Операції на слізному мішку - хвороби слізних органів
Глава 5. Операції на слізному мішку
Історія хірургії слізного мішка цілком пов`язана з лікуванням дакриоцистита. За хронологічній протяжності вона обчислюється тисячоліттями. З писемних пам`яток Близького Сходу відомо, що ще за 2 тисячі років до н.е. вавилонські лікарі розрізом розкривали слізний мішок при флегмонозном дакриоцистите. Досить докладні відомості є в працях Цельса (25 р до н.е. - 50 р н.е.) і Галена (131-201 р н.е.), з яких ми дізнаємося, що лікарі Стародавнього Риму при гнійному дакриоцистите виробляли перфорацію слізної кістки. Згадки про пробуравліваніі бічної стінки носа при запаленнях слізного мішка є в працях Аристотеля і давньоарабської лікаря Аммар. Цей спосіб мав досить широке поширення в XVII-XVIII століттях. І.В. Гете в автобіографічному творі &ldquo-Поезія і правда&rdquo- згадує про операцію, яку в 1700 р виробляв Страсбурзький лікар Лобштейна. Вона полягала в тому, що після розтину слізного мішка пробуравлівают кістка, і через пророблений канал проводився кінський волос, який потім треба було щодня протягати в різні боки.
У 1724 Платнер (Platner) для відновлення слезооттока при дакриоцистите запропонував вставляти в перфораційні отвір в слізної кістки золоту трубочку, випередивши більш ніж на два століття операцію &ldquo-серединної інтубації&rdquo-.
Історія медицини рясніє прикладами того, як відомі способи лікування забувалися на довгий час з тим, щоб через багато років з`явитися знову. Так, наприклад, з самого початку пропонували як нові (і пропонуються до останнього часу) способи м`якого тривалого бужирования слезоотводящих шляхів.
Інтубацію слізно-носового протоки з метою відновлення його прохідності при хронічному дакриоцистите робили ще в XVIII столітті (Foubert, 1753- Richter, 1770 і ін.), Тільки на відміну від сучасного використання трубочок з синтетичних полімерів в той час вставлялися золоті і срібні протези. Ці способи себе не виправдали, і рішення проблеми багатьом уявлялося в радикальному видаленні слізного мішка.
Викорінення мішка мала найширше застосування в кінці XIX століття. Техніка цієї операції, розроблена Берліном (Berlin, 1868) і Кунта (Kuhnt, 1883), дожила без зміни до наших днів, хоча показання до неї стали обмеженими. Вона надійно виліковує хворих від дакриоцистита, але не позбавляла від сльозотечі. Радикальне вирішення проблеми було знайдено на початку XX століття флорентійським ринології Тоті (Toti, 1904), який запропонував дакриоцисториностомия. Суть операції полягала у видаленні внутрішньої стінки мішка, широкої резекції кістки в області слізної ямки і висічення слизової носа, прилеглої до освіченій кістковому вікна.
Завдяки такому широкому анастомозу відновлювалося вільне дренування слізного мішка в порожнину носа і наступало не тільки лікування дакриоцистита, але і усунення сльозотечі. З цією операцією не міг зрівнятися жоден з відомих способів лікування запалень слізного мішка. Вона швидко отримала визнання і широке поширення в європейських клініках. Дакріоцисториностомія знаменувала новий етап у лікуванні дакриоцистита і, безсумнівно, є найбільшим досягненням офтальмохірургії.
У Росії перші операції дакриоцисториностомия були зроблені в 1909 р
А.Ф. Шимановским, результати яких потім узагальнив і опублікував його учень С.І. Богорад (1912).
За час існування дакриоцисториностомия були запропоновані численні модифікації цієї операції. Вони стосувалися всіх етапів її виконання: розмірів, форми і топографії розрізів шкіри, техніки резекції кістки, особливостей пластики самого анастомозу, профілактики його заращения, удосконалення інструментів та ін.
Відомі пропозиції створювати повідомлення слізного мішка ні з порожниною носа, а з параназальні ґратчастим синусом - дакріоцістоетмоідостомію (Jnoue Н. et al.- Fukuzaki J., 1966- Goto Т., 1968 Цветко Г. та співавт., 1986), проте вони не набули поширення.
