Очі і природні отвори особи - макроскопічна диференціальна діагностика патологічних процесів

ОЧІ

Досліджуючи труп, необхідно уважно оглянути очі, піднявши і обережно вивернувши повіки. Дуже багато захворювань супроводжуються клінічно вираженими очними симптомами, в тому числі і зовнішніми. Однак на трупі більшість з них або стають слабо вираженими, або зникають зовсім. Це відбувається в результаті падіння внутрішньоочного тиску, підсихання і потускнения рогівки, зміни тонусу внутрішньо- і внеглазного м`язів.
Розмір очних яблук, симетрія їх, вистояніе. Значне зменшення одного очного яблука (мікрофтальм) в порівнянні з іншим частіше носить вроджений характер, рідше буває посттравматичним або поствоспалітельной природи, причому, як правило, видно інші наслідки цих процесів - рубці, помутніння і деформація рогівки, порушення форми очі і зіниці, помутніння кришталика . Різке збільшення очного яблука (буфтальм) в основному носить вроджений характер. Односторонній буфтальм - досить характерна ознака синдрому Стерджен-Вебера.
Діагностичне значення має визначення западання (енофтальм) або вибухне (екзофтальм) очних яблук. Якщо за життя ці симптоми були значно виражені, вони можуть бути помітні і на трупі, хоча ступінь їх зі збільшенням терміну від моменту смерті дещо зменшується.
Одним з найбільш частих варіантів одностороннього енофтальма є симптом Горнера при ураженні шийного відділу симпатичного стовбура, причинами якого можуть бути пухлини цієї зони - щитовидної залози, легкого типу Панкоста, глотки, середостіння, а також аневризми великих судин і ін. Зрідка енофтальм є наслідком поствоспалітельной сморщивания орбітальної клітковини. Двосторонній енофтальм розвивається в результаті загального різкого ексікоза або трупних змін: підсихання тканин і втрата тонусу очних яблук.
Серед причин екзофтальму на першому місці стоїть гіперсекреція гипофизарного екзофтальміческій гормону. Екзофтальм більш ніж в 90% випадків двосторонній, як правило, виникає на тлі тиреотоксикозу і дуже рідко без гіперфункції щитовидної залози. Односторонній екзофтальм є наслідком переповнення ретробульбарного простору або запальним ексудатом, кров`ю, або пухлинними масами, наприклад, при гемобластозах з одно- або двостороннім ураженням орбіт. Нерідко пухлина вростає в очну ямку з суміжних областей - придаткових пазух носа, порожнини черепа.
При вираженому екзофтальмі повіки трупа можуть бути не зімкнуті. У таких випадках на склеральной кон`юнктиві по обидві сторони від рогівки видно трикутної форми бурі підсохлі ділянки. Такі ж сліди підсихання можуть бути і без екзофтальму, якщо після смерті повік не були опущені, що потрібно вимагати від персоналу клінічних відділень. Плями від підсихання слід відрізняти від крововиливів. Останні завжди бувають яркокрасного кольору.
