуючі в даний момент правила складання патологоанатомічного діагнозу в даній групі смертельних випадків не відображають дійсного питомої ваги медичних втручань в настанні смерті, знижують увагу до них з боку органів охорони здоров`я та лікарів і, отже, не сприяють поліпшенню лікувального процесу, а при статистичному обліку захворюваності і смертності дають неточні показники, викривляють дійсний стан справи.
В даний час в якості тимчасового заходу в практиці деяких патологоанатомічних відділень лікарень при складанні патологоанатомічного діагнозу подібні спостереження інтерпретуються як «комбіноване основне захворювання», де на першому місці фігурує хвороба, з приводу якої було зроблено медичне втручання, яке відіграло важливу або навіть головну роль в настанні смертельного результату, на другому місці - саме втручання. Однак не можна виключити можливості і зворотного трактування, що залежить від виниклих взаємин між обома процесами. Наприклад, в одній з лікарень велика кіста внутрішнього кута ока була помилково діагностовано як мозкова грижа і була проведена трепанація черепа, в ході якої була пошкоджена велика мозкова артерія, що зажадало резекції частки мозку і спричинило смертельний результат. В даному випадку в результаті грубої діагностичної помилки операція з усіма її наслідками, звичайно, стала основою патологоанатомічного діагнозу, а атерома була згадана як пухлина, помилково розцінена як мозкова грижа, серед супутніх захворювань.
Перераховані особливості сучасного етапу ускладнення поняття основного захворювання, отже, і основна причина смерті, привели до того, що колишнє однозначне визначення основного захворювання виявилося у багатьох випадках не застосовується, що і зажадало перегляду цього визначення. В результаті проходила на сторінках журналу «Архів патології» дискусії, стосувалася згаданих питань, було запропоновано кілька нових діагностичних визначень.
Почнемо з терміна «комбіноване основне захворювання». У це поняття включаються випадки з двома або більше захворюваннями, які можуть перебувати в різних, часто складних, взаєминах. Це зажадало виділення серед комбінованих основних захворювань наступних їх різновидів:

1. «Конкуруючі захворювання» - цим терміном позначаються виявлені у хворого дві або більше хвороб, кожна з яких сама по собі або через ускладнення могла бути причиною смерті, тому виділити основну хворобу навіть при детальному клініко-анатомічному і танатогенетіческом аналізі важко.
2. «Поєднані захворювання» - два захворювання і більш, кожне з яких саме по собі не могло привести до смерті-в поєднанні вони послужили причиною смертельного результату.
3. Було визнано за доцільне в схему патологоанатомічного діагнозу включити додаткову рубрику - «фонове захворювання». Під цим терміном мається на увазі захворювання, яке, передуючи основному або поєднуючись з ним, посилило тяжкість його перебігу або зіграло важливу роль в його динаміці або у виникненні ускладнень. Фонові захворювання частіше є хронічними, в тій чи іншій мірі порушують гомеостаз. Типовим прикладом фонового захворювання можна назвати, наприклад, цукровий діабет, якщо він обумовлює важкий перебіг інфекційних, серцево-судинних і багатьох інших хвороб. Часто до фонових захворювань відноситься гіпертонічна хвороба, атеросклероз, іноді злоякісні пухлини. Фонове і основне захворювання можуть становити комбіноване основне захворювання. До групи фонових захворювань можуть бути включені і деякі несприятливі наслідки лікувальних заходів, обтяжити перебіг основного захворювання або які відіграли роль у виникненні та особливої тяжкості ускладнень.

Включення в діагностичну схему рубрики «фонові захворювання» має велике значення для з`ясування ролі і значення процесів, що включаються в групу супутніх захворювань, в які при колишньою схемою патологоанатомічного діагнозу вносилися як захворювання, що обтяжують перебіг основного захворювання, так і патологічні процеси, що не грають такої ролі , наприклад, наслідки раніше перенесеної хвороби, що залишили лише морфологічні сліди (рубці, зрощення серозних листків), доброякісні пухлини і ін. Як показує досвід і результати дискусії, рубрика «фонове захворювання» може мати велике значення при аналізі багатьох випадків перинатальної смерті плодів і новонароджених , при з`ясуванні участі в патологічному процесі і смертельний результат комплексу мати-плацента-плід (дитина).
