Іннервація і кровопостачання, анатомія скелета в області слізного мішка, механізм слезоотведения - хвороби слізних органів

1.3. Іннервація і кровопостачання слезоотводящих системи

Для офтальмолога, що оперує на слізних органах, дуже важливо знати особливості кровопостачання і іннервації тих відділів, де доводиться робити розрізи тканин і проводити маніпуляції в рані.
М`які тканини в області слезоотводящих шляхів мають рясне кровопостачання з численних судин, що походять з очноямковуартерії - гілки внутрішньої сонної артерії і зовнішньої верхньощелепної артерії (a. Maxillaris externa) - гілки зовнішньої сонної артерії. Судини з цих двох систем анастомозируют один з одним. У товщі століття в 2-3 мм від війкового краю проходять артеріальні дуги (arcus tarseus). На верхньому столітті зазвичай є дві дуги. Крім того, в область верхньої повіки проникають численні гілочки від лобової (a. Frontalis), надглазничной (a. Supraorbitalis), слізної артерії (a. Lacrimalis) і артерії спинки носа (a. Dorsalis nasi). Всі вони походять з очноямковуартерії. Крім того, нижню повіку харчується подорбітальной артерією (a. Infraorbitalis), яка є гілкою a. maxillaris interna.
Відня зазвичай супроводжують артеріях. Відтік крові з століття відбувається в лицьові вени і вени очниці, що мають анастомози. Великим посудиною є кутова вена, що проходить в підшкірних тканинах уздовж переднього слізного гребінця. При доступі до слізного мішка краще робити пошарове розріз тканин: відразу під шкірою добре види кутові артерія і вена, які треба зрушити в медіальну сторону, здавити Ранорозширювачі і тим самим попередити кровотечу під час них.
Чутливу іннервацію слезоотводящие шляху і навколишні їх тканини отримують з першої і другої гілок трійчастого нерва. Верхівка слізного мішка інервується подблокового нервом (n. Infratrochlearis), нижня половина слізного мішка і верхня частина носослезного протоки - подорбітальним нервом (n. Infraorbitalis), нижня частина носослезного протоки - гілками переднього етмоідальние нерва (п. Ethtmoidalis anterioris). Рухова іннервація здійснюється лицьовим нервом.

1.4. Анатомо-топографічні особливості скелета в області слізного мішка

Назолакрімальние операції часто пов`язані з перфорацією або резекцією бічної стінки носа. Тому не можна пройти повз деяких анатомо-топографічних особливостей скелетної частини цієї області.

Рис.12 Очниця в області слізного мішка: 1 - слізна кость- 2 - лобовий відросток верхньої челюсті- 3 - ямка слізного мешка- 4 - передній слізний гребешок- 5 - слізний гачок