При огляді очей слід звертати увагу на стан століття і шкіри навколо очей. При цьому можна помітити підсохнуло виділення, особливо в кутах очей. Ексудативний кон`юнктивіт може бути і локальним, але може вказувати на наявність деяких інфекційних захворювань загального характеру. Наприклад, двосторонній кон`юнктивіт часто буває при кору, краснухи, при аденовірусної інфекції частіше однобічний. Кон`юнктивіт можна виявити при розтині трупа з шкірно-слизовими алергічними проявами, наприклад, при синдромі Лайєлла, синдром Шегрена. Останній виникає переважно у жінок в клімактеричному і постклімактеричному періоді і, крім сухого лускатого кон`юнктивіту, включає шкірні зміни у вигляді ксеродермою і пеллагроідний змін. У чоловіків подібні явища спостерігаються при синдромі Рейтера. При цьому мається поширене ураження слизової оболонки глотки і верхніх дихальних шляхів, шкірні прояви зазвичай з уртикарии, часто є Herpes labialis, як правило, уретрит, іноді з помітною ексудацією, яку можна виявити і на трупі шляхом видавлювання ексудату з сечовипускального каналу. При внутрішньому дослідженні можна виявити полісерозит, іноді ендокардит. У молодих чоловіків подібні явища спостерігаються при синдромі Стівенса-Джонсона. При цьому кон`юнктивіт часто носить псевдомембранозний характер і поєднується з виразковим ураженням рогівки, іноді з перфорацією її. Шкірні прояви часто бульозні висипи, такі локалізуються переважно на кінцівках.
При огляді кон`юнктив необхідно обережно вивернути повіки анатомічним пінцетом. При цьому на кон`юнктиві повік, на перехідній складці іноді видно точкові крововиливи. Множинні точкові крововиливи характерні для різкого підвищення тиску в системі верхньої порожнистої вени, наприклад, при сильному кашлі, асфіксії, а також при геморагічних діатезах. Поодинокі крововиливи нерідко є наслідком мікроемболіі, часто бувають при вегетуючій ендокардиті, сепсисі. Плоскі крововиливи на бульбарной кон`юнктиві - нерідке явище. Іноді вони виникають і у цілком здорових, осіб, що в ряді випадків можна пов`язати з перевантаженням органу зору, тривалим читанням при сильному нахилі голови. Нерідко вони зустрічаються у літніх осіб з судинними захворюваннями, можуть бути наслідком локальної травми або травми голови. Спонтанні крововиливи, частіше односторонні у вигляді неправильної форми плями або трикутника, підставою розташовані біля рогівки і ніколи не заходять високо в звід.
На противагу цьому крововиливи, які виникають при травмі, наприклад, перелом основи черепа, як правило, бувають у вигляді трикутника, розташованого з скроневої сторони і зверненого вершиною до рогівки. Крім того, ці крововиливи проникають під кон`юнктивою високо, до самого зводу і навіть на кон`юнктиву століття.
Обмежена або різко виражена перілімбальной васкуляризация характерна для авітамінозу В2 (арібофлавіноз), кератиту і дуже виражена буває при онхоцеркозе.
Іноді ознаки сухого або ексудативного запалення обмежені краєм століття - блефаритом. Це зустрічається при поліавітаміноз, анеміях. Нерідко блефарит буває при діабеті, але найчастішою причиною його є некоррігірованное порушення рефракції.
Голубувата забарвлення склер є одним з ознак недосконалого остео і десмогенеза, таких як синдром Вандерхуве, синдром Лобштейна, синдром Блегвада-Хакстхаусена і ін. Синдром синіх склер характерний також для синдрому Марфана, для синдрому Хат- чінсона-Гілфорда.