Наведені доповнення до схемою патологоанатомічного діагнозу сприяють більш об`єктивної і точної оцінки ролі і значення кожного з виявлених множинних захворювань, а також дозволяють виявити лікувальний патоморфоз і сприятиме визначенню значення проведених медичних заходів для перебігу, морфологічних змін і результату захворювання. Однак результати аналізу не завжди бувають задовільними через складність виниклих ситуацій, що посилюються часто через недоліки клінічного спостереження і обстеження хворого. Непоодинокі й спірні ситуації, коли оцінка патологоанатома і клініциста не збігаються, особливо при розбіжності клінічного і анатомічного діагнозів. Як приклад можна вказати на наступне спостереження: у літнього хворого з компенсованій на хронічну ішемічну хворобу серця (ХІХС) виник рак шлунка, які тривалий час плив безсимптомно. Після рясного кровотечі з пухлини виникло загострення ХІХС з розвитком гострого інфаркту міокарда, що послужило причиною смертельної серцево-судинної недостатності. Оцінка патологоанатома: основне захворювання - рак шлунка-інфаркт міокарда - ускладнення, що виникло в результаті гострої постгеморагічної гіпоксії на тлі ХІХС. Оцінка клініциста: основне захворювання - гострий інфаркт міокарда- рак шлунка - фонове захворювання.
Однак в цілому, як показує практика великих патологоанатомічних відділень лікарень, для правильної оцінки значення множинних захворювань при аналізі кожного спостереження описана вище діагностична схема себе в загальному виправдовує, однак питання про статистичної реєстрації і аналізі цієї групи захворювань залишається невирішеним. У всіх існуючих статистичних розробках, що відносяться до захворюваності і смертності, враховується лише одне з виявлених захворювань, як би не були серйозні інші. На цьому ж принципі побудована і МКБ IX. Тому на підставі статистичних даних аналіз множинних захворювань неможливий. Він може виявитися більш доступним при використанні сучасного свідоцтва про смерть, де, крім основної причини смерті (рубрика I), вказуються і інші захворювання (рубрика II).
При складанні патологоанатомічного діагнозу у випадках множинних захворювань лікар повинен пам`ятати, що статистик буде враховувати в якості основного то, яке в діагнозі записано першим. Такий спосіб реєстрації множинних захворювань веде до ряду умовностей і спрощень, що звужують пізнавальну цінність одержуваних матеріалів.
Клініко-анатомічний епікриз на відміну від патологоанатомічного діагнозу включає думку патологоанатома про особливості даного випадку, виходячи з усіх наявних (клінічних, лабораторних, морфологічних та ін.) Даних, а також пояснення положень діагнозу, якщо це необхідно. Чіткої схеми складання епікризу немає, та навряд чи вона і можлива, так як в кожному випадку доводиться відбивати різні сторони процесу, грунтуючись на особливостях перебігу хвороби, танатогенеза і багато чого іншого. Тому в одних випадках в епікризі доводиться більш детально розбирати одні питання і опускати інші, які в інших випадках виявляються головними.
Можна намітити зміст епікризу тільки в самій загальній формі у вигляді переліку питань і проблем, які можуть стати його основою: обгрунтування діагнозу основного захворювання, розтин динаміки його розвитку, патогенез його осложненій- з`ясування танатогенеза- з`ясування факторів, які могли привести до порушення гомеостазу (генетичні , імунні, побутові, екологічні, виробничі та ін.) до розвитку хвороби і в її теченіі- важливу частину епікризу повинен становити аналіз зроблених медичних заходів - їх доцільність, своевременность- можливість ранньої догоспітальної та госпітальної діагностікі- застосування необхідних діагностичних пріемов- своєчасність госпіталізації, динаміка діагностичного процесу-правильність показань до оперативного втручання, характеристика цього вмешательства- характеристика медикаментозної терапії-характеристика реанімаційних заходів.
