Госпітальна діарея - інтенсивна терапія

6. Госпітальна діарея

Діарея спостерігається у 50% хворих, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії більше кількох днів [I]. Хоча іноді проноси розглядають лише як небажаного наслідку хвороби основного важкого захворювання, в даний час вважають, що вони можуть потенційно загрожувати життю пацієнтів. У цьому розділі розглядається діарея, що виникає в стаціонарі, причиною якої в першу чергу є антибіотики і зондовое Ентеральє харчування.

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ

Загальноприйнятого визначення діареї немає, незважаючи на те, що вона буває часто. Найпоширеніші визначення [2] наведені нижче.

1. калових мас понад 200 г / сут.

2. Рідкі випорожнення.

3. Більш 3-4 актів дефекації на добу.

4. Будь-яке збільшення числа актів дефекації на добу.

Основна риса госпітальної діареї - рідкі фекальні маси.

Виділяють 4 основних типи проносів з різними механізмами розвитку.

1. Осмотична діарея. Споживання погано абсорбіруемих речовин обумовлює підвищення осмолярності кишкового вмісту, гальмування абсорбції води, вихід рідини в просвіт кишечника, що в підсумку призводить до рідким випорожненням. Найбільш часті причини:

1. Зондовое ентеральне харчування.

2. Препарати магнію, наприклад магнію сульфат (всередину).

Важлива ознака осмотичної діареї - тенденція до ліквідації симптомів після припинення введення провокують речовин fl]. Інший її ознака - осмотическая різниця калу, або різниця між виміряною і розрахованої осмолярностью рідких випорожнень. При осмотичної діареї розрахована осмолярність на 100 ммоль / л менше виміряної, тоді як при інших видах проносів ця різниця становить менше 100 ммоль / л. Осмолярность калу можна розрахувати наступним чином [2]:

Осмолярность калу = 2 х (концентрація натрію в калі + концентрація калію в калі).

2. Секреторна діарея. У тонкій кишці в нормальних умовах секретується до 9 л насиченою електролітами рідини, велика частина якої всмоктується, ще не доходячи до товстої кишки. Будь-який процес, що супроводжується гіперсекрецією при незміненій абсорбції, призводить до секреторною діареї.

Найбільш частою її причиною є застосування різних препаратів:

1. Антибіотиків.

2. Теофілін.

3. жовчних кислот і їх солей.

4. Проносних коштів (наприклад, бісакодилу).

Після припинення введення осмотично активних розчинів (наприклад, при зондовом ентеральному харчуванні) секреторна діарея не усувається. При ній не треба визначати осмотичну різниця калу при копрологическом дослідженні.

3. Ексудативна діарея виникає в результаті пошкодження слизової оболонки кишечника з подальшим виходом білків і крові в просвіт кишки.

Найбільш часті причини:

1. Псевдомембранозний ентероколіт.

2. Ішемія тонкої кишки.

3. запальне захворювання кишечника.

Ексудативні проноси розпізнають по появі в випорожненнях крові і лейкоцитів. Значна кількість крові в фекальних масах буває дуже рідко.

4. Моторна (рухова) діарея виникає при порушеннях (посилення або ослаблення) рухової функції кишечника. Прискорення перистальтики приводить до зменшення часу всмоктування, уповільнення - до стазу і розмноженню бактерій.

Найбільш часті причини:

1. Цукровий діабет.

2. Гіпертиреоз.

3. Часткова кишкова непрохідність.

Клінічно діарея цього типу нагадує секреторну.

Антибіотики вважають найбільш частою причиною проносів у пацієнтів, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії, в зв`язку з широким призначенням цих препаратів.

Практично будь-який антибіотик здатний викликати діарею, крім ванкоміцину, прийнятого всередину, і, можливо, аміноглікозидів [3,4].

Більш того, викликана антибіотиками діарея може початися через кілька тижнів після припинення лікування ними [4] - це означає, що практично кожен випадок діареї у відділеннях інтенсивної терапії може бути пов`язаний з призначенням антибіотиків.

