Задня поверхня тулуба, задубіння, вгодованість - макроскопічна диференціальна діагностика патологічних процесів

ЗАДНЯЯ Поверхность тулуба

При огляді спини можна помітити ряд стигм, що вказують на наявність у суб`єкта вродженої аномалії хребта - spina bifida. На рівні розщеплення часто росте волосся по середній лінії, а з боків від неї можуть бути шкірні ангіоми. Над розщепленням є западання і фіксація шкіри. При підозрі на spina bifida, щоб не повертати труп вдруге, можна відразу розкрити ту область, щоб переглянути припущення. Виявивши розщеплення, в ряді випадків в ньому можна побачити грижовоговипинання оболонок спинного мозку

1. менінгоцеле.

У зоні крижів і куприка у юнаків з рясним волосяним покровом після 20 років можна виявити Пілонідальная кісти. Вони локалізуються по середній лінії або близько від неї. Як правило, кісти відкриваються вузьким Свищева ходом або декількома і містять волосся. Ці кісти розташовані досить поверхово.
У цій же області, але глибше, аж до хребетного каналу, можуть зустрітися вроджені кісти ектодермального характеру, т. Е. Дермальниє кісти і синуси. Вони можуть служити провідником інфекції в ЦНС, а також можуть механічно порушувати функцію спинного мозку і його корінців, стискаючи їх або створюючи блок в каналі.

ЗАДУБІННЯ

Виробляючи дослідження трупа, слід оцінити ступінь окоченения м`язів тіла. Іноді ступінь окоченения має діагностичне значення, а судово-медичному експерту може послужити деяким зазначенням на давність настання смерті. Значне число факторів, що впливають на процес трупного задубіння, знижують діагностичну цінність цієї ознаки. Так, воно більш виражено і швидше настає, якщо в момент смерті була висока температура тіла і навколишнього середовища, якщо смерть настала під час значного фізичного навантаження (смерть спортсменів). Дуже швидко, майже моментально, може наступити генерализованное задубіння при смерті під час судом (правець, отруєння отрутами, що викликають судоми, епістатус і ін.). Швидко розвивається трупне задубіння і при смерті в холерному алгід. При цьому шкірні покриви нерідко мають червонуватий відтінок або зеленувато-блакитний. Швидке і виражене задубіння розвивається при грубому ураженні стовбура мозку, зокрема при пораненнях, що супроводжуються миттєвої смертю. Це так зване каталептичний задубіння. І навпаки, низька температура, виражена кахексія, тривалий важкий інфекційний процес затримують і послаблюють трупне задубіння, а іноді воно не розвивається зовсім.