Епікриз як в своїй першій, так і особливо в другій частині, присвяченій якості медичної допомоги, повинен складатися не тільки на підставі записів в історії хвороби, а й за активної участі лікарів, часто тільки після детального розбору випадку на засіданні лікувально-контрольної комісії або на клініко-анатомічної конференції. По суті перелічені питання, що відображаються в клініко-анатомічному епікризі, повинні бути предметом обговорення на згаданих конференціях. Відповідь на ці питання і дозволить охарактеризувати всі етапи лікувально-діагностичного процесу, його прорахунки, прорахунки медичного мислення і організації лікувально-профілактичної роботи на конкретних прикладах в даному лікувальному об`єднанні, діяльність «параклінічних» відділень, адміністрації, господарських служб і, звичайно, відобразить кваліфікацію лікуючих лікарів і роль консультантів.
Зіставлення (звірення) клінічного та патологоанатомічного діагнозів. Одним з важливих розділів клініко-анатомічного аналізу даних розтину є звірення клінічного та патологоанатомічного діагнозів. Результати цього аналізу включаються в заключну частину клініко-анатомічного епікризу і піддаються в обов`язковому порядку обговорення на клініко-анатомічної конференції. Як зрозуміло з викладеного вище, звірення діагнозів є один з важливих розділів клініко-анатомічних зіставлень взагалі, т. Е. Широкого кола питань, що відносяться до обстеження, догляду, лікування, документації тощо.
Звірення діагнозів часто розуміють як просте зіставлення клінічного та патологоанатомічного діагнозів. Це не вірно. В ході звірення діагнозів потрібно аналізувати динаміку мислення клініциста на кожному етапі перебігу хвороби з урахуванням тих фактичних даних, які дозволили встановити первинний діагноз, і розглядати наступні діагностичні заходи, їх доцільність, своєчасність і правомірність затвердження або зміни первісного, потім і остаточного діагнозу. Останній є підсумком спостереження хворого на протязі його перебування в лікарні з залученням поліклінічних даних, віддаленого анамнезу хвороби і життя. У випадках помилкового клінічного діагнозу при такому детальному аналізі діагностичного процесу нерідко вдається встановити, на якому етапі і чому думка клініциста пішла хибним шляхом.
У нашій країні звірення клінічних і анатомічних діагнозів задекларовано як обов`язковий захід за схемою, запропонованою І. В. Давидовським і схваленої провідними патологоанатомами країни на нараді, що пройшла в Наркомздорові РРФСР в 1934 р В основу звірення діагнозів покладений нозологічний принцип. Звірення проводиться за трьома рубриками: по основному захворюванню, його найважливішим ускладнень і по найважливішим супутніх захворювань. Можливими причинами розбіжності діагнозів можуть бути об`єктивна трудність, стислість спостереження, переоцінка або недооцінка висновкиконсультантів, даних лабораторних та інших досліджень і ін.
Ці принципи звірення діагнозів застосовуються більш 40 років, вони в основному себе виправдали. Робота по сличению діагнозів залишається важливим фактором у підвищенні кваліфікації лікарів і сприяє виявленню слабких місць в організації медичної допомоги населенню. Однак з плином часу з`ясувалися деякі недоліки принципу звірення діагнозів. Так, робляться спроби оцінювати якість роботи лікувального закладу, а всередині його - лікувальних відділень тільки за відсотком розбіжності діагнозів. При цьому не враховуються профіль установи, його завантаження, діагностичні можливості, контингент хворих, можливості госпіталізації. Виявлені дефекти клінічної діагностики механічно закріплюються за тим лікувальним закладом, в якому настала смерть хворого, тим часом значна частина їх відноситься до попередніх етапів лікування

1. на ділянці, в поліклініці, в інших лікарнях.