Тяжкість викликаної антибіотиками діареї залежить від вираженості запалення слизової оболонки кишечника. У легких випадках бувають водянисті випорожнення без запальних змін кишечника (проста діарея). У більш важких випадках визначають поширені запальні ураження товстої кишки з підносяться Бляшки-подібними змінами слизової оболонки, які називають псевдомембраной. Псевдомембранозний коліт вважають загрозливим життя захворюванням, летальність при ньому досягає 10-20% [5].

В даний час основним збудником діареї, зумовленої застосуванням антібіотіков.счітают Clostridium difficile - кишковий мікроорганізм, здатний інтенсивно розмножуватися при придушенні препаратами звичайної (сапрофітної) мікрофлори кишечника [6-8]. Цей мікроорганізм продукує цитотоксин, який пошкоджує слизову оболонку товстої кишки [6]. Clostridium difficile легко передається через заражені предмети (Наприклад, туалетні приналежності) або руки медичного персоналу [6-8].

Clostridium difficile виділяють з випорожнень 40% госпіталізованих хворих, а також визначають на руках 50% медичного персоналу, що контактує з зараженими пацієнтами [6, 7].

Більше половини заражених збудником людей не мають симптомів захворювання. Опосередкована персоналом передача клостридий може призводити до їх широкому поширенню і епідемічних спалахів діареї. Це вимагає ретельної дезінфекції. Вимоги Центру по контролю за захворюваннями в рамках такої хвороби наведені в Додатку.

Діарея може виникнути в процесі лікування антибіотиками, але в половині випадків вона починається через 2-10 тижнів після припинення прийому препаратів [3,4]. Екскременти зазвичай водянисті, без значної домішки крові [4]. Прості проноси не супроводжуються якими-небудь симптомами, а запальні протікають з лихоманкою і іншими ознаками системного захворювання. Клінічні прояви псевдомембранозного коліту наведені в табл. 6-1.

токсичний мегаколон - Рідкісне ускладнення псевдомембранозного коліту [9], але якщо воно не розпізнано і вчасно не розпочато інтенсивна терапія, то токсичний мегаколон стає причиною летального результату. Основні ознаки - здуття живота і кишкова непрохідність. Напруга черевної стінки визначають не завжди. На рентгенівських знімках черевної порожнини видно ділатірованного петлі кишечника, а також так звані відбитки пальців [9]. При підозрі на токсичний мегаколон необхідно відразу починати інтенсивну терапію і обговорити можливість хірургічного лікування [9].

ДІАГНОСТИКА

Для діагностики або застосовують набори для визначення токсинів С. difficile в калових масах, або ендоскопічно досліджують слизову оболонку товстої кишки.

набори для виявлення цитотоксину С. difficile в калі в різних лікарнях можуть бути різними. Набори тканинних культур, очевидно, самі надійні, але в даний час вони доступні не всім госпіталях. Найбільш поширені набори, використовують тест латекс-аглютинації, але одержувані при цьому результати не завжди достовірні. Інтерпретація результатів дослідження багато в чому залежить від довіри до лабораторії.

За допомогою наборів тканинних культур в більшості випадків вдається ідентифікувати возбудітеля- хибнопозитивні результати рідкісні [З]. частота виявлення С. difficile з використанням наборів тканинних культур у різних груп хворих наведена в табл. 6-2.

Безсимптомні носії можуть мати негативні результати дослідження на цитотоксин при позитивних результатах посіву [3-7]. Негативні результати дослідження за допомогою наборів не виключають цього діагнозу, так як чутливість методик різна [4]. Значимість повторних досліджень не доведена, але при підозрі на інфекцію настійно рекомендують їх проводити.

Таблиця 6-1

Клінічні прояви псевдомембранозного коліту

(З: Tedesco F.J. Pseudomembranous colitis: Pathogenesis and therapy. Med Clin North Am 1982- 66: 655-664.)

