Дегідратація і набряки - макроскопічна диференціальна діагностика патологічних процесів

НАБРЯКИ
Нерідко зовнішні деформації обумовлені набряком м`яких тканин тулуба і кінцівок або скупченням рідини в порожнинах тіла, т. Е. На водянку. Не вдаючись в патогенетичні механізми набряків, які досить складні і не завжди зрозумілі, слід звернути увагу на деякі їх особливості та поєднання з різними захворюваннями.
Грубо можна виділити чотири основні причини розвитку набряків: 1) порушення лімфооттока- 2) підвищення проникності судин мікроциркуляторного русла- 3) дисбаланс осмотичного тиску крові і тканин-і 4) підвищення тиску в капілярах в венозній ланці мікроциркуляторного русла.
Морфологічним ознакою набряку є збільшення і ущільнення тканин, особливо пухких, який є підшкірна клітковина. Особливо це помітно там, де клітковина дуже пухка з мінімальним тканинним напругою: периорбітальні і надключичні області, яремна ямка, зовнішні статеві органи, особливо мошонка. Шкіра над областю набряку напружена, блискуча, гладка. При тривалому набряку розвивається проліферація фіброзної тканини, шкіра різко ущільнюється, іноді з`являється бура пігментація її. Еластичність шкіри знижується. При натисканні пальцем на область набряку, особливо в тих ділянках, де близько прилягає кістку, залишається довго не виконується ямка. При надрізі шкіри і підшкірної клітковини з поверхні розрізу сочиться рідина, поверхня розрізу блищить, іноді має желатінозной вид.
Набряки прийнято поділяти на локалізовані та універсальні. Універсальні набряки пов`язані в основному з недостатністю серцевої діяльності, захворюваннями нирок і печінки, кишечника, гіпопротеїнемією, деякими ендокринними захворюваннями. Місцеві - з порушенням відтоку крові і лімфи з певних областей тіла, наприклад, набряк орбітальної клітковини при порушенні відтоку в системі верхньої порожнистої вени, при дихальної недостатності, при «злоякісному екзофтальмі» і ін. Іноді місцевий набряк є одним з кардинальних ознак вогнища запалення або пов`язаний з алергічною реакцією.
Місцеві набряки пов`язані з лимфостазом, який може бути обумовлений перервою або закупоркою шляхів лімфовідтоку. Перед нами труп жінки з різко набряклою рукою, покритої блискучою, потовщеною, яка втратила еластичність шкірою. На цій же стороні рубці після радикальної мастектомії. Це типовий випадок хронічного лімфостазу за рахунок перерви лімфатичних шляхів. На такому тлі зрідка може розвинутися ангіосаркома. Іноді непрохідність лімфатичних шляхів обумовлена їх запальною інфільтрацією або закупоркою пухлинної тканиною, паразитами. Типовим прикладом паразитарної закупорки є слоновість нижніх кінцівок і мошонки при філяріазе, який, крім механічної закупорки лімфатичних шляхів паразитами, характеризується запально-склеротичних компонентом облітерації.
Є один вид патології лімфатичних судин нижніх кінцівок вродженого характеру, який буває двох типів. Перший тип - спадкова слоновість, «хронічна трофодерма», або хвороба Мілроя, сімейне захворювання, страждають відразу кілька членів однієї сім`ї. Набряки особливо виражені на гомілках, рідше на стегні з чіткою межею в паховій області, дуже рідко набряклі кисті, а у чоловіків іноді є водянка яєчок. Крім того, нерідко відзначається малий зріст, іноді з кифосколиозом, гипогенитализмом і ожирінням стегон по типу «галіфе». Найчастіше це захворювання зустрічається у жінок. Другий тип, або «простий», характеризується розвитком набряків з подальшою слоновістю однієї або двох кінцівок, але без сімейного анамнезу.
Місцеві набряки можуть бути пов`язані з непрохідністю вен в результаті тромбозу їх або обтурації пухлиною, здавленням венозних колекторів маткою при вагітності і іншими причинами.
Місцеві набряки іноді обумовлені підвищеною проникністю капілярів і венул. Причинами підвищеної проникності стінок судин мікроциркуляторного русла можуть бути різні токсини, як екзогенні (отрути рептилій, комах, ліки), так і ендогенні (гістамін, жовчні солі), а також збільшення проникності при тканинної гіпоксії. Місцевий набряк розвивається і при опіках, інфекційних процесах, застосуванні дратівливих фізичних та хімічних засобів. При цьому іноді утворюються бульбашки. Місцевий набряк без явної причини, але, можливо, також алергічної природи, так званий ангіоневротичнийнабряк, локалізується найчастіше на губах, кінцівках, в області шиї і може носити сімейний характер.