Таке неправильне використання результатів звірення діагнозів небезпечно тим, що лікуючі лікарі будуть прагнути встановити точний діагноз у що б то не стало, застосовуючи складні і навіть небезпечні діагностичні прийоми без урахування тяжкості стану хворого. Аналіз допущеної помилки не повинен переставати цікавити лікарів: для них важливо не тільки вирішення питання, збігся або не співпали остаточний діагноз. Якщо діагнози «не співпали», вдумливий аналіз неприпустимо замінювати пошуками виправдання. Разом з тим окремі патологоанатоми іноді замінюють клініко-анатомічний аналіз «прокурорським» підходом до справи, звинувачуючи лікарів в досконалої помилку, а не пояснюючи її. Тим більше неприпустимі і протилежні випадки, коли патологоанатом під тиском адміністрації та лікарів може штучно занижувати число розбіжностей діагнозів. Подібна практика може привести до зниження зацікавленості клініцистів в розборі секційних матеріалів, зробити ці розбори формальними і справити негативний вплив на якість клініко-анатомічних конференцій. З цієї точки зору звіт патологоанатомічного відділення не повинен бути формальним, інакше органи охорони здоров`я будуть позбавлені одного з важливих джерел інформації про те, які дефекти є в системі організації лікувально-діагностичної роботи. Інформацію патологоанатома не можуть замінити інші джерела, оскільки саме в патологоанатомічних матеріалах найбільш часто виявляються недоліки організації лікувально-діагностичної роботи, на підставі яких можна виявити з повною об`єктивністю, де, на якому етапі і чому ці недоліки виникли. Слід зазначити, що до цих пір не втратили свого значення звіти І. В. Давидовського та С. С. Вайля, опубліковані ще в кінці 30-х років, в яких містилася цінна інформація про причини смерті і як лікувально-діагностичної роботи, звіти, засновані на матеріалах, що видавалися патолого відділеннями лікарень. З викладеного очевидно, наскільки потрібні були б подібні звіти в даний час, з огляду на всі ті зміни, які відбулися як в лікувально-діагностичному процесі, так і в організації медичної служби в цілому.
Недоліки в роботі по сличению патологоанатомічного і клінічного діагнозів в більшості випадків зводяться до наступного:

1. Клінічний діагноз оформлений неправильно, наприклад, супутнє захворювання фігурує як основне, а основне поставлено на місце супутнього. Така ситуація розцінюється по-різному: одні кваліфікують це як розбіжність діагнозів, інші вважають, що діагнози збіглися, оскільки захворювання все ж було встановлено, хоча нерідко в подібних випадках не тільки думка лікарів, а й лікувальні заходи були неправильними, орієнтованими на захворювання, неправильно розцінений як основне.
2. Згідно з положенням, враховується тільки діагноз, винесений на титульний лист історії хвороби. Однак деякі патологоанатоми враховують і ті приблизні діагнози, які фігурують тільки в епікризі або навіть в одному із записів у щоденнику історії хвороби (особливо якщо це «вигідно» клініцисту).
3. Неясності є в разі виявлення під час розтину кількох важких захворювань, коли серед них важко виділити основне. Якщо одне з цих захворювань розпізнано за життя, а інші залишилися невстановленими, то одні патологоанатоми розцінюють ситуацію як збіг діагнозів, інші - як розбіжність.
4. Нерідко клініцисти не вносять в остаточний діагноз ліквідовані захворювання, наслідки яких спричинили смерть (наприклад, спайкова непрохідність з перитонітом після давньої апендектомії). Це викликає суперечки, про які говорилося вище при обговоренні «друге» хвороб.
5. Діагноз основного захворювання не завжди, коли це необхідно, досить деталізований, особливо якщо мова йде про спеціалізованих відділеннях, наприклад, діагноз пухлини мозку без точної вказівки локалізації при знаходженні хворого в неврологічному відділенні, характер пороку серця в кардіологічному відділенні і ін. Такі діагнози викликають спір при звіряння з анатомічними, так як в подібних випадках правильним діагнозом слід вважати такий, в якому вказані точне найменування процесу і його локалізація.
6. Питання про те, яке з виявлених захворювань вважається основним, може стати предметом дискусії. Наприклад, чи можна вважати розпізнаних основне захворювання у вигляді атеросклерозу при смерті від інфаркту міокарда, якщо останній залишився при житті недіагностованим? Штамп «розпізнаного» основного захворювання, безумовно, шкідливий, так як знижує увагу клініциста до таких важких, а в даному випадку смертельним процесам, що становлять по тих установок самостійну нозологічну форму з багатьма різновидами.
7. Чи може злоякісна пухлина, гостре інфекційне захворювання фігурувати в діагнозі як супутнього або фонового? Так, хворий на рак шлунка, гострим інфекційним захворюванням може померти, наприклад, від інфаркту міокарда. Звісно ж, що включення згаданих захворювань в число супутніх буде невиправданим, так як вони зіграли якусь роль в танатогенезі, а тому повинні бути розцінені як фонові.