Таблиця 6-2

частота виявлення С. difficile з допомогою наборів тканинних культур при викликаної антибіотиками діареї

Таблиця 6-3

Лікування коліту, викликаного С. difficile

Проктосігмоідоскопіі (ректороманоскопія). Візуальне дослідження слизової оболонки прямої і сигмоподібної кишок за допомогою сигмоїдоскопія - метод вибору при діагностиці запального коліту. Її можна легко провести у хворого, що знаходиться в постелі- вона рекомендується у всіх випадках діареї, коли є підозра на інфікування С. difficile, а багаторазові дослідження за допомогою наборів для визначення цитотоксинов дали негативні результати. Однак іноді ділянки запалення розташовуються в правих відділах товстої кишки і не виявляються [4].

При підозрі на діарею, викликану застосуванням антибіотиків, необхідно (по можливості) припинити їх прийом (за винятком аміноглікозидів) і забезпечити санітарну обробку і ізоляцію пацієнта (див. Додаток). Лікарське лікування коліту, викликаного С. difficile, представлено в табл. 6-3.

1. Ванкоміцин всередину (250-500 мг кожні 6 год) - Основне лікування псевдомембранозного коліту, хоча в 20% випадків після його закінчення спостерігаються рецидиви [4]. Зазвичай симптоми зникають через 2-3 дні, але прийом антибіотика продовжують ще 7-14 діб. Внутрішньовенне введення препарату неефективно.

2. Метронідазол (500 мг всередину або внутрішньовенно кожні 6 ч) ефективний майже так само, як ванкоміцин [4] - метронідазол показаний при неможливості прийому препаратів всередину. Після досягнення ефекту лікування продовжують ще 7-14 днів.

3. Холестирамин (4 г всередину кожні 8 ч) являє собою хлорид основний аніонообмінної смоли, що містить четвертинні амонієві угруповання. Із шлунково-кишкового тракту не всмоктується і ферментами не руйнується. У кишечнику препарат зв`язує токсини і ефективний (у вигляді монотерапії) при лікуванні легких випадків діареї [4]. Холестирамін можна призначати спільно з ванкоміцином, але в цьому випадку його приймають в перервах між прийомами останнього, оскільки він пов`язує антибіотики. Перевага іонообмінних смол - відсутність придушення нормальної мікрофлори кишечника і перешкоду персистированию С. difficile в калових масах.

Ефект настає не відразу, звичайно через 2-3 доби [4]. Слід уникати призначення препаратів, що пригнічують перистальтику кишечника (наприклад, опіатів), так як вони підвищують ймовірність розвитку токсичного мегаколона [9].

ДІАРЕЯ, викликаних ЗОНДОВОГО ентеральногохарчування

Діарея виникає у 30-60% хворих, які отримують штучне ентеральне харчування через зонд [1. 12]. Частота призначень зондового ентерального харчування збільшується, що, природно, підвищує частоту пов`язаної з цим діареї у пацієнтів, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії.

ПАТОГЕНЕЗ

У генезі викликаної зондовим годуванням осмотичної діареї виділяють кілька провокуючих чинників. Деякі з них наведені нижче [10-13].

1. Гиперосмолярность або високий вміст ліпідів.

2. Введення поживних розчинів у вигляді болюса або в тонку кишку.

3. Атрофія слизової оболонки тонкої кишки.

4. Гипоальбуминемия.

Провідне значення у виникненні діареї надають підвищеної осмотичної концентрації поживних розчинів, хоча на практиці це не завжди достатньо очевидно [12]. Більшість сучасних препаратів для ентерального харчування ізотонічни і не повинні викликати діареї. У деяких випадках причиною діареї можуть бути гіперосмотичні розчини електролітів і лікарських засобів [13].