вгодованість
Зовнішній огляд трупа закінчують визначенням його вгодованості. Орієнтовно це було зроблено при першому погляді на труп. Однак більш точне уявлення про вгодованості можна отримати використовуючи ніж. Це вже перехідний щабель до внутрішнього дослідженню, в зв`язку з чим ми віднесли визначення вгодованості в кінець частини, присвяченій зовнішньому дослідженню.
Існує велика кількість формул і таблиць для визначення «нормальної» ступеня вгодованості, але всі вони досить складні і не завжди враховують різні додаткові фактори - характер мускулатури і кісткової системи, вираженість внутрішніх і зовнішніх набряків і ін. Найбільш простим показником нормальної маси тіла є визначення індексу Брока: зростання в сантиметрах мінус 100 має дорівнювати масі тіла в кілограмах. Однак цей індекс можна застосовувати лише до осіб середнього віку нормостеніческой конституції. В інших випадках необхідні додаткові поправки. Краще ступінь вгодованості характеризує розподіл і товщина підшкірної клітковини. Для оцінки цього показника вибирають постійне місце на тілі. Прийнято визначати товщину підшкірної клітковини на передній черевній стінці на рівні пупка. (Клініцисти зазвичай визначають товщину складки шкіри з клітковиною в епігастральній ділянці.) Нормально вгодований чоловік у молодому і середньому віці повинен мати товщину підшкірної клітковини біля пупка не більше 1-1,5 см. З віком ця «норма» дещо збільшується. Для жінок молодого і середнього віку товщина підшкірної клітковини повинна становити 2-2,5 см.
Ожиріння. Розподіл надлишкового жиру може бути рівномірним, тоді ми говоримо про генерализованном ожирінні, так званий тип Фальстафа. Іноді ожиріння більшою мірою схильна до верхня половина тулуба і верхні кінцівки, в той час як нижня половина, особливо ноги, мають нормальний вигляд. Це верхнеплечевой тип. В інших випадках, навпаки, нижня половина тулуба і нижні кінцівки ожирілі, а вище кількість жиру нормальне. Це нижній, або ніжнепоясной, тип ожиріння. Серединний тип, проміжний, - найбільшу кількість жиру на тулубі, а кінцівки і голова зі звичайним кількістю жирової клітковини.
Більше 50% випадків ожиріння відноситься до аліментарний, або екзогенному, типу, пов`язаного з надмірним харчуванням, перевищує енергетичні витрати організму. У випадках конституційного ожиріння, пов`язаного з надмірним харчуванням, деякі автори надають значення дисфункції гіпоталамуса, центрів, що регулюють апетит. Таким чином, цей «аліментарний» тип набуває гормональну забарвлення і наближається до нейроендокринним розладів, які займають друге місце серед причин ожиріння, особливо у жінок. Ендокринні розлади, що супроводжуються ожирінням, у жінок в 2 рази частіше, ніж у чоловіків.
Серед ендокринних розладів головну роль у розподілі надлишкового жиру грають стероїдні гормони кори надниркових залоз і гонад. Залежно від переважаючого впливу тих чи інших ендокринних залоз дещо змінюється характер розподілу жиру. Так, при гиперинсулинизме зазвичай рівномірний розподіл жиру. При хвороби Іценко- Кушинга переважає середній тип ожиріння: досить тонкі кінцівки, але широке, повне, «місяцеподібне» обличчя. Для цього синдрому характерні рожеві стрії, особливо на стегнах, спині, сідницях. При внутрішньому дослідженні звертає на себе увагу дифузний остеопороз. При синдромі Фрелиха жирові відкладення розташовуються головним чином в області стегон, на потилиці, в молочних залозах.
Іншим синдромом, що характеризується дифузним ожирінням, є синдром Лоренса-Муна-Барді-Бідля. При цьому, синдромі зростання частіше високий або навіть гігантський, є супутні деформації, що включають кіфоз, баштовий череп полі- і синдактилія, гіпоплазію статевих органів. З клінічних симптомів - розумова відсталість, зміни з боку органів зору та слуху, зокрема пігментна дегенерація сітківки, туговухість.
Близьким до попереднього синдрому за характером ожиріння варто синдром Алстрема, але без інших зовнішніх дефектів - гіпоплазії статевих органів, полідактилії. Характерні клінічні ознаки - пігментний ретиніт, психічні розлади, цукровий діабет.
Виражене генерализованное ожиріння часто поєднується з багатьма захворюваннями. Так, більш ніж в 1/3 випадків у огрядних буває цукровий діабет, в 20% - артеріальна гіпертонія, ішемічна хвороба серця, часто зустрічається жовчнокам`яна хвороба, але рідше злоякісні пухлини. Приблизно 30% огрядних гине від серцево-судинних захворювань. При вираженому ожирінні у хворих може розвинутися легенево-серцева недостатність з усіма клінічними проявами, пікквікскій синдром (цим синдромом страждав хлопчик Джо з «Записок Пікквікского клубу»). Альвеолярна гіповентиляція супроводжується полицитемией, дифузним ціанозом, сонливістю. Цей синдром може призвести до смерті в результаті декомпенсації легеневого серця.