8. Великі труднощі викликає трактування випадків травми у старих людей, після якої розвивається смертельна серцева недостатність, як це відбувається, наприклад, після перелому шийки стегна. По суті в подібних випадках серцева недостатність є результатом порушення всієї системи компенсації життєвих функцій, нестійкою в старечому віці, а травма служить поштовхом для такої декомпенсації, що грає роль етіологічного фактора, і повинна розцінюватися як основне захворювання.
9. Про труднощі, що виникають у випадках смерті, пов`язаних з помилками лікувально-діагностичних заходів, вказано вище.
10. Особливої аналізу вимагають смертельні наслідки, які настали у хворих до доби перебування в стаціонарі. Подібні випадки пов`язані частіше з ургентними станами і знаходяться в особливому положенні щодо діагностики. Тут часто важливіше правильно встановити причину важкого стану хворого (кома, кровотеча, гострий живіт, гостра серцева недостатність, отруєння та ін.) Для вживання термінових заходів для його ліквідації, однак з`ясування нозологічної приналежності захворювання залишається настільки ж важливим, як і при всіх інших захворюваннях .

Аналізуючи клінічний діагноз у випадках розбіжності його з анатомічним, слід враховувати, де поставлено неправильний діагноз - на попередньому етапі лікування або в тому лікувальному закладі, де настала смерть. Перше буває, якщо хворий поступив в лікарню в стані, що не дозволив провести повноцінне обстеження, а встановлення діагнозу вже не мало значення для трагічного результату. Якщо неправильний діагноз був встановлений в попередньому лікувальному закладі, слід з`ясувати, якою мірою це вплинуло на результат захворювання.
Ці міркування дозволяють всі випадки розбіжності діагнозів розділити на три категорії:
Категорія 1. Захворювання не було розпізнано на попередньому етапі лікування, а в лікарні, де помер хворий, встановити правильний діагноз було неможливо через тяжкий стан хворого, запущеної фази захворювання або у зв`язку з швидким настанням смерті. Зазвичай в подібних випадках неправильна діагностика в лікарні не мала наслідків для хворого. У цю категорію включаються хворі злоякісними пухлинами в неоперабельний стані або в період поширеного метастазування, хворі складними, важкими для діагностики хвороби у фінальній фазі процесу (наприклад, колагенози, нефросклероз). Критерій тяжкості стану, що не допускає проведення необхідних діагностичних заходів, є головним для включення спостережень цього роду в першу категорію.
Категорія 2. Захворювання не розпізнано в лікарні, де хворий помер, хоча для встановлення правильного діагнозу були можливості, як вибором часу перебування, так і стану хворого. Однак неправильна діагностика не зробила істотного негативного впливу на результат захворювання через неможливість радикальної допомоги в зв`язку з інкурабельного або тому, що хворий поступив в тій фазі захворювання, яка виключає надання ефективної допомоги (запущені злоякісні пухлини, хворі з кількома важкими захворюваннями, хворі в фінальній фазі хронічної серцевої, ниркової, печінкової недостатності).
Категорія 3. Правильний діагноз не встановлений в лікарні і це вплинуло на перебіг хвороби, лікування і смертельний результат. У цю категорію включаються ургентні випадки, що вимагають негайної радикальної допомоги: деструктивний апендицит, панкреонекроз, проривна виразка шлунка, защемлена грижа, кардіогенний шок у зв`язку з інфарктом міокарда, мозковий інсульт, крупозна пневмонія, інші гострі інфекційні захворювання.
Збіг діагнозів основного захворювання має розцінюватися як формальне, якщо правильний діагноз був запізнілим і не привів до застосування правильних доцільних лікувальних заходів. В даний час ця важлива частина аналізу історій хвороби не може проводитися повноцінно, так як з неї, як правило, не вдається з`ясувати, коли був встановлений діагноз, винесений потім на титульний лист історії хвороби. Цей важливий момент рідко фіксується і в щоденнику історії хвороби. Іноді тільки по записах консультантів або зауважень завідувача відділенням при обході або за призначенням ліків можна припустити приблизний термін встановлення діагнозів. Відсутність згаданих даних призводить до того, що із записів в історії хвороби важко з`ясувати розвиток «діагностичної думки» лікаря, а остаточний клінічний діагноз часто виявляється несподіваним, що не випливають з щоденникових записів і додаткових досліджень і не здається обґрунтованим.