Атрофія слизової оболонки. Слизова оболонка тонкої кишки зазнає дегенеративні зміни при припиненні живлення (природним чином) на кілька днів. Цей феномен детально розглядається в главі 40 (див., Наприклад, рис. 40-1). Частина поверхні кишки, необхідної для всмоктування поживних речовин, втрачається в результаті порушення абсорбції (синдром мальабсорбції) та осмотичної діареї. Дегенеративні зміни в слизовій оболонці з`являються і при парентеральному харчуванні, причому їх причиною вважають відсутність поживних речовин в просвіті кишечника [11,14]. Атрофія слизової оболонки служить причиною діареї, що виникає при відновленні природного або зондового харчування після тривалого «відпочинку» кишечника [14].

гипоальбуминемия призводить до зниження колоїдно-осмотичного тиску плазми крові, внаслідок чого рідина виходить з капілярів в просвіт кишечника. Це також дозволяє пояснити зв`язок між гипоальбуминемией і діареєю, викликаної зондовим харчуванням [15]. Однак результати ряду інших досліджень суперечливі [12,16]. Так, наприклад, при затримці рідини, обумовленої порушенням рівноваги сил Старлинга (наприклад, портальна гіпертензія), понос не виникає. В даний час роль гипоальбуминемии в генезі пов`язаної з зондовим харчуванням діареї не зовсім ясна. Можливо, що гипоальбуминемия і діарея є лише симптомами одного важкого захворювання і не пов`язані між собою причинно-наслідковими відносинами. Потрібні подальші дослідження цієї проблеми.

Зазвичай діарея виникає протягом 2 тижнів після початку ентерального харчування [I]. Випорожнення водянисті, без домішки крові. Лихоманка не характерна.

некротизуючий ентероколіт - Рідкісна, але важка форма діареї, що виникає в результаті зондового харчування з введенням сумішей в тонку кишку у літніх людей з серцевою недостатністю або захворюванням периферичних судин [18]. У хворих спостерігаються лихоманка, хворобливе здуття живота і пронос, причому іноді випорожнення містять значну домішку крові. Причини - ішемія кишечника і бактеріальна інвазія стінки кишки. Цілком ймовірно, ішемія кишечника виникає внаслідок неможливості адекватно збільшити мезентеріальний кровотік у відповідь на посилення активності слизової оболонки, яке пов`язане з інтенсивним надходженням їжі через зонд.

Ключовий момент у діагностиці діареї, обумовленої зондовим харчуванням, - нормалізація стільця після припинення введення сумішей через зонд. Однак іноді проноси припиняються лише через кілька днів після цього, а затримка може призвести до тяжких ускладнень, якщо причина діареї - коліт, викликаний С. difficile. Цілком можливо, що С. difficile заноситься при зондовом харчуванні [II], тому цей діагноз потрібно виключити у всіх випадках діареї у пацієнтів, які отримували антибіотики протягом останніх 2 тижнів або харчуються штучно через зонд.

Коліт, викликаний С. difficile, слід виключити у всіх випадках діареї, що з`являється в період зондового харчування, навіть без лихоманки.

Відсутність лихоманки знижує ймовірність коліту, обумовленого С. difficile, але у 20% хворих з викликаним токсином поносом також не підвищується температура тіла (див. табл. 6-1).

Осмотична різниця калу допомагає відрізнити, зокрема, діарею, обумовлену ентеральним харчуванням (осмотична), від викликаної токсинами. Однак чутливість цієї методики не вивчали у хворих, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії.

Мета - усунення викликають діарею факторів (наприклад, гіперосмолярні розчини), по можливості уникаючи повного виключення моторики кишечника для зменшення ймовірності атрофії слизової оболонки і виникнення проносу після відновлення зондового або природного харчування [10-14]. Виняток - некротизуючий ентероколіт, при якому необхідно відразу повністю виключити зондовое годування. Рекомендують такі вельми ефективні заходи.