Ямка слізного мішка (fossa sacci lacrimalis) утворена двома кістками: в передній частині - лобовим відростком верхньої щелепи з його переднім слізним гребінцем - crista lacrimalis anterior), в задній - слізної кісткою з її заднім слізним гребінцем (crista lacrimalis posterior). Цими гребінцями ямка обмежена дуже чітко рис. 12). Обидві кістки зазвичай в освіті ямки беруть участь порівну, і шов між ними проходить як раз по її середині. Але можуть бути індивідуальні відмінності. В одних випадках вся ямка майже повністю утворена лобовим відростком верхньої щелепи, в інших - переважно за рахунок слізної кістки. Внизу, де обидва слізних гребінця з`єднуються, ямка переходить в носослізний канал (canalis nasolacrimalis). У самого його входу орбітальний край верхньої щелепи робить прогин, в результаті чого тут утворюється невеликий кістковий виступ, який є початком переднього слізного гребінця і називається слізним гачком (hamulus lacrimalis). Він добре прощупується у внутрішнього кута очної щілини. При операціях на слізному мішку головними орієнтирами є внутрішня зв`язка століття, передній слізний гребінець і слізний гачок.
У напрямку догори ямка слізного мішка поступово ущільнюється, але на стику верхньої щелепи і слізної кістки з лобовою кісткою вона має куполоподібну нішу, в якій лежить верхівка слізного мішка. Середні розміри слізної ямки становлять 15x7 мм.
Іноді на лобному відростку верхньої щелепи в 3-4 мм від переднього слізного гребінця паралельно йому проходить досить чітка борозенка. У деяких випадках вона виявляється настільки вираженою, що початківець хірург може помилково прийняти її за ямку слізного мішка і припуститися помилки в топографічному визначенні місця для утворення кісткової вікна.
За даними більшості авторів кісткове вікно, яке створює хірург при класичній дакриоцисториностомия, не відповідає точним кордонів ямки. Зазвичай резекцію кістки виробляють уздовж переднього слізного гребінця на 2-4 мм наперед від нього, зверху - негайно під швом, що з`єднує лобовий відросток верхньої щелепи з лобовою кісткою, внизу - біля входу в носослізний канал. Найважчим при утворенні кісткового вікна є резекція кістки в його верхній і нижній частині. Тут кістка найбільш товста і щільна. У верхнього кінця слізного гребінця товщина може досягати 8-10 мм і навіть більше, а в нижніх відділах гребеня близько 6-7 мм. Товщина лобового відростка верхньощелепної кістки допереду від переднього слізного гребінця зазвичай становить 2-3 мм, в той час як в самій слізної ямці утворюють її кістки дуже тонкі, а іноді навіть просвічують і легко відламуються.
Надзвичайно важливе значення при носо-сльозних операціях має топографічне відношення слізного мішка і носослезного каналу до структур порожнини носа і його придаткових пазух. Дуже часто до освіченій кістковому вікна прилягають клітини гратчастого лабіринту. Зазвичай їх положення відповідає верхній половині слізної ямки і нижньої межі кісткового вікна вони досягають виключно рідко. До верхньої половині кісткового вікна може прилягати передня частина середньої носової раковини. Іноді збільшений в розмірах лобовий синус може опускатися до рівня, відповідного верхніх відділах ямки слізного мішка.
Носослізний канал, в який переходить ямка слізного мішка, утворений трьома кістками: верхньою щелепою, слізної кісткою і слізним відростком нижньої носової раковини.
Ширина кісткового носослезного каналу варіює від 2 до 8 мм, складаючи в середньому близько 4 мм-довжина - від 6 до 15 мм, в середньому рівняючись 10-12 мм. Носослізний канал, розпочавшись круглим отвором за нижнім медіальний краєм орбіти, йде далі вниз до латеральної стінці кісткового скелета носа і відкривається широким гирлом під нижньою носовою раковиною, в 15-20 мм ззаду від її переднього краю і на відстані 30-35 мм від входу в порожнину носа (Краснов М.Л., 1952).