Як уже згадувалося, в останні десятиліття різко змінилася структура захворюваності та смертності населення. Лікар став частіше зустрічатися з комбінацією декількох важких хвороб, діагностика яких і визначення ролі кожної з них при оцінці стану хворого і призначення лікування, особливо в літньому віці, різко ускладнилися. Багато хвороб виявилися «забутими», так як сучасний лікар з ними майже не стикається. Так сталося з низкою гострих інфекційних захворювань, з лепри, сифілісом, певною мірою з туберкульозом і ін. Тому згадані і ряд інших хвороб при житті часто розпізнаються, а їх розпізнавання і для патологоанатома не завжди легко. Змінився, крім того, характер лікувально-діагностичних заходів. Це впливає на перебіг багатьох хвороб, призводить до лікування багатьох з них, які раніше вважалися абсолютно смертельними. Життя хворих значно подовжується, що призводить до більш-менш вираженого патоморфозу. До того ж призводять реанімаційні заходи, що дозволяють повертати до життя хворих після їх клінічної смерті, які тривалий час підтримувати існування в особливих штучних умовах. В результаті успішних операцій на серці, легенях, апаратного дихання і багато чого іншого виникли нові, перш невідомі патологічні процеси і синдроми. Видалення великих ділянок або цілих органів, уражених патологічним процесом, з повним лікуванням від захворювання, з приводу якого ці операції були проведені, часто призводить до виникнення нових своєрідних патологічних процесів, пов`язаних з випаданням функції віддалених органів або з наслідками самої операції, процесів, що протікають по своїми особливими законами.
Звідси виникла все більш ускладнюється нова глава патології - «патологія терапії», т. Е. Хворобливих станів, обумовлених лікувальними заходами.
У зв`язку з викладеним клінічна картина і патологічна анатомія багатьох добре відомих хвороб зазнали різкі зміни під впливом сучасної терапії.
Перераховані зміни в медичній практиці призвели до того, що при аналізі хвороб виникають великі труднощі визначення патогенезу багатьох патологічних процесів, залежності їх від природного розвитку захворювання або від проводилися медичних заходів. Ці труднощі ще більш значні при з`ясуванні танатогенеза, який буває часто прямо чи опосередковано пов`язаний саме з медичними заходами.
Наслідком прогресу медико-біологічних і медичних наук з`явилася наростаюча профілізація лікарів з вузькою спеціалізацією їх в якійсь одній області. Цей процес закономірний і неминучий, в його основі лежить об`єктивна еволюція розвитку медицини. З`явилися десятки вузьких лікарських спеціальностей, а також фахівців в суміжних розділах технічних професій (фізики, кібернетики та ін.).
Зворотною стороною цього процесу є все більш поглиблюється суперечність між вкрай ускладнилася теоретичною основою медицини і вузькою спеціалізацією практичних лікарів, в результаті чого інтереси цього лікаря і його кругозір мимоволі обмежуються обраної областю. Тим часом спеціалізація не применшує, а навіть збільшує необхідність і можливість отримання широкої інформації про стан хворого і її інтерпретації з позицій загальної патології. Наприклад, реаніматолог, анестезіолог не можуть правильно організувати свою професійну діяльність, не спираючись постійно на дані фізіології, патофізіології, біохімії, фармакології, морфології, застосовують велике число складних методик, заснованих на згаданих дисциплінах, і змушені постійно вдаватися до інтеграції одержуваних даних. Це забезпечує позитивний ефект проведених заходів в кожен даний момент операції або іншого втручання. Аналогічна ситуація, може бути не настільки яскраво виражена, складається і при роботі інших вузьких фахівців. Тому недоліком вузької спеціалізація є не звуження обсягу інформації, яку може отримати лікар, а складність і іноді невміння провести аналіз отриманих численних фактів з подальшим їх синтезом та інтеграцією. Для цього лікаря необхідно володіти широким загальнопатологічних кругозором і, грунтуючись на ньому, отримувати всебічні уявлення про стан хворого і вплив на нього лікувальних впливів. Саме цього часто не вистачає фахівців у вузькій галузі практичної медицини. Про це побічно свідчить і той факт, що, незважаючи на колосальну нарощування методичних можливостей для діагностики захворювань, підвищення точності застосовуваних методик, збільшення числа цих методик, що застосовуються при лікуванні кожного хворого (іноді в історії хвороби знаходяться кілька десятків найрізноманітніших аналізів), за даними патологоанатомічних розтинів відсоток нерозпізнаних за життя захворювань протягом багатьох років утримується на рівні 9-10% і лише в деяких великих спеціалізованих установах буває нижче.