Рогівка. В результаті трупних змін рогівка нерідко стає тьмяною, шорсткою і навіть западають, особливо якщо повік не були опущені. Іноді виявляють рубці рогівки - більма. У периферичних відділах рогівки у літніх осіб і людей похилого віку досить часто є сіро-біле кільце, відокремлений вузькою прозорою зоною від лімба. Це «старече кільце», або gerontoxon. Утворюється воно в результаті відкладення в речовині рогівки липоидов і відноситься до локального холестерозу. Дуже рідко можна побачити інше кільце жовто-зеленого або коричнево-зеленого кольору, також по периферії рогівки, але на відміну від «старечого» воно знаходиться у самого лімба. Це кільце Кайзера-Флейшера. Воно патогномонично, хоча і не завжди добре помітно, для гепатолентикулярной дегенерації, хвороби Вільсона-Коновалова. Захворювання характеризується нерівномірним вузлуватим цирозом печінки і симетричною дегенерацією чечевиці ядер головного мозку.
Якщо рогівка прозора, то крізь неї видно райдужна оболонка і зіниця. При місцевому запаленні і ряді інфекцій (сепсис, лептоспіроз, туберкульоз і ін.), Системних алергічних реакціях райдужна оболонка гіперемована, малюнок її нечіткий, зіниця вузький, причому миоз зберігається і у трупа. Іноді ірит супроводжується ексудацією в передню камеру і скупченням каламутній рідини в ній (гипопион), хоча на трупі при горизонтальному положенні тіла гипопион слабо помітний в результаті рівномірного розтікання ексудату по передній камері ока. Виражений ексудат буває при синдромі Бехчета в поєднанні з афтозним стоматитом, афтамі на зовнішніх статевих органах, шкірними висипаннями типу піодермії і часто з крововиливами, іноді з помітним припуханням великих слинних залоз. Захворювання частіше вражає чоловіків середнього віку. Виражений ексудативний ірит є також частиною синдрому Фогта-Коянагі.
Стан зіниць (міоз, мідріаз, анізокорія) на трупі оцінити важко, оскільки якщо немає органічного ураження м`язів судинної оболонки, то паралітичну стан цих м`язів, що змінюються задубіння їх з подальшими дозволом, змінює розміри зіниць. Тільки при наявності зрощень або ирита розміри зіниці, що спостерігалися при житті у хворого, зберігаються після смерті. З цієї причини функціональна симптоматична анизокория, часто спостерігається у неврологічних хворих, і зміни форми, розмірів і рухливості зіниць при багатьох інших станах після смерті зникають.
При прозорою рогівці через зіницю іноді можна побачити каламутний белесовато-сірий кришталик. Помутніння кришталика (катаракта) може вказувати на наявність деяких захворювань. Крім катаракт вродженого і травматичного походження, а також «старечої», помутніння кришталика нерідко зустрічається при цукровому діабеті, рідше при інших ендокринних захворюваннях і порушенні харчування. Зустрічається катаракта і при ряді інтоксикацій (нафталін, ріжки, ртуть), в тому числі лікарських (прийом деяких препаратів, що знижують апетит, містять динитрофенол, високих доз сульфаніламідів, тривале лікування кортикостероїдними препаратами та ін.). Помутніння кришталика виникає і при впливі променевої енергії як довгохвильової частини спектра, зокрема інфрачервоного випромінювання (катаракти робочих гарячих цехів, плавильників, склодувів), так і короткохвильової частини спектра - рентгенівські промені та інші види іонізуючої радіації.