1. Зниження осмолярності в результаті застосування изотонических розчинів і виключення гіперосмолярних добавок. Якщо діарея виникає при харчуванні ізотонічними розчинами, то не слід їх розводити, бо це викличе лише збільшення кількості рідини в просвіті кишечника. Необхідно зменшити обсяг поживних речовин, сповільнюючи їх введення.

2. По можливості вводити живильні речовини в шлунок. Шлунковий вміст знижує осмолярність поживних препаратів, а розтягнення шлунка уповільнює евакуацію їжі з нього. При ознаках регургітації в поживні суміші додають метиленовийсиній або харчовий барвник, а потім досліджують секрет верхніх дихальних шляхів.

3. Зниження швидкості введення поживних сумішей для зменшення загальної осмотичної навантаження на кишечник. Темп введення можна знизити вдвічі або більше. При ефективності цієї методики протягом декількох наступних днів поступово збільшують швидкість введення до необхідної [10].

4. По можливості уникають повного «відпочинку» кишечника для підтримки працездатності його всмоктуючої поверхні і максимально зменшити можливість виникнення діареї після відновлення ентерального харчування. Намагаються вводити живильні суміші в мінімально стерпних дозах. Ситуації, при яких потрібне негайне і повне припинення зондового харчування, - токсичний мегаколон і ішемія кишечника. У цих випадках рекомендують перейти на парентеральне (внутрішньовенне) харчування до можливості відновлення ентерального годування.

ДЕЯКІ ІНШІ ПРИЧИНИ ДІАРЕЇ

ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ

Багато лікарські засоби здатні викликати діарею. Нижче наведені тільки ті препарати, які застосовують у хворих, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії.

магній часто входить до складу антацидних комплексних препаратів і може викликати осмотичну діарею. У табл. 6-4 наведено зміст магнію в деяких поширених антациди (для порівняння приведена також концентрація магнію в проносних засобах).

Таблиця 6-4 Зміст магнію в деяких поширених лікарських препаратах

(З: Oster J.R., Epstein M. Management of magnesium depletion. Am J Nephrol 1988- 8: 349-354.)

При появі проносу припиняють прийом будь-яких магній препаратів незалежно від етіології діареї.

циметидин викликає діарею у пацієнтів, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії [I], в основному в результаті інтенсивного росту колонії бактерій в шлунку і тонкій кишці [19]. Однак останні дослідження не виявили чіткої кореляції між проносом і застосуванням блокаторів Н2-рецепторів гістаміну [12]. Це питання вимагає подальшого вивчення.

теофілін може викликати секреторну діарею внаслідок збільшення секреції натрію і хлоридів в дистальних відділах тонкої кишки [20]. Частота виникнення таких проносів не встановлена.

хінідин викликає діарею у третини хворих, які приймають його всередину [21]. Частота діареї в результаті парентерального введення невідома.

Ішемічне пошкодження слизової оболонки кишечника викликає ексудативну діарею, причому іноді в калі є значна домішка крові. Цьому питанню присвячено трохи спостережень. Клінічні ознаки інфаркту кишечника, за результатами одного дослідження, наведені в табл. 6-5. Тільки у 7 пацієнтів з 20 спостерігався пронос, а у 5 з 7 хворих відзначалася кров в випорожненнях. Характерні ознаки інфаркту кишечника (наприклад, метаболічний ацидоз) часто відсутні, що ускладнює його діагностику до проведення лапаротомії. Дослідження стосується невеликого числа хворих, але це єдина опублікована робота.

Діарея, що виникає протягом декількох днів після епізоду зупинки серця або вираженої гіпотензії, може бути ознакою ішемічного пошкодження слизової оболонки в результаті невідновлення кровотоку (див. Розділ 12). У зазначених випадках випорожнення повинні бути кров`яними, але дослідження в цьому плані ще не проведені.

Таблиця 6-5 Клінічні прояви інфаркту кишечника у 20 хворих

(H3: CookeM, Sande M.A. Diagnosis and outcome of bowel infarction on an acute medical service. AmJ Med 1983 75: 984-991.)

