Лікування тератом крижової області - кісти і кистоподобную освіти у дітей
Лікування тератом крижової області тільки оперативне. Термін операції обумовлений розміром пухлини і ранніми ускладненнями. Помічено, що швидко зростаюча пухлина, як правило, є злоякісної (І. С. Венгеровский, 1949). Якщо ж пухлина виявилася після тривалого, так званого прихованого перебігу, то це також свідчить про можливість малігнізації. Тому з самого початку у таких хворих необхідно застосовувати комбіновану терапію, тобто поєднання радикальної операції з променевою і хіміотерапією. Нарешті, при зрілої тератоми і кісті основним є первинна радикальна операція - видалення пухлини.
Однак в даний час при всіх тератоідние пухлинах крижової області проводиться хірургічне лікування, так як воно є радикальним і поки єдиним ефективним методом, який дозволяє досягти майже у всіх хворих повного одужання (С. Д. Тернівський, І. С. Венгеровский, 1949- С. Р. Слуцька, 1958- А. Ф. Углов, Р. А. Мурсалова, 1959- В. С. Шарп, 1967- Г. А. Баїра, 1968 І. А. Романчук, 1970 А. Ф. Бухни, А. М. Меліков, 1971- Н. Л. Кущ, В. П. Кононученко, Л. І. Ткаченко, 1972- Carney і співавт., 1972- Chazali, 1973).
Якщо ефективність операції вже ні у кого не викликає сумніву, то терміни хірургічного лікування тератом ще досі дискутуються. С. Д. Тернівський (1949) писав, що операція ця досить травматична і маленька дитина важко переносить її, а тому в перші місяці життя не слід оперувати дитину. І. Я. Дудник (1966), аналізуючи власні спостереження, висловлює думку про індивідуальний підхід до вибору методу лікування. Ранню операцію автори рекомендують вживати лише при ускладненнях, таких, як дефект шкіри над пухлиною, швидке зростання пухлини, здавлення тазових органів, приєднання запалення (С. Д. Тернівський, І. С. Венгеровский, 1949 В. С. Шарп, 1967, та ін.). Автори рекомендують неускладнені пухлини оперувати не раніше 4-6 міс.
І. С. Венгеровский (1949) писав, що якщо смертність після операції, зробленої в перші роки життя, порівняти зі смертністю носіїв крижово-куприкових тератом в ранньому віці без операцій, то доводиться прийти до висновку, що показання до хірургічного втручання в ранньому віці необхідно розширити, так як операція, можливо, в змозі врятувати частину тих дітей, які без неї гинуть. Carney і співавтори (1972) рекомендують видалення пухлини відразу після встановлення діагнозу, так як затримка з операцією сприяє озлокачествлению тератоми. Тому слід вважати, що так як практично всі тератоми крижової області діагностуються з моменту народження, то видалення пухлини доцільно в період новонародженості.
Наявність великої кількості ускладнень і можливість малігнізації змушують у всіх випадках рекомендувати видалення пухлини, не відкладаючи втручання на тривалий термін. Відмова від операції може бути виправданий тільки при наявності ознак іноперабельних хворого.
При таких ускладненнях, як порушення цілісності шкіри і кровотеча, гостра затримка сечі, низька непрохідність кишок і загроза інфікування, показана екстрена операція. Ми переконалися, що сучасні методи анестезії в поєднанні з хорошою хірургічної технікою і оптимальним обсягом оперативного втручання дозволяють успішно виконати операцію в будь-якому віці і домогтися одужання.
Знеболення. В даний час видалення пухлин крижової ділянки у дітей під місцевою анестезією неприпустимо. Тому незалежно від розміру та локалізації пухлини показаний ендотрахеальний наркоз. Під час операції необхідно переливання крові для відшкодування крововтрати.
техніка операції. Доступ залежить від розміру і локалізації пухлини. При зовнішньої і зовнішньо-внутрішньої локалізації доступ промежинний. Що ж стосується пухлин внутрішньої і деяких видів зовнішньо-внутрішньої локалізації, коли внутрішня частина поширюється глибоко вгору і пальпується в надлобковій області, доцільно застосовувати брюшно-промежинна доступ. Черевну порожнину розкривають серединним розрізом. Поперечні розрізи менш доцільні, тому що у дітей вони обмежують доступ до органів малого таза. Після розтину черевної порожнини виробляють ретельну ревізію. Зазвичай верхній полюс пухлини розташовується забрюшинно між сечовим міхуром н передньою поверхнею крижів, пухлина проростає брижі сигмовидної ободової кишки, розсуваючи листки очеревини. Пухлина в таких випадках нагадує пісочний годинник: значна частина се знаходиться в порожнині малого тазу (це частіше буває при кістозної тератоми), потім визначається перешийок, а решта випинає назовні між куприком і заднім проходом. Ця частина пухлини може мати різну величину в діаметрі - від 1 до 15 см і більше. Все це необхідно враховувати при оперативному втручанні.