ПРИРОДНІ ОТВОРИ ОСОБИ

При огляді отворів носа, рота, вух слід звертати увагу на наявність вмісту в них, а також патьоки рідин біля цих отворів. Це може бути кров, сукровиця, шлунковий вміст у отворів рота і носа, а в слуховому проході - гнійнийексудат при запаленні зовнішнього і середнього вуха з перфорацією барабанної перетинки. Кров і згортки в порожнині носа можуть бути наслідком як локального (носового) кровотечі, так і шлункового або бронхолегеневого. Патьоки бурого шлункового вмісту або забарвленого жовчю - частий симптом непрохідності шлунково-кишкового тракту або ознака передсмертної блювоти. Але іноді витікання шлункового вмісту може бути посмертним в зв`язку з підвищенням поддиафрагмального тиску. Іноді у отворів рота і носа є шапка дріднопузирчасті білої або світло-рожевого піни - вірний симптом різкого прижиттєвого набряку легенів. При підвищенні тиску в порожнинах тіла внаслідок бродильних і гнильних процесів, а також окоченения м`язів, зокрема діафрагми, видавлюється міститься в альвеолах рідина і повітря у вигляді піни. Іноді навколо рота, на губах і шкірі видно сліди опіку у вигляді патьоків бурого або чорного кольору - сліди прийому припікальних рідин, випадкового або з суїцидальної метою.
При огляді носа можна виявити рубцеву деформацію ніздрів, звуження їх просвіту за рахунок розростання щільних мас, що заповнюють носові ходи. Ця картина характерна для риносклероми. Оскільки захворювання ендемічної (Східна Європа, особливо Білорусія, Середземномор`ї), необхідно врахувати, де жив хворий.
Вуха. При огляді вух, крім зовнішнього слухового проходу, слід звернути увагу на стан вушної раковини. Виразковий процес на витку з деформацією його можна прийняти за із`язвіться пухлина, хоча такий поверхневий некроз може бути обумовлений неспецифічним деструктивним хондроперіхондріта. Такий же вигляд мають і пролежні на вушній раковині у ослаблених хворих.
Сполучна тканина зовнішнього вуха вельми схильна до утворення келоїдних рубців. Тому попередні повторні травми у боксерів, борців часто залишають після себе грубу деформацію аж до утворення вуха типу «кольорової капусти».
При сечокислий подагрі, рідкісному нині захворюванні, на вушних раковинах утворюються подагричні тофуси - вузли грануляційної тканини з відкладенням уратів, покриті атрофічним, але не виразкою епідермісом.
Губи. Зустрічаються на губах лінійні рубці після операції з приводу заячої губи, іноді двосторонні, не повинні ігноруватися, оскільки заяча губа, що є пороком розвитку, часто поєднується з іншими вродженими, іноді серйозними, аномаліями внутрішніх органів. Заяча губа нерідко поєднується з іншим пороком розвитку губ - слизовими свищами губи, частіше нижньої. Тріщини в кутах рота, заїди - характерна ознака арібофлавіноз.
Порожнина рота, зуби. При огляді порожнини рота слід оцінити стан зубів. Погані зуби - частий супутник шлунково-кишкових захворювань, а також багатьох синдромів, частина яких ми вже згадали. Симптомом рідкісного нині вродженого сифілісу є так звані гетчінсонови зуби з характерною виїмкою по ріжучому краю різців. Однак слід пам`ятати, що аналогічна виїмка, частіше на одному або двох резцах, зустрічається при звичці гризти насіння, а множинні виїмки можуть бути і при інших захворюваннях. Каріозні зуби іноді є джерелом хронічної інфекції. Карієс з пульпітом і абсцедируют періодонтитом може бути джерелом остеомієліту кісток лицьового скелета, тромбозу кавернозного синуса, запальних захворювань орбіти і інших серйозних ускладнень.
Зміна забарвлення зубів буває екзогенне і ендогенне. У першому випадку характерна жовтувата забарвлення зубів у курців і у осіб, що жують табак- синювато-чорна - після вживання деяких продуктів, що містять стійкі барвники, наприклад, чорниці, чорноплідної горобини та ін. З групи ендогенних дисхромії слід зазначити жовті зуби при вродженої порфірії, при прийомі матір`ю в останньому триместрі вагітності препаратів тетрациклінового ряду. У цих випадках і у потомства виростають жовтувато-сірі зуби. Тетрациклін зберігається надовго і його присутність можна довести шляхом виявлення яскраво-жовтою флюоресценції в ультрафіолетових променях. При різних видах емалевої дисплазії забарвлення зубів коричнева. Плямиста білувата, пізніше бура забарвлення зубів - ознака флюорозу, т. Е. Хронічного надходження підвищеного кількості фтору. Флюороз призводить і до змін кісток у вигляді їх склерозу і множинних гіперостозу. Подібні зміни зубів аж до глибоких дефектів можуть зустрітися при порушенні емалеобразованія з інших причин. Це буває при кальцієвої і фосфатної недостатності, авітамінозі D, гипопаратиреозе, псевдогіпопаратиреоз і ін.