ОЦІНКА ДІАРЕЇ У КОНКРЕТНОГО ХВОРОГО

При гострому початку діареї, крім випадків з кров`яними випорожненнями, рекомендують наступний лікувально-діагностичний підхід до захворювання (рис. 6-1). При кров`яних випорожненнях проводять невідкладні заходи, що включають інвазивний моніторинг гемодинаміки і ін.

I. Універсальні заходи.

А. Виключити коліт, викликаний С. difficile:

1. Дослідити кал на токсини С. difficile.

2. Провести санітарну ізоляцію і дезінфекцію.

Ці заходи рекомендують як першочергові, оскільки в більшості випадків у хворих, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії, спостерігається діарея, викликана С. difficile. Якщо дослідження на токсини недоступно, то пацієнтам з високою ймовірністю інфікування слід провести ендоскопічне дослідження слизової оболонки товстої кишки.

II. Специфічні заходи.

Лихоманка, кишкова непрохідність та інші ознаки сепсису вимагають специфічних заходів.

А. Кишкова непрохідність і здуття живота:

Відео: Презентація компанії mirmanekenov.ru

1. Повністю припинити зондове харчування.

2. Обговорити можливість проведення ендоскопії для виключення ішемії, псевдомембран і запалення.

3. Провести рентгенологічне дослідження черевної порожнини для виключення часткової кишкової непрохідності, набряку стінок кишечника і інших ознак ішемії.

4. Проводити моніторинг гемодинаміки, особливо якщо спостерігалася артеріальна гіпотензія або нестабільність серцевої діяльності.

5. Якщо немає ознак ішемії або часткової кишкової непрохідності, призначають внутрішньовенно метронідазол (500 мг кожні 6 год).

В основному це стосується кишкової непрохідності, ішемії, некротизирующего ентероколіту, псевдомембранозний коліт і токсичний мегаколон.

Мал. 6-1. Алгоритм оцінки госпітальної діареї у конкретного хворого.

Б. Лихоманка з іншими симптомами сепсису або без них:

1. Починають лікування ванкоміцином (500 мг всередину кожні 6 год).
2. Ендоскопія при недоступності дослідження на токсини або при його негативних результатах.

а. При запальних змінах слизової оболонки починають лікування ванкоміцином або метронідазолом.

б. Якщо слизова оболонка інтактні, призначають холестирамін і продовжують диференціальну діагностику.

Лихоманка частіше спостерігається при діареї, викликаної С. difficile, а не при проносі, обумовленому зондовим харчуванням. У більшості випадків коліту, викликаного С. difficile, симптоми починають зникати через 2 - 3 дні після призначення ванкоміцину. Якщо діарея триває, необхідно шукати іншу причину.

В. діарея без будь-яких симптомів:

1. Якщо проводилося зондове харчування:

а. Зменшить кількість жирів в поживних сумішах.

б. Скасуйте прийом електролітів.

в. Зменшіть обсяг щодня вводиться харчування на 50%.

2. Припиніть введення будь-яких потенційно викликають діарею препаратів, включаючи антибіотики (якщо можливо), теофілін і магнийсодержащие антациди.

3. Спробуйте призначити холестирамін (4 г всередину кожні 8 год).

4. Якщо діарея не зникає:

а. Починайте лікування ванкоміцином (всередину).

б. Проведіть ендоскопію для виключення запальних ушкоджень кишечника.

в. Повторіть дослідження на токсини.

Діарея без будь-яких інших симптомів може бути простою, обумовленої застосуванням антибіотиків. Холестирамін може зв`язати будь-які токсичні речовини. Якщо пронос триває, необхідно повторне дослідження на токсини С. difficile. У діагностиці допомагає динамічне спостереження за хворим.