Таким чином, при черевному доступі над верхнім полюсом розсікають листок очеревини і тупим способом максимально виділяють пухлина з навколишніх тканин, відокремлюють її від крижів, прямої кишки і сечового міхура. Для полегшення цієї маніпуляції можна зробити пункцію кістозних відділів тератоми і домогтися випорожнення або повного спадання пухлини. Після цього по можливості проводять висічення доступних ділянок освіти. Після гемостазу відновлюють задній листок очеревини і черевну порожнину пошарово зашивають наглухо.
Якщо стан хворого дозволяє і пухлина дитини операбельна, то втручання слід продовжити промежинним доступом, в іншому випадку другий етап можна відкласти до досягнення більш старшого віку або до поліпшення загального стану дитини.
У новонародженої дитини, який надійшов до нас у клініку з явищем затримки сечі на грунті зовнішньо-внутрішньої тератоми, обидва етапи операції ми виконали з інтервалом в 1 рік. Дитина одужала. Ще у 1 дитини у віці 2 років 3 міс ми виконали обидва етапи операції з хорошими безпосередніми і віддаленими результатами (через 1 рік після операції дитина здорова). Ці спостереження свідчать про те, що питання про обсяг оперативного втручання в кожному конкретному випадку вирішується індивідуально.
При промежинна доступом найбільш поширеним і зручним є дугоподібний розріз шкіри на промежини від одного сідничного бугра до іншого, позаду заднього проходу і відступивши від нього вгору на 3-5 см. Довжина розрізу залежить від розміру пухлини. Доцільно провести другий дугоподібний розріз, що облямовує підставу пухлини з протилежного боку, але так, щоб не було ні нестачі, ні надлишку шкіри при зашивання операційної рани. Тупим і гострим способом краю рани отпрепаровивают на всі боки, з навколишніх м`яких тканин виділяють нижній полюс пухлини, оголюють куприк і виробляють його резекцію. Після цього полегшується виділення верхнього полюса пухлини, який може досягати рівня попереково-крижового зчленування. Деякі труднощі виникають при виділенні передньої поверхні пухлини, прилеглої до стінки прямої кишки. Для кращого орієнтування і попередження пошкодження стінки в пряму кишку через задній прохід вводять товсту гумову трубку. Розшаровується рухами відокремлюють пухлина від передньої поверхні крижів, потім від тазового листка очеревини, при цьому необхідна обережність, щоб не розкрити оболонки пухлини і зберегти м`язи тазового дна. У хворих з запущеними пухлинами через розвиток рубцевої тканини операція буває утруднена, виділення пухлини тупим способом майже неможливо, тому доводиться все зрощення перетинати між зажимами і ретельно перев`язувати з метою гемостазу.
На наш погляд, під час операції завжди необхідно проводити резекцію куприка, з яким пухлина пов`язана досить потужними зрощення. Без резекції куприка можливі рецидиви, що вимагають повторного втручання.
Після видалення пухлини проводять ретельний гемостаз, все кровоточать судини лигируют кетгутом. Вузловими кетгутовимі швами зшивають м`язи тазового дна. На одну добу в рану вводять гумові випускники для попередження гематоми. На шкіру накладають шовкові шви.
З можливих ускладнень відзначають кровотеча, пошкодження стінки прямої кишки, витікання спинномозкової рідини після резекції куприка. Необхідно підкреслити, що у нас такі ускладнення не спостерігались.
Однак слід зауважити, що після радикального видалення крижово-куприкових тератом нерідко відбувається нагноєння операційної рани, після чого в подальшому вона заживає вторинним натягом. Це ускладнення ми спостерігали у 9 дітей з 51 дитини, причому, у 2 розвинувся сепсис, гнійна інфекція з рани поширилася на тазовий листок очеревини, що призвело до розвитку перитоніту. Проведена комплексна терапія була неефективною, діти померли через 1-1,5 міс після операції. Аналізуючи ускладнення, можна відзначити, що причина нагноєння операційної рани залишилася неясною: у деяких хворих після видалення свідомо інфікованої тератоми рана заживає первинним натягом, в той час як після видалення незміненій тератоми рана іноді нагнаивается. Звичайно, небезпека нагноєння операційної рани у новонароджених і грудних дітей завжди в наявності, так як дуже важко доглядати за дитиною і містити пов`язку в чистому стані. У таких випадках доцільно дитини витримувати в положенні на животі і допустити мати для догляду за дитиною. Ми також вважаємо, що для профілактики нагноєння операційної рани мають значення дренування рани і густота швів, а також таке ушивання рани, щоб в глибині не залишалося вільної порожнини. Тому на шкіру ми завжди накладаємо рідкісні шви, а гумову смужку, якій дреніруем рану, видаляємо на 2-й день.