У 1910 р з`явилося повідомлення Веста (West) про техніку створення соустя з боку порожнини носа. З цього часу операцію Тоті і її різні модифікації, що здійснюються через зовнішній (шкірний) підхід, стали називати зовнішньої, а освіту соустя через порожнину носа - ендоназальной дакриоцисториностомия.
5.1. Викорінення слізного мішка
Анестезія. У м`які тканини навколо слізного мішка вводять 6 мл 2% розчину новокаїну з додаванням 5-6 крапель адреналіну 1: 1000. Першу порцію 1,5 мл вводять вище внутрішньої зв`язки століття до окістя для анестезії подблокового нерва- 2 мл уздовж переднього слізного гребінця і в область кісткової ямкі- 2,5 мл - нижче внутрішньої спайки у напрямку до носослізного каналу. У середній носовий хід вводять марлеву турунду, змочену розчином дикаїну з 1-2 краплями адреналіну (рис. 137).
Мал. 137. Введення анестезуючу турунди в ніс: А - неправільно- Б - правильно. 1 - верхня, 2 - середня, 3 - нижня раковини
Пошаровий розріз шкіри довжиною 1,5-2 мм починають під зв`язкою століття в 5-6 мм від внутрішнього кута очної щілини і прямолінійно вниз і кілька назовні вздовж переднього слізного гребінця.
Рану розширюють розширювачами Мюллера або Фінзах. Тупим поділом поверхневої фасції і кругового м`яза оголюють і виділяють внутрішню зв`язку століття, після чого її перерізають кілька назовні від переднього слізного гребінця, розкривають фасциальное ложе мішка і виділяють його з слізної ямки. Відділення починають з внутрішньої сторони вгору до купола і вниз до входу в слізно-носовий канал. Захопивши пінцетом купол мішка, продовжують відділення зовнішньої стінки, перерізають слізні канальці, а потім продовжують відділення задньої стінки, витягають виділений мішок в рану і відтинають в глибині каналу.
Якщо гнійний мішок видаляють перед майбутньою внутрішньоочної операцією з метою профілактики внутрішньоочної інфекції, то просвіти пересічених канальців необхідно припекти термокаутером. Слизову слізно-носового протоки ретельно вискрібають ложечкою до входу в носову порожнину, в іншому випадку вона може регенерувати з рецидивом дакриоцистита.
Іноді при пошкодженні фасції, яка відділяє мішок від очниці, в рану випадає жирова орбітальна клітковина, і може відзначатися кровотеча. В цьому випадку клітковину заправляють назад, на фасциальні рану накладають кетгутовие шви.
Рану очищають, зрошують антибіотиком і закривають накладенням 3-4 вузлових швів. У середній шов захоплюють внутрішню зв`язку століття. Шкіру по ходу рани змащують розчином зеленки, в кон`юнктивальний мішок закладають антибактеріальну мазь, накладають пов`язку, що давить. Шви видаляють на 5-6 день.
Показання. В даний час показання до екстирпації досить вузькі. До них відносяться: 1) пухлини слізного мешка- 2) дакріоцистит внаслідок грубих посттравматичних деформацій орбіти і носа в області слізного мішка, при яких освіту соустя мішка з порожниною носа технічно невиполнімо- 3) похилий вік і слабкість хворого-4) важка серцево-судинна патологія, при якій не байдужа травматична дакриоцисториностомия.
Тим часом, за радянських часів академік М.І. Авербах пропагуючи радикальність і загальнодоступність дакриоцисториностомия, закликав повністю відмовитися від &ldquo-Членовредітельскіе&rdquo- екстирпації слізного мішка, що навіть знайшло відображення в резолюції II Всесоюзного з`їзду офтальмологів (1936). Однак це була занадто крайня позиція.
Ускладнення. У літературі описаний ряд ускладнень після екстирпації слізного мішка: флегмона орбіти з тромбозом кавернозного синуса і без нього, гнійний менінгіт з летальними наслідками. Сюди можна віднести рецидиви гнійного дакриоцистита з утворенням нової порожнини слізного мішка. Відомі випадки таких рецидивів після повторних екстирпації (Лазарєв Є.Г., Авербах М.І.).