1.5 Механізм слезоотведения

Сльоза, яка надходить з слізних залоз, рівномірно розподіляється по поверхні очного яблука, завдяки мимовільним Мигальна рухам століття, їх щільному прилягання до ока, капілярним силам, чинним в вузької щілини кон`юнктивальної порожнини. Рух сльози має певний напрям: від середини верхньої повіки по слізного струмка сльоза тече до зовнішнього кута очної щілини, потім повертає і по нижньому струмка прямує до слізного озеру- сюди ж стікає сльоза уздовж медіального краю верхньої повіки (Риба І., 1972). Є дані, що вказують на те, що спрямованість руху сльози регулюється ресничними клітинами епітелію кон`юнктиви (Adenis J. і ін., 1980). Витікання сльози через край нижньої повіки заважає гидрофобная жирове мастило, що покриває межребер- ве простір, яка продукується мейбомиевой залозами.
Механізм евакуації сльози з кон`юнктивальної порожнини в ніс не може вважатися остаточно з`ясованим. Його вивчення виходить за рамки суто теоретичного характеру. Без правильного уявлення фізіологічних закономірностей цього процесу важко пояснити сутність його порушень в умовах патології і вибрати обґрунтовану тактику лікувальних заходів для усунення сльозотечі.
У різний час механізм просування сльози з ока в ніс знаходив різні пояснення. Перші теорії, що з`явилися ще в XVIII столітті, розглядали слезоотведения як пасивний процес за участю чисто фізичних закономірностей і ефектів. Згідно з однією з них (Petit, 1734), слезоотводящие шляху розглядалися як сифон, яким сльоза відсмоктується з ока в ніс за рахунок різниці тисків у його верхнього (слізна точка) і нижнього (отвір носослізного протоки) кінця. За теорією дії носового дихання (Hounald, 1735), повітря під час проходження через носові ходи створює негативний тиск в носослізний протоку, як в пульверизаторі, завдяки чому відбувається засмоктування сльози з слізного озера. Теорія капілярного тяжіння (Molinelli, 1773) пов`язувала механізм слезоотведения з фізичними силами капілярності в просвіті слезоотводящих шляхів.
У XIX столітті з`явилися теорії, що пояснювали механізм слезоотведения з фізіологічних позицій, з активною участю анатомічних структур слезоотводящих системи. З появою проб з фарбуванням сльози було встановлено, що її евакуація з ока прискорюється при учащении моргання. Ширмер (Shirmer, 1903) довів, що слезоотведения не відбувається без мігательних рухів.
Гіртль і Розер (1850) приписували головну роль участі слізного мішка, порожнину якого при моргання може поперемінно змінюватися - то розширюватися, то спадати. Всмоктування сльози пов`язано з розтягуванням порожнини мішка при змиканні зек. Пояснювалося це наступним чином. Внутрішня стінка слізного мішка щільно з`єднана з окістям і при мерехтінні нерухома. Передня і зовнішня стінки мішка не мають зв`язку з кісткою, вона з`єднана з медіальної зв`язкою століття, до якої прикріплені пучки пальпебральной частини орбікулярного м`язи. При змиканні повік відбувається натягнення медіальної зв`язки, що веде до збільшення порожнини слізного мішка за рахунок розтягування рухомих передньої і зовнішньої стінок. У момент розкриття очної щілини напруга зв`язки знімається, порожнину мішка спадается і проштовхує аспірованої сльозу в носослізний протоку. Попеременное чергування збільшення і зменшення порожнини слізного мішка і лежить в основі активного механізму слезоотведения. Причину засмоктування сльози, а не слизу з носа, автори пояснювали більш густою консистенцією останньої.
Зовсім інакше участь слізного мішка в слезоотведения пояснював Арльт (Arlt, 1855). На його думку, змикання повік вабить не розширення, а стиснення слізного мішка внаслідок скорочення волокон слізної м`язи Горнера, що охоплює його зовнішню і задню стінки. Всмоктування сльози з слізного озера відбувається в момент розкриття століття, коли тиск на стінки слізного мішка припиняється, і він розправляється на зразок піпетки. Свою точку зору Арльт пояснював спостереженнями за хворими з фистулами слізного мішка, у яких при кожному змиканні повік сльоза виштовхувалася з фістули назовні. Факт стиснення слізного мішка при змиканні і розтягування його при розмикання століття підтверджений рентгенологічно з введенням контрастують речовин, а також сцинтиграфией.
З 20-х років XX століття головну роль в слезоотведения стали надавати активної присмоктуються здатності слізних канальців. Фріe6epr (Frieberg, 1929), який запропонував цю теорію, пояснював слезоотведения з ока в ніс наступним чином. Просвіт слізних канальців, завдяки закладеним в їх стінках еластичним волокнам, без напруги оточуючих м`язів знаходиться в максимально розширеному стані і заповнений сльозою. При змиканні повік відбувається здавлення просвіту канальців і одночасно з цим замикання сфинктером слізної точки. Слізна рідина вичавлюється в порожнину мішка, звідки самостійно стікає в ніс. При розкритті очної щілини слізна точка і просвіт канальців розширюються і вони знову заповнюються сльозою.