Лікуючий лікар не завжди в змозі проаналізувати і оцінити часто достатню для встановлення правильного діагнозу інформацію, яку він отримує при застосуванні сучасних методів дослідження. Цьому перешкоджає і те, що багато лікарів втратили навички клінічного обстеження хворого і спостереження за ним. Сучасний, особливо молодий, лікар робить основний упор при діагностиці на результати спеціальних досліджень, що відображають певні зрушення в окремих органах і системах, які не можуть замінити аналізу всієї клінічної картини хвороби, що складається з даних анамнезу, систематичного фізикального обстеження, спостереження біля ліжка хворого, звичайно , з використанням і свідомим застосуванням спеціальних досліджень.
Подолання зазначеного розбіжності між можливостями і дійсністю може бути досягнуто не тільки і не стільки триває дифференцировкой медичних спеціальностей, скільки пошуками способів інтеграції одержуваної вузьким фахівцем інформації про стан хворого, його органів і систем. Починається широке застосування в цілях діагностики машинної техніки, можливо, надасть серйозну допомогу, але, звичайно, не замінить медичного мислення лікаря.
Рішення проблеми «лікар і сучасні способи лікування» - справа складна і многогранное- крім викладеного вище, велике значення має розширення загальномедичного теоретичного кругозору лікаря шляхом самоосвіти, підсумовано особистого професійного досвіду. Цьому може сприяти постійний тісний контакт клініцистів різного профілю між собою і з лікарями-теоретиками, перш за все з патологоанатомами. У лікарнях загального профілю патологоанатоми є одними з основних представників теоретичної медицини і в той же час дуже тісно пов`язані з лікувальною справою. Патологоанатомічне відділення лікарні залишається важливим центром, де значною мірою формується і відточується методика і методологія мислення клініцистів при спільному ретроспективному аналізі клінічних матеріалів у світлі патологоанатомічних даних. Ця роль патологоанатомічного відділення в останні роки ще більше зросла у зв`язку з досягненнями морфологічних методів дослідження, завдяки яким в даний час можливо з`ясування найтонших змін на клітинному і субклітинному рівнях, що значно розширює уявлення про матеріальне субстраті хвороб. Положення І. П. Павлова про «приурочене динаміки до структури» набуває дедалі більшого реальне втілення. Як і раніше і навіть більшою мірою, спільний аналіз перебігу хвороби в конкретних випадках, її патогенезу, «патокінеза» (І. В. Давидовський), танатогенеза, значення предпринимавшихся лікувально-діагностичних заходів, що проводяться всіма причетними до лікування хворого лікарями, допомагає розширенню загальнопатологічних кругозору як клініцистів, так і лікарів-патологоанатомів.
Не можна погодитися з тими лікарями, які представляють справу так, ніби в даний час відбувається занепад прозекторської діда. Це неправильне уявлення, на нашу думку, обумовлено тим, що в зв`язку з колосальним прогресом теоретичної медицини патологоанатом, як раніше, в поодинці вже не може вирішувати кардинальні питання, які ставить досвід роботи лікарів, в тому числі і на основі аналізу фінальної фази хвороб. Тут необхідна всіх лікували хворого фахівців, синтез всіх прижиттєвих даних в світлі ретельного морфологічного аналізу, проведеного на сучасному рівні. Тільки за цієї умови патологоанатомічні матеріали «заговорять живою мовою» і будуть настільки ж важливі для прогресу теоретичної і практичної медицини, як і всі інші медико-біологічні фундаментальні науки, а патологічна анатомія займе своє гідне місце як наука, що стоїть на стику теорії і практики медицини .