Схеми достовірних діагностичних міркувань - логіка лікарської діагностики
Частина IV.
СХЕМИ вірогідною діагностичною РАССУЖДЕНИЙ
Лікарська діяльність пов`язана з прийняттям великої кількості відповідальних рішень: направлення пацієнтів на обстеження, проведення аналізів, лікувальні призначення, хірургічне втручання і т. П. Кожне з цих рішень має бути якимось чином мотивоване і раціонально обгрунтоване. Метод такого обґрунтування нам відомий - проведення міркування, що відправляється від вихідної ситуації (посилок і завдання), що просувається крок за кроком до результату, кінцевої мети - висновку за допомогою логічних операцій (дій), що здійснюються за певними правилами. Практичний за все, як відомо, приймати ті чи інші рішення на базі добре обґрунтованих висновків. Так, найбільш оптимальним природно вважати той план лікування пацієнта, який розроблений лікарем на основі достовірного діагностичного висновку. Однак достовірність - в точному значенні цього терміна - скоріше ідеал побудови клінічного діагнозу, ніж повсякденність, звичайна норма. Сьогодні знає кожен лікар: більшість його рішень приймається в умовах невизначеності, обумовленої не тільки недостатністю діагностичної інформації, неповнотою медичних знань щодо цілого ряду хвороб, але і ймовірнісної, стохастичною природою багатьох процесів життєдіяльності організму і психіки людини в нормі та патології.
Від яких факторів залежить ступінь обгрунтованості висновків в діагностичному міркуванні, його достовірність або ж правдоподібність? Існують дві групи таких чинників: а) спосіб зв`язку посилок міркування з його заключеніем- б) ступінь обгрунтованості посилок міркування. За способом зв`язку посилок і висновку ми розрізняли, з одного боку, дедуктивні, а з іншого - недедуктивних міркування (редуктивного або, як ще їх називають, конверсивні міркування, індуктивні міркування, міркування за аналогією). Важливо відзначити, що недедуктивних міркування можуть давати нам тільки правдоподібні висновки. Достовірні висновки можуть бути отримані лише в дедуктивних міркуваннях, за умови, що їх посилки - істинні судження. Якщо ж хоча б одна з посилок дедуктивного міркування є правдоподібною - висновок такого міркування також матиме лише правдоподібний характер.
§1. Умовно-категоричні міркування
Як уже зазначалося, для лікарської «логіки» типові схеми дедуктивних міркувань. До їх більш детального розгляду ми і приступаємо. Почнемо з опису схеми умовно-категоричних міркувань:
Це - схема дедуктивного одноланкового міркування, основу якого складає одноразове застосування вже відомого нам правила modus ponens (лат .: спосіб (міркування), за допомогою якого стверджуючи стверджують).
Перша (апріорна) посилка p-q в діагностичних міркуваннях такого виду являє собою загальне умовне судження, що відтворює якусь динамічну семіотичну завісімость- друга (емпірична) посилка - одиничне судження, що відтворює всю ту інформацію, яку лікар отримав при обстеженні пацієнта. Залежно від типу семіотичної структури, що відтворюється першої (апріорної) посилкою, отримуємо чотири варіанти міркувань за даною схемою:
Міркування 12.1. дозволяє лікарю, яким установлено, що обстежуваний їм пацієнт має симптомокомплекс (клінічну картину) КС, отримати достовірне висновок щодо діагнозу Д. Наприклад, за цією схемою
протікає заключний етап такого діагностичного висновку:
- Якщо у пацієнта виявлені плазмодії в еритроцитах (КС), то значить він страждає малярією (Д);
- У обстежуваного пацієнта виявлені плазмодії в еритроцитах (КС);
- Отже, пацієнт страждає малярією (Д). За допомогою міркування 12.2. лікар, виходячи з встановленого діагнозу Д, прогнозує однозначно існування у пацієнта відповідної цього захворювання симптоматики КС, яка є постійною щодо даного захворювання:
- Якщо хворий страждає мітральнимстенозом (Д), то у нього є симптом клацання (КС);
- Обстежуваний хворий страждає мітральнимстенозом (Д);
- Отже, у хворого є симптом клацання (КС).
Міркування за схемою 12.3. аналогічним чином дозволяє прогнозувати хворобливі явища КС1 за умови, що виявлені симптоми КС2. Міркування виду 12.4. користується при прогнозуванні (обгрунтуванні) існування у пацієнта одного захворювання Д3 на основі виявлення у нього іншого захворювання ДГ.
Важливо підкреслити, що кожен з варіантів 12.1 - є достовірним міркуванням: при істинності посилок його висновок також буде істинним. Отже, аналізована формальна схема 12. є логічним інструментом для постановки достовірного діагнозу (за умови, що апріорна посилка містить формулювання однозначної семіотичної залежності).
Нерідкі ситуації, коли лікар виявляє відсутність у хворого другого компонента семіотичної залежності, формулювання якої фігурує в якості апріорної (більшої) посилки його міркування.
У таких випадках результатом цього міркування буде заперечення у хворого першого компонента цієї залежності. Наприклад, медична наука стверджує, що якщо в організмі людини розвивається туберкульозний процес (символічно: Д), то ця людина є носієм мікобактерій туберкульозу (символічно: КС). Припустимо, що лікар, припустивши у пацієнта дане захворювання і провівши відповідне обстеження, які не виявив у нього цього грізного ознаки (символічно:
). Тоді він має право вивести
висновок, що його пацієнт не страждає на дану патологію (символічно:
). Скорочена схема цього міркування така:
В основі даного міркування лежить правило дедуктивної логіки modus tollens (лат .: спосіб (міркування), за допомогою якого заперечуючи заперечують):
а його логічна схема має такий вигляд:
У той же час треба мати на увазі, що відсутність у пацієнта першого компонента семіотичної структури ще не дає лікаря підстави для достовірного висновку про відсутність її другій частині. так міркування
в основі якого лежить схема
не є формально правильним, і отже, достовірним, оскільки висновок 3. не випливає ні логічно, ні ентімематіческі з посилок 1. і 2 .. У цьому можна переконатися табличним способом, але те, що дана схема не може служити основою достовірного міркування, видно вже зі змісту такого прикладу: з того, що обстежуваний пацієнт не хворіє на туберкульоз ПД), не випливає, безумовно, що в його організмі відсутні туберкульозні мікобактерії (1 КС).
Чи не є формально правильним і міркування
протікає по вже відомій нам схемі редуктивного міркування:
Це ясно і в змістовному плані. Так, виявлення у обстежуваного пацієнта мікобактерій туберкульозу (КС) ще не дозволяє однозначно зробити висновок про наявність в організмі людини туберкульозного процесу (Д).
Підіб`ємо деякі підсумки. Наш аналіз показав, що з чотирьох нижченаведених можливих варіантів міркувань умовно-категоричного типу:
формально правильними є схема 12і схема 13.1., і раніше ми відзначили відповідні логічні правила, «переробні» їх щирі посилки в справжні укладення (П. 1. і П. 2.). У схемах ж 13.3. і 13.5. відсутні вказівки на такі правила по тій простій причині, що дані схеми не відповідають будь-якому з такого роду правил. Йдеться при цьому про правила дедуктивної логіки, т. Е. Логіки, в якій між судженнями, які є посилками деякого міркування, і судженням, що є висновком цього міркування, існує відношення логічного слідування. Саме такими і є розглянуті вище правила.