Місцевий характер носять «чисті» гіпотиреоїдного набряки, розташовані головним чином на дистальних відділах кінцівок і супроводжуються значним огрубіння шкіри в зоні набряків і нерідко легким оранжуватим фарбуванням її. Характерний диференційно-діагностична ознака мікседематозного набряків - при натисненні на область набряку ямки не залишається. Обумовлено це тим, що до складу набряклої рідини поряд з водою і електролітами входить значна кількість мукополісахаридів. При приєднанні серцевої недостатності набряки втрачають свою специфічність і стають більш рівномірними, універсальними.
Універсальні набряки обумовлені дисбалансом колоїдно-осмотичного тиску в крові і тканинах, переважно в результаті зниження його в крові. Це відбувається при ураженні нирок, що супроводжується затримкою натрію і води (нефротичний набряки, або набряки при нефротичному синдромі). Механізм цих набряків і «гіпопротеінеміческіх» дуже близький, якщо не ідентичний. Причиною розвитку нефротичного синдрому можуть бути вельми різноманітні захворювання нирок: різні види нефриту (гострого або хронічного), різні варіанти системного васкуліту, колагенози, інтоксикації, діабетичний гломерулосклероз, порушення білкового і ліпопротеїнового обміну, зокрема різні види амілоїдозу.
На другому місці серед дізосмотіческіх набряків стоять безбілкові набряки, вірніше переважно безбілкові, оскільки в при нефротичному синдромі набряки частково пов`язані з гіпопротеїнемією. Гіпопротеінеміческіе набряки розвиваються при недостатньому надходженні білка з їжею (так звані аліментарні набряки) або від недостатнього їх засвоєння і синтезу при хворобах печінки, кишкового тракту. Ці набряки називають первинними гіпопротеінеміческіе. Вторинні набряки виникають при великих втратах білка (разом з ним і електролітів) з сечею, з виділенням при хронічних свищах, блювоті, проносах, при важких інфекціях, гіпертермії, лімфорею.
Набряки, найбільш часто зустрічаються в прозекторной практиці, пов`язані з підвищенням тиску крові в капілярах. Їх називають гидростатическими. Вони залежать від багатьох умов, зокрема від артеріального тонусу, тиску в відвідних кров венах, центрального венозного тиску, температури тіла, пози хворого. У зв`язку з цим вони підівчили інша назва: «залежні». У патогенезі набряку грають роль не тільки і навіть не стільки гідростатичні сили, а й підвищення проникності, пов`язане з гіпоксією. Близькі за механізмом розвитку серцеві набряки. У їхньому розвитку відіграє роль і збільшення проникності капілярів в результаті аноксії, і порушення осмотичної рівноваги за рахунок нефрогенної затримки Na + і води. «Залежність» набряків від пози виражається в тому, що хоча набряки і універсальні, але найбільш виражені в нижчих частинах тіла.
Скупчення рідини в порожнинах тіла легко визначати шляхом перкусії. Накопичення рідини в черевній порожнині і її відрогах (оболонках мошонки) може викликати значне збільшення їх обсягу. Збільшення мошонки може бути при скупченні рідини в ній і набряку тканин, при запаленні її або яєчка, його придатка або при утворенні пахово-мошоночной грижі. Розібратися в цьому можна і потрібно при зовнішньому дослідженні трупа, застосовуючи пальпацію, перкусію і Трансіллюмінація.
Локальний асцит без набряку підшкірної клітковини або з мінімальним набряком найчастіше обумовлений порушенням відтоку в портальній системі і (рідше) в системі печінкових вен (хвороба Кіарі). Портальна гіпертензія з асцитом часто супроводжується розширенням вен передньої черевної стінки ( «голова медузи»), гемороїдальних вен, зірчастими телеангіоектазіями на шкірі і змінами її забарвлення в разі гіпертензії при цирозі печінки. Слід тільки врахувати, що судинні зміни, що спостерігаються при житті, на трупі можуть бути дуже погано помітні. При блоці печінкових вен через шкіру живота нерідко чітко контурируется різко збільшена печінка.
Зрідка рідина в черевній порожнині накопичується при доброякісної пухлини жіночих внутрішніх статевих органів, частіше яєчників (фіброми, теком). Механізм цього явища неясний. Асцит іноді супроводжується і гідротораксом, частіше правостороннім (синдром Мейгса). Подібна картина може супроводжувати злоякісні пухлини яєчників з обсіменіння очеревини, але в таких випадках говорять про псевдосіндроме Мейгса.
Ізольоване скупчення ексудату в черевній порожнині зазвичай пов`язане з перитонітом різної етіології, зокрема туберкульозної.
Універсальні набряки при різних захворюваннях не завжди мають чіткі індивідуальні риси, тільки комплексне дослідження трупа і вивчення історії хвороби, як правило, дає можливість встановити генез їх.