Досить поширеним захворюванням, особливо в літньому віці, є альвеолярна пиорея. У вираженому ступені характерні оголення шийок і коренів зубів, утворення періодонтальних кишень, заповнених гнійним ексудатом, що коливаються зуби внаслідок атрофії кісткової тканини альвеолярних відростків щелеп. Захворюванню особливо схильні особи, які страждають на цукровий діабет. Альвеолярна пиорея також може бути джерелом інфекції.
Протилежним процесом є гіпертрофія і гіперплазія ясен, яка буває при ряді ендокринних порушень, наприклад, при гіперестрогенізмі і іноді в II триместрі вагітності. Схожа гіпертрофія спостерігається при прийомі деяких ліків, наприклад, дифеніну (дилантин натрію). Значне набухання і кровоточивість ясен буває при скорбуте, лейкозах. Щільна набрякла бліда ясна, іноді з жовтуватим відтінком, - ознака амілоїдозу, частіше первинного. Поодинокі або множинні щільні серорозовие вузли з гладкою поверхнею можуть бути проявом вродженого фіброматозу ясен, іноді в поєднанні з фіброматозу в інших областях тіла.
При огляді порожнини рота можна зіткнутися з явищами катарального, афтозного або виразково-некротичного стоматиту, який може бути ознакою загального страждання. Катаральний стоматит у вигляді набряку слизової оболонки ясен з вибухаючої сосочками між зубами, часто з хейлітом і тріщинами в кутках рота, спостерігається при різних інфекційних захворюваннях, в тому числі шлунково-кишкових, алергічних станах, авітамінозах, наприклад, при синдромі Пламмер-Вінсона, ниркової недостатності. Хронічні тріщини в кутах рота з дрібними конділоматозного разрастаниями підозрілі на наявність вторинного сифілісу. При цьому на слизовій оболонці губ і порожнини рота можна виявити папули у вигляді ніжних білуватих плям або поверхневі ерозії. Може зустрітися також первинний афект у вигляді твердої виразки з супутнім регіональним лімфаденітом. Твердий шанкр може симулювати пухлину, із`язвіться рак. Афтозно-папульозні висипання можуть бути проявом місцевого захворювання, наприклад herpes simplex (частіше у дітей і юнаків), так і проявом деяких інфекційних хвороб, зокрема ящура. Виразковий, виразково-некротичний і гангренозний стоматит і хейліт зустрічається при опіках, отруєнні солями важких металів, агранулоцитозе. Агранулоцитоз найчастіше є ускладненням лікарської терапії (гіперчутливості до амідопірину, барбітуратів, цитостатикам і ін.) Або розвивається у осіб, що вживали в їжу перезимувати зерно, в якому були токсини, що виробляються певного виду грибами, розмножилися в зерні (так звана септическая ангіна). Аліментарно-токсичний агранулоцитоз може протікати з явищами геморагічного діатезу і супроводжуватися виразково-некротичними ураженнями та інших слизових оболонок, особливо шлунково-кишкового тракту, а також шкіри. Явища агранулоцитарної стоматиту і ангіни можуть зустрітися при рідкісному захворюванні - ідіопатичною циклічної нейтропенії.
Важкий деструктивний стоматит є компонентом гранулематоза Вегенера або основною ознакою злоякісної гранульоми особи. Гострий некротичний гінгівіт розвивається при ангіні Пло-Венсана, яка може закінчитися номою. У осіб, що страждають важкими виснажують захворюваннями, а також тривалий час отримували антибіотики широкого спектру дії, є схильність до грибкових уражень слизової оболонки порожнини рота, частіше кандидозу.
Слід пам`ятати, що вогнищеві виразкові ураження слизової оболонки губ, щік, ясен можуть спостерігатися при поганих зубах, а також погано підігнаних протезах.
Оглядаючи слизову оболонку губ і ясен, необхідно звертати увагу на зміну забарвлення. Різка блідість її відзначається при анеміі- бура забарвлення, меланоз, нерідко плямистий, - при аддисоновой хвороби-сіра облямівка - при інтоксикації солями важких металів, головним чином ртуттю, свинцем, вісмутом.
При огляді особи зазначають наявність можливих рубцевих змін, диспластических і пухлинних розростань. З них згадаємо лише про одне процесі - синдромі Стерджа- Вебера, про який ми писали вище. Це поєднання «полум`яніючого невуса» особи з судинної дисплазією в головному мозку і його оболонках за типом ангіоматозу, нерідко з осередками звапніння.