Залежно від стану дитини в післяопераційний період показані антибіотики, вітаміни і засоби, що стимулюють природний імунітет (переливання крові, плазми, альбуміну, гамма-глобулін).
Результати хірургічного лікування крижово-куприкових тератом у дітей залежать від багатьох факторів: віку дитини, наявності ускладнень, супутніх захворювань, поєднання зі спинномозковою грижею і ін. В даний час післяопераційна летальність коливається від 10 до 18% (С. Я. Долецький, Ю. Ф. Ісаков, 1970). За даними Ф. Г. Углова і Р. А. Мурсаловой (1959), летальність по збірній статистиці коливається від 7,5 до 30%, а за даними І. С. Венгеровського, - 27%. Серед причин летальності автори виділяють шок, менінгіт, тривале нагноєння операційної рани в результаті вторинної інфекції і тіміколімфатіческого стану, підкреслюючи при цьому, що летальність вище серед дітей раннього віку. У зв`язку з цим слід зауважити, що в даний час така причина летальності, як шок в малому віці дитини вже неспроможна. Однак до сих пір істотною причиною залишається нагноєння рани і розвиток сепсису.
Контингент наших хворих (51) складався з дітей у віці від 3 год до 15 років. Пресакральні і дермоідні кісти були у 11 дітей, тератоідние пухлини - у 40 хворих, у 3 з них спостерігалася незріла (злоякісна) тератома. Всіх хворих оперували. У 17 пацієнтів, незважаючи на ранній вік, операцію виконували в зв`язку з ускладненнями (затримка сечі та калу - у 8 хворих, порушення цілості шкіри, запалення і кровотечу - у 6, біль в животі, неспокій, висока температура - у 3 хворих).
Всі пацієнти виявилися операбельними. Після хірургічного втручання померло 5 (9,6%) хворих. Померлий в день операції дитина поступила в клініку у віці 1 добу в зв`язку з явищами низькою непрохідності кишок, викликаної пухлиною крижової області. Через тяжкості його стану на 10-й день після надходження йому зробили часткове видалення пухлини. Гістологічне заключення: зріла тератома. Ще у 1 дитини у віці 1 року 10 міс виявилося поєднання тератоми, підтвердженої гістологічним дослідженням, зі спинномозковою грижею. Під час операції в крижах виявлено отвір з діаметром до 3,5 см-хворий помер через 1 міс після операції від нагноєння рани, закінчення ліквору і висхідній інфекції. Причиною смерті інших дітей (3) були нагноєння рани і сепсис. Комплексна і тривала терапія (3-4 тижні) після операції не дала позитивного результату. Вік цих дітей під час вступу: 1 добу, 13 днів і 3,5 міс.
А. Ф. Бухни і А. М. Меліков (1971) рекомендують при злоякісних тератомах перед і після операції проводити рентгенооблученіе первинного вогнища і метастазів з сумарною дозою від 50 до 90 Гр. До висновку про необхідність застосування хіміо- і рентгенотерапії при злоякісних тератомах і метастазах приходить також І. Я. Дудник (1966). Однак слід сказати, що в даний час рентгено-та хіміотерапія злоякісних тератом і їх метастазів поки не дають позитивних результатів.
Лише у 1 хворий спостерігали рецидив кісти, після видалення якої настало одужання. Віддалені результати у видужали дітей хороші. Будь-яких змін з боку заднього проходу і тазових органів не виявлено. Лише у 1 хворий через 4 міс після операції діагностували двосторонній мегауретер.
Сучасні методи анестезії і хірургічна техніка дозволяють успішно видалити тератоідние пухлина крижової ділянки у дітей будь-якого віку і отримати хороші безпосередні та віддалені результати. Вік в даний час, завдяки досягненням дитячої хірургії та анестезіології, не є протипоказанням до радикальної операції, хоча обсяг її повинен кожен раз визначатися індивідуально, про що свідчать наведені нами спостереження. Відкладати операцію на більш старший вік недоцільно, так як до гістологічного дослідження дуже важко і навіть неможливо визначити характер пухлини. Рання операція є також профілактикою можливих ускладнень.