дегідратації

Збіднення організму рідиною - дегідратація, - за рідкісним винятком, носить універсальний характер. Лише при розвитку сухої гангрени, зазвичай кінцівки, можна спостерігати локальну дегідратацію, зі зменшенням обсягу і висиханням органу. Загальна дегідратація пов`язана з нестачею в організмі не тільки води, але і гідрофільних іонів, головним чином Na +. Зовні дегідратація проявляється виснаженням, сухий в`ялої шкірою, западає щоками, запалими очима, гіпотонією очних яблук. Статеві органи зморщуються, статева щілина у жінок зяє. Так само як рідина накопичується в першу чергу в місцях розташування дуже пухкої клітковини, в першу чергу вона йде з цих місць при дегідратації.
Дегідратацію ділять на первинну і вторинну. Первинна дегідратація пов`язана з недостатнім надходженням рідини в організм. Вона зустрічається у хворих з непрохідністю стравоходу, при коматозному стані, відмову від прийому їжі і води у психічно хворих. Нами у останніх неодноразово помічені прояви дегідратації, що виражаються в сухості, липкості серозних оболонок, тестоватості жиру навіть при, здавалося б, достатньому надходженні води в організм цих хворих. Іноді дегідратація первинного порядку зустрічається у осіб, які перебували в екстремальних умовах при відсутності води (у заблукали в пустелі, які зазнали корабельної аварії в океані і ін.). Смерть при повному водному голодуванні зазвичай настає після втрати 15% маси тіла або 22% води, що знаходилася в організмі. Це відбувається на 7-10-й день повного водного голоду.
Посилене потовиділення з втратою електролітів, переважно натрію, і води - приклад Вторинна дегідратація. При повному водному голоді в пустелі і цей механізм включається в процес дегідратації. Крім перспирации, втрата рідини може бути при посиленому сечовиділенні, нецукровому діабеті, діабетичному ацидозі, надниркової недостатності, ряді хронічних ниркових захворювань, солі дієті, тривалому і надмірному вживанні діуретиків. Ексікоз з втратою води та електролітів характерний для гострих і хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються проносами, блюванням. Особливо характерно зневоднення при холері, гострих сальмонеллезах. Можна спостерігати дегідратацію при тривалому і неадекватному зондуванні у хворих з непрохідністю, хронічними свищами кишечника, жовчних шляхів, підшлункової залози.

Емфізема М`ЯКИХ ТКАНИН

Деформації тіла, які при зовнішньому огляді можна прийняти за місцеві набряки, можуть бути обумовлені емфіземою підшкірної клітковини відповідних областей. Диференціація цих двох процесів повинна бути проведена ще до розтину, так як після розрізів ознаки емфіземи можуть зникнути або ослабнути. Елементарним прийомом є пальпація вибухаючої областей. При скупченні газів в клітковині відчувається хрускіт і крепітація. Визначення підшкірної емфіземи до розтину тіла необхідно зробити ще й тому, що її наявність диктує провести ряд проб і поглиблене дослідження для визначення джерела емфіземи. Скупчення газів може бути також наслідком життєдіяльності бактерій (при інфекції газотвірними анаеробами, найчастіше клостридиями), в тому числі посмертної (при гнитті).
Оцінивши тіло покійного щодо його конституції, статури, наявності деформацій різної природи, слід докладніше зупинитися на оцінці шкірних покривів і видимих слизових оболонок, а також очей і природних отворів.