Крім генералізованого, зустрічається локальне ожиріння зі строго окресленої характерною локалізацією. До локального ожиріння можна віднести синдром Маделунга - симетричне ожиріння шиї і надпліччя, кольцевидную ліпому шиї. Локальне ожиріння стегон і сідниць, що спостерігається при синдромі Морганьї, зустрічається у жінок в клімактеричному періоді. Іноді цей тип ожиріння супроводжується вірилізму, а при внутрішньому дослідженні можна виявити лобові гіперостози. Локальним ожирінням характеризується стеатопігія ( «жирне стільці») - генетичний варіант особливого розподілу жиру, не пов`язаний з яким би то не було захворюванням. Подібне локальне ожиріння сідниць нерідко зустрічається у деяких африканських племен. Гіпофункція щитовидної залози з явищами мікседеми супроводжується локальним ожирінням потилиці і надключичних ямок, але може бути при цьому і загальне ожиріння.
Іншим прикладом локального ожиріння є ліпопластіческая лімфаденопатія - ожиріння пахвових лімфатичних вузлів, розвивається у дорослих. На відміну від аденоліпоматоза, який проявляється з дитячого віку, виражається симетричним накопиченням жиру в області шиї і в подкрильцових западинах.
Специфічний тип розростання особливого, так званого бурого, жиру зрідка зустрічається у людей, головним чином в міжлопаткової області.
Картину локального ожиріння можна зустріти при псевдогіпертрофії м`язів - дистрофическом захворюванні скелетних м`язів з вакатная розростанням жирової клітковини.
Нерідко є обмежені розростання жирової тканини, т. Е. Ліпоми. (Їх бластоматозная характер сумнівний.) Вони можуть бути поодинокими (солітарні ліпоми) будь-якої локалізації (під шкірою і у внутрішніх органах) і множинними, груповими. Групові становлять кілька синдромів. При сімейному ліпоматозу є від кількох і до декількох сотень дрібних вузлів в підшкірній клітковині, іноді зливаються в конгломерати. Природжений дифузний липоматоз - множинні ліпоми на кінцівках, особливо на стегнах і передпліччях. Може вражати одну кінцівку. В уражених кінцівках відзначається гіпертрофія м`язів і кісток, а іноді дифузна кавернозна ангіома. Починається це захворювання з дитинства, зрідка протікає на тлі синдрому Фреліха. Обидві останні форми множинного ліпоматозу нерідко поєднуються з вродженим ураженням ЦНС.
Інший варіант множинного ліпоматозу - синдром Роша-Лері - обмежений симетричний мезосоматіческій липоматоз. При цьому ліпоми розташовуються на тулуб нижче рівня сосків і на стегнах до рівня колін.
Хвороба Деркума - липоматоз без певної локалізації, але з характерними клінічними проявами, вираженою хворобливістю вузлів. Вузли множинні симетричні, розташовуються на тулубі і кінцівках, особливо в дистальних їх відділах, але, як правило, без поразки особи. Жінки хворіють в 6 разів частіше, ніж чоловіки, зазвичай в клімактеричному періоді.
Зменшення і навіть зникнення жиру характерно для більшості хронічних захворювань, особливо часто, причому досить виражено, зустрічається в практиці прозектора при важких формах туберкульозу, нелікованому цукровому діабеті, раку стравоходу. Мало жиру може бути іноді і у цілком здорової людини при хорошому висококалорійне харчуванні. Це спадкова худоба.
Зникнення жиру з підшкірної клітковини характерно для lipodistrophia cephalothoracica progressiva (хвороба Барракера-Сімонса). Жир при цьому захворюванні зникає тільки з верхньої половини тіла і голови, іноді тільки з м`яких тканин голови, причому в очницях зазвичай жир зберігається. На грудях жир зберігається тільки в молочних залозах. На нижній половині тулуба, стегнах, сідницях підшкірний жир зберігається, іноді навіть в надлишку. Захворювання супроводжується також трофічними змінами шкіри, нігтів. Внутрішні органи зазвичай не уражені. Хворіють тільки жінки.
Різке схуднення спостерігається іноді при ураженні передньої долі гіпофіза різної етіології: травми, гіпоксія, пухлини, кісти та ін. Це хвороба Симмондса і синдром Шихена. Патогенез близький, якщо не ідентичний, відмінність лише в тому, що синдром Шихена розвивається в післяпологовому періоді на грунті масивних кровотеч, а хвороба Симмондса не пов`язана з вагітністю і пологами. Зовнішні ознаки подібні. Крім схуднення, іноді різкого виснаження, спостерігаються алопеція, бліда гладка шкіра, атрофія статевих органів, щитовидної залози і клінічні ознаки недостатності інших ендокринних органів, при внутрішньому дослідженні виявляють їх атрофію.
При діабеті може розвинутися синдром Оппенгейма-Урбаха. При цьому з`являються вузлики на кінцівках, головним чином на гомілках, у вигляді різко обмежених округлих бляшок з западає жовтуватим центром і коричневим обідком. Діаметр бляшок може досягати декількох сантиметрів. Такого ж характеру елементи можуть з`являтися і на слизових оболонках, а в підшкірній клітковині нерідко визначають множинні ліпоми. Стійке локальне зникнення жиру з підшкірної клітковини іноді спостерігається в місцях ін`єкцій інсуліну.