ЛІТЕРАТУРА

1. Kelly TWJ, Patrick MR, Hillman KM. Study of diarrhea in critically ill patients. Crit Care Med 1983: 11: 7-9.
2. Cooper ОТ. Diarrhoea as a symptom. Clin Gastroenterol 1985- 14: 599-613.

ДІАРЕЯ, пов`язаної з прийманням АНТИБІОТИКІВ

3. Bartlett JG, Taylor NS, Chang 1, et al. Clinical and laboratory observations in Clostridium difficile colitis. Am J Clin Nutr 1980- 33: 2521-2526.
4. Tedesco FJ. Pseudomembranous colitis: Pathogenesis and therapy. Med Clin North Am 1982- 66: 655-664.
5. Bartlett JG. New developments in infectious disease for the critical care physician. Crit Care Med 1983: 11: 563-573.
6. McFarland LV, Mulligan ME, Kwok RYY, Stamrn WE. Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infection. N Engi J Med 1988- 320: 204-210.
7. Kirn KH, Fekety R, Bafts DH, et al. Isolation of Clostridium difficile from the environment and contacts of patients with antibiotic-associated colitis. J Infect Dis 1981- 243: 42-50.
8. Fekety R, Kim KH, Brown D, et al. Epidemiology of antibiotic-associated colitis. Isolation of Clostridium difficile from the hospital environment. Am J Med 1981- 70: 906-908.
9. Van Ness MM, Catiau EL Jr. Fulminant colitis complicating antibiotic-associated pseudomembranous colitis: Case report and review of the clinical manifestations and treatment. Am J Gastroenterol 1987: 82: 375-377.

ЗОНДОВОГО ентеральногохарчування

10. Cataldi-Betcher EL, Seltzer MS, Slocum BA, et al. Complications occurring during enteral nutrition support: A prospective study. J Parenter Ent Nutr 1983- 7: 546-552.
11. Koruda MJ, Counter P, Rombeau JL Enteral nutrition in the critically ill. Crit Care Clin 1987- 3: 133-154.
12. Gottschlich MM, Warden GD, Michel M, Havens P, et al. Diarrhea in tube-fed burn patients: Incidence, etiology, nutritional impact, and prevention. J Parenter Ent Nutr 1988- 32: 338-345.
13. Niemiec PW, Vanderveen TW, Morrison Jl- et al. Gastrointestinal disorders caused by medication and electrolyte solution osmolality during enteral nutrition. J Parenter Ent Nutr 1983- 7: 387-389.
14. Raiidall HT. Enteral Nutrition: Tube feeding in acute and chronic illness. J Parenter Ent Nutr 1984- 8: 113-136.
15. Brinson RR, Kolts BE. Hypoalburninemia as an indicator of diarrheal incidence in critically ill patients. Crit Care Med 1987 25: 506-509.
16. Foreman ML, Dominquez BA, Lyrnan B, Cuddy PG, Pemberton MD. Enteral feeding with hypoalbuminaemia. J Parenter Ent Nutr 1989- 23: 13S.
17. Norman DA, Atkins JM, Seelig LL, et al. Water and electrolyte movement and mucosal morphology in the jejunum of patients with portal hypertension. Gastroenterol 1980 79: 707-715.
18. Grant JP. Nutrition-related complications in critically ill patients. In: Lumb PL, Bryan-Brown CW eds. Complications in Critical Care Medicine. Chicago: Y «ar Book Medical Publishers, 1988- 220-247.

РІЗНЕ

19. Ruddell WSJ, Losowsky MS. Severe diarrhea due to small intestinal colonisation during cimetidine treatment. Br Med J 1980- 281: 273.
20. Dobbins JW, Binder HJ. Pathophysiology of diarrhea: Alterations in fluid and electrolyte transport. Clin Gastroenterol 1981- 10: 605-625.
21. Huang SK, Marcus Fl. Antiarrhythmic drug therapy of ventricular arrhythmias. Curr Probi Cardiol 1986- 182: 182-240.

зміст