Хірургічне лікування - аритмії серця (2)
Відео: Аритмія Серця Лікування. Програма Пігулка. 26 Лютого 2016
Незважаючи на використання традиційних або нестандартних антиаритмічнихпрепаратів і імплантуються стимуляторів, у частини хворих зберігається інвалідизуючих або загрожує життю тахікардія. Для лікування таких хворих були розроблені хірургічні методи, що застосовуються в поєднанні з ЕФД.
Як відомо, передсердно-шлуночкові електричні з`єднання включають в себе нормальну провідну систему (АВ-вузол - пучок Гіса, волокна Пуркіньє) і додаткові провідні шляхи. Ці сполуки можуть бути необхідною ланкою в ланцюзі циркуляції хвилі збудження при надшлуночкової аритмії, такий як ортодромная реципрокная тахікардія- або ж вони діють як пасивні провідники частих передсердних імпульсів, наприклад при тріпотіння передсердь. Механічний розрив такого з`єднання або припиняє аритмію (в першому випадків), або блокує проведення в шлуночки (у другому випадку). Якщо додаткові передсердно-шлуночкові провідні шляхи відсутні, шлуночковий ритм стає залежним від активності атріовентрикулярного або шлуночкового водія ритму або визначається імплантованим стимулятором. Для встановлення локалізації таких шляхів необхідно інтраопераційне електрофізіологічне картування. При проведенні ендокардіального картування з кріохірургічною деструкцією системи АВ-вузол - пучок Гіса вдалося викликати АВ-блокаду у 17 з 22 хворих з тяжкої наджелудочковой тахікардією [95]. Для визначення локалізації додаткових шляхів АВ-проведення використовується епікардіального картування. В одному з недавніх досліджень хірургічний розріз, виконаний на підставі даних картування, дозволив усунути додаткові шляхи у 80% хворих з синдромом Вольфа-Паркінсона-Уайта [96]. Смертність на операційному столі в обох дослідженнях склала 0%.
Стійка шлуночкова тахіаритмія зазвичай спостерігається при важкому ураженні коронарних артерій, часто на тлі перенесеного інфаркту та формування аневризми. Лікування повторної шлуночкової тахікардії у таких хворих здійснюється за допомогою реваскуляризації коронарних артерій і аневрізмектоміі. У ранніх роботах повідомлялося про високі показники виживаності (87%) при використанні даних методів [97]. Недавні дослідження змусили засумніватися в цій статістіке- в них відзначається 50% частота рецидивів аритмії [97, 98]. У хворих, що піддавалися коронарної реваскуляризації з приводу шлуночкової тахіаритмії, електрофізіологічне дослідження проводиться як до, так і після операції-у 40% з них після операції спостерігається або спонтанна, або викликається програмованої стимуляцією шлуночковатахікардія [99].
Сучасні методи ендокардіального і епікардіального електрофізіологічного картування дозволяють визначити області ранньої активації при шлуночкової тахікардії. Такі області розташовуються зазвичай в ендокардіальний прикордонній зоні миокардиального рубця, і їх висічення різними хірургічними методами припиняє тахікардію і попереджає її повторному виникненню. При проведенні цієї процедури рецидиви тахиаритмии відзначаються менш ніж в 30% випадків [98-100]. Ці надихаючі результати свідчать про те, що хірургічне лікування, що грунтується на даних електрофізіологічного дослідження, ефективніше звичайної реваскуляризації і аневрізмектоміі у хворих з неподдающейся фармакотерапії шлуночкової тахиаритмией. Аналогічні методи так само успішно застосовуються у хворих з тахікардією, не пов`язаної з ішемічною хворобою серця [101].
Катетерная деструкція. Незважаючи на низьку смертність при хірургічної деструкції АВ-вузла і додаткових АВ-шляхів, ведеться пошук альтернативних методів, менш дорогих і дозволяють уникнути потенційних ускладнень, пов`язаних з операцією на відкритому серці. Одним з таких методів є катетерная деструкція. Вона полягає в наступному: звичайний катетер для стимуляції підводиться до цікавить структурі (з урахуванням даних ендокардіального електрофізіологічного картування) і виробляється синхронізоване прямий вплив струмом (електрошок). У декількох роботах повідомляється про успішну катетерной деструкції в області АВ-вузла - пучка Гіса у хворих з рефрактерною наджелудочковой тахікардією [102, 103]. Хороші результати були отримані і у хворих з додатковими АВ-шляхами, ектопічної аритмії АВ-з`єднання і фокальній шлуночкової тахікардією [104-106].
прогнозування
Робилися неодноразові спроби використання даних інвазивного електрофізіологічного дослідження для прогнозування перебігу захворювання та смертності. Спочатку дослідження такого роду проводилися у хворих з порушеннями проведення з метою ідентифікації груп високого ризику розвитку повної блокади серця. Як зазначалося вище, в більшості випадків дані тести виявилися недостатньо специфічними. Спроби підвищення специфічності шляхом поєднання ЕФД з провокуючим введенням препаратів також мали обмежений успіх у хворих з аномаліями проведення та порушеннями функції синусового вузла [83-85].
Дані цілого ряду досліджень говорять про високу прогностичну значущість електрофізіологічного тестування у хворих, які пережили епізод раптової серцевої смерті [53, 55, 65, 72, 76-78]. Невизиваемость шлуночкової тахіаритмії під час ЕФД свідчить про низьку ймовірність повторного виникнення аритмії протягом наступних місяців. Аналогічно цьому, неможливість придушення викликаної тахікардії терапевтичними або хірургічними методами пов`язують з 90% частотою рецидивів аритмії. Два недавно проведених дослідження змушують засумніватися в цих даних [66, 74]. Можливість зіставлення результатів зазначених досліджень обмежується істотними відмінностями у використовуваних схемах стимуляції і критерії оцінки позитивної реакції. За допомогою регресійного аналізу Swerdlow і співавт, зуміли показати, що реакція на антиаритмическую терапію під час ЕФД служить незалежним прогностичним показником виживаності у хворих з шлуночкової тахиаритмией [107].
Нещодавно електрофізіологічне тестування було проведено з метою виявлення груп високого ризику раптової смерті серед осіб, які перенесли інфаркт міокарда [108-110]. Хоча таке тестування, мабуть, має прогностичну значимість, менш інвазивні і не настільки дорогі методи, такі як визначення фракції викиду лівого шлуночка, подаються не менш (якщо не більш) цінними в цьому відношенні. Розпочато роботу по визначенню можливості клінічного застосування ЕФД у хворих зі стабільною формою захворювання коронарних артерій і нестійкої шлуночкової тахікардією [111, 112].
Методологія
Ранні електрофізіологічні дослідження полягали в реєстрації внутриполостной електричної активності при спонтанному ритмі за допомогою звичайних електродів для стимуляції. У сучасних методах використовуються електроди, що встановлюються в декількох точках ендокарда для одночасної стимуляції і реєстрації. Таким чином, різні електрофізіологічні параметри визначаються як при спонтанному ритмі, так і під час стимуляції. За допомогою програмованої стимуляції можна викликати безліч різних порушень ритму, електрофізіологічних природа яких визначається методом картування. Можна також оцінити дієвість лікувальних і профілактичних засобів у хворих з тією чи іншою аритмією. При проведенні ЕФД в кожному випадку слід враховувати конкретну ситуацію і особливості стану хворого, щоб мінімізувати витрачається час, кошти і ризик ускладнень. Для цього дослідник повинен прекрасно орієнтуватися у всіх аспектах електрофізіології і мати в своєму розпорядженні добре обладнану лабораторію катетеризації.