Ангіоматозний невус особи, як правило, односторонній і строго обмежений середньою лінією особи, а локалізується найчастіше в зоні іннервації першої гілки трійчастого нерва. Нерідко спостерігається при цьому і вже згаданий односторонній буфтальм і зрідка атрофія тієї ж половини особи.

ВЕЛИКІ слинних залоз

При огляді області великих слинних залоз можна помітити асиметрію, вибухне однієї або декількох залоз, а пальпаторно можна визначити ущільнення їх або флюктуацию. Збільшення і ущільнення слинних залоз може бути пов`язано з неспецифічним запаленням їх, застоєм секрету в результаті каменеутворення в великих вивідних протоках, частіше підщелепних залоз. Гостре збільшення і ущільнення привушних (рідше підщелепних) залоз, частіше у молодих осіб, може свідчити про епідемічний паротит. При цьому у кожного четвертого юнака і молодого чоловіка бувають вражені яєчка, нерідко підшлункова залоза та інші внутрішні органи, а також центральної нервової системи (менінгіти). Двостороння збільшення і ущільнення привушних залоз, іноді одночасно з підщелепних, частіше у жінок похилого та середнього віку, з підозрою на наявність синдрому Шегрена. Цей синдром характеризується ксеродермою з пеллагроідний або екзематозними змінами шкіри. Схожий з ним синдром Микулича. При останньому синдромі, як правило, є припухлість слізних залоз. При обох синдромах нерідко є карієс зубів.

ШЕЯ

При дослідженні шиї в першу чергу звертаємо увагу на область щитовидної залози. Збільшення її, зоб, може супроводжуватися гіпертиреоз або бути еутиреоїдного. Еутиреоїдний зоб частіше великий, вузлуватий, що характерно для ендемічних форм. При гіпертиреоїдному зобі, базедової хвороби, щитовидна залоза зазвичай рівномірно і не різко збільшена. Зрідка великий зоб супроводжується гіпофункцією залози з розвитком кретинізму, що зустрічається при вродженому гіпотиреозі. Набутий гіпотиреоз частіше буває в поєднанні з маленькою або дуже маленькою залозою, іноді після операції тиреоїдектомії. У рідкісних випадках залозу взагалі не вдається промацати (симптом «голої» трахеї), тільки внутрішнє дослідження дозволяє виявити її залишки або зміщення в середостіння. Гіпотиреоз супроводжується зовнішніми ознаками мікседеми: пастозністю або щільними набряками, гіпотрихозом, тонкої, блідої, іноді з ледь жовтуватим відтінком шкірою і ін.
При односторонньому збільшенні залози виникає підозра на пухлину. Збільшена частка при цьому зазвичай щільна. Іноді щільність настільки велика, що при пальпації її з`являється відчуття Дерев`янисті. Це зустрічається при «залізному» зобі Ріделя. Лімфоматозний Струма Хашимото також часто досить щільна. При обох формах зоба є тенденція до гіпотиреозу з відповідними мікседематозного проявами, але при першій формі ураження залози частіше одностороннє, з поширенням щільного інфільтрату на навколишні тканини, а при другій формі заліза зазвичай дифузно вражена і без інфільтрації навколишніх тканин. Перша форма зоба вражає однаково часто і чоловіків і жінок, а друга частіше розвивається у жінок в постменопаузальному періоді і пізніше.
Збільшення залози може бути пов`язано з тиреоїдитом або наявністю доброякісного новоутворення.

ЛІМФАТИЧНІ ВУЗЛИ

При дослідженні трупа можна виявити збільшені лімфатичні вузли. Це можуть бути реактивні зміни в регіонарних вузлах області, де є запальний процес (каріозні зуби, тонзиліт та ін.), Це може бути бубон при специфічної інфекції (туберкульоз, туляремія, чума, сифіліс та ін.). Збільшення лімфатичних вузлів може мати пухлинний генез при системному або місцевому неопластичної процесі або метастатичному. Добре відомий лімфатичний вузол у лівій надключичній області (так звана вірховськими заліза), який часто уражається при раку, частіше при пухлинах шлунково-кишкового тракту, особливо шлунка. Збільшений і щільний лімфатичний вузол на бічній поверхні грудної клітини може навести на думку про наявність в ньому метастазу раку легкого. Це менш відома «заліза Жебровського». У лімфатичних вузлах пахвової ділянки нерідко знаходяться метастази раку молочної залози.
Збільшені лімфатичні вузли при гострих і хронічних запальних процесах в них, як правило, у вигляді пакетів і часто спаяні з навколишніми тканинами, що буває рідше і менш виражено при пухлинних ураженнях лімфатичних вузлів.
Продовжуючи огляд трупа в каудальному напрямку, звертають увагу на типові місця гриж (пахові області, передня поверхня стегна, мошонка, поперек, область пупка), а потім, розставивши ноги трупа, досліджують промежину і зовнішні статеві органи.