A. Fazakas пильно вивчав механізми слезоотведения манометричними, мак ро-мікроскопічними, рентгенологічними, функціональними дослідженнями і встановив, що при змиканні повік м`яз Горнера напружується, і слізний мішок растягівается- при розкритті століття тонус м`язи слабшає і слізний мішок ущільнюється. Просвіт канальців розширюється і звужується разом з мішком.
&ldquo-канальцевого&rdquo- теорію переконливо підтвердила дакриоцисториностомия. Після утворення анастомозу слізного мішка, як такого, вже не існує. А між тим, сльозотеча повністю припиняється, відновлюється нормальне слезоотведения, в якому активну участь канальців не викликає сумніву. Звідси з повною очевидністю випливає, що слізний мішок в механізмі слезоотведения не грає провідну роль.
Таким чином, було встановлено і загальновизнано, що головним фактором в механізмі слезоотведения є насосообразное дію слізних канальців, що відбувається завдяки попеременному стиску і розтягування їх просвіту під час акту миготіння. Стискання та розтягнення слізного мішка, дія сифона і присмоктуються дію носового дихання в цьому акті грають другорядну роль (Бокштейн Ф.С., 1929).
Доречно привести і наші спостереження, переконливо доводять активну роль канальців в акті слезоотведения без будь-якої участі в ньому слізного мішка. Йдеться про хворих зі старими відривом століття від медіальної спайки і розривами обох канальців. У одних хворих верхні канальці були непрохідні, нижні цілі майже на всьому протязі, але у медіального кінця відкривалися в точкову фістулу. При промиванні рідина фонтанировала з фістули. У інших хворих грубої деструкції піддався нижній каналец, а верхній був майже цілий і також своїм внутрішнім кінцем відкривався фістули на шкірі. У всіх хворих при кожному моргання з фістули показувалася маленька крапелька сльози. Ці приклади показують, що по-перше. навіть ізольовані від мішка канальці повністю зберегли свою присосуючу здатність, по-друге, в них є механізми, які проштовхують сльозу тільки в низхідному напрямку.
Уявлення про комплексному механізмі слезоотведения в принципі не змінилися до наших днів, що знайшло підтвердження в дослідженнях М.Ю. Султанова перевірив участь кожного з можливих факторів слезоотведения окремо і всіх разом.
Само собою зрозуміло, що для нормального слезоотведения не повинно бути патологічних змін по ходу всієї слезоотводящих системи, тобто має бути нормальним становище століття, слізних точок, повинен бути вільно прохідним на всьому протязі просвіт слізних канальців, слізного мішка і носослезного протоки.
Тривалий час в акті слезоотведения провідна роль приписувалася нижньому слізного канальцу, нібито має для слезооттока вигідніше анатомічне розташування. Однак, операції хірургічної активізації верхньої слізної точки або верхнього канальця внесли в це питання істотні корективи. В даний час ні в кого не повинно залишатися сумнівів в тому, що один, нормально функціонуючий верхній каналец в змозі забезпечити повний слезоотток при непрохідності нижнього. Про це ніколи не треба забувати і при будь-яких обставин необхідно максимально дбайливо до нього ставитися.
Vidic В. з співавт. (1984) за допомогою проби Ширмера вивчали функцію канальців з почергової їх оклюзією і знайшли, що більш інтенсивний відтік сльози через верхню слізну точку зустрічається дещо частіше, ніж через нижню, а однаковий відтік вони спостерігали приблизно в рівній кількості випадків. Ю.С. Астаховим з співавторами (1999) проведені функціональні дослідження слезоотводящих шляхів з використанням нового методу дакріосцінтіграфіі, результати яких показали, що у здорових осіб співвідношення прохідності верхнього і нижнього слізних канальців становить як 2: 3. При непрохідності нижнього канальця прохідність верхнього збільшується в 2 рази вище норми.
Завершуючи питання про механізми сльозовиділення, слід додати, що в останні десятиліття накопичився великий фактичний матеріал по відновлювальним операціями при важкої деструкції слізних канальців або повної непрохідності слезоотводящих шляхів, протягом всього шляху. При операціях типу кон`юнктіво- дакріоцістостоміі, лакоріностоміі, створюються нові шляхи слезооттока, часто з використанням слезоотводящих протезів. Про присмоктуються ролі канальців тут не може бути мови. У цих випадках, в залежності від технічних особливостей операції або конструкції протеза, в акті слезоотведения головну роль виконує носове дихання, хоча не можна виключити і сили капілярності в просвіті штучних трубочок, і сили тяжіння, і ефект сифона. Ця обставина ще раз підтверджує наявність комплексного механізму слезоотведения.