Кісти підшлункової залози - кісти і кистоподобную освіти у дітей
Кіста підшлункової залози відноситься до числа рідкісних захворювань. Так, В. В. Виноградов (1959) зазначає, що в світовій літературі описано близько 1000 спостережень цього захворювання. М. В. Данилову і К. К. Калтаеву вдалося зібрати у вітчизняній літературі 820 повідомлень про кісті підшлункової залози. Багато авторів у своєму розпорядженні тільки одиничними спостереженнями розвитку цієї патології у дітей і тільки деяким з них вдається поділитися досвідом лікування таких хворих. Так, Harlan Stonn і Gohn, Whitehurst (1967) змогли узагальнити 47 повідомлень про кістах підшлункової залози у дітей. Н. Б. Ситковский (1969) спостерігав 6 випадків кісти підшлункової залози у дітей, Г. А. Баїра (1978) проаналізував 18 таких спостережень.
З 1962 по 1980 р ми спостерігали 12 дітей з кістою підшлункової залози у віці від 28 днів до 10 років. З них хлопчиків було 9, дівчаток - 3. У 4 була кіста головки, у 4 - тіла, у 2 - хвоста підшлункової залози. У 2 дітей не вдалося встановити, звідки .ісходіт кіста, так як вони самостійно дренувати.
За класифікацією А. П. Бакулєва і В. В. Виноградова (1959), кісти підшлункової залози в залежності від механізму виникнення діляться на істинні (вроджена і ретенційна), помилкові (постнекротіческіе, посттравматична), неопластичних і паразитарну.
У дітей найчастіше зустрічається посттравматическая кіста підшлункової залози, рідше вона виникає після гострого панкреатиту. Вроджену кісту спостерігають вкрай рідко (Н. Б. Ситковский, 1969- І. І. Чижов, 1972- Н. Л. Кущ, А. Д. Тимченко з співавт., 1974 Г. А. Баїра, 1978- Mithoeber, Games , 1951- Oeconomopolos, Marchall, 1960- Cooney, Grosfeld, 1975, і ін.).
Аналізуючи власні спостереження, ми схильні підтримати думку Л. В. Данилова та М. Д. Лапіна (1977), шануй кіста підшлункової залози, виникнувши спочатку як справжня, з часом у зв`язку з бурхливим зростанням і ускладненнями (некрозом, запаленням, перфорацією стінки) втрачає епітеліальне вистилання. Так, ми спостерігали кісту підшлункової залози явно вродженого генезу (виникла в результаті стенозу великого соска дванадцятипалої кишки), але без будь-яких ознак епітеліального вистилання в її капсулі.
З 12 спостерігалися нами хворих з кістами підшлункової залози у 6 в анамнезі відзначали травму, у 1 спостерігали вроджений стеноз великого соска дванадцятипалої кишки, у 1 підозрювали гострий панкреатит, у 4 дітей не вдалося виявити будь-яких певних моментів до виникнення кісти.
Травматична кіста виникає після пошкодження підшлункової залози (забій, розрив, розтрощення), внаслідок якого відбувається крововилив в сальникову сумку і навколишні тканини, вивільняються панкреатичні ферменти. В результаті асептичного запалення, впливу панкреатичних ферментів в подальшому формується осумкована порожнина, яка містить рідину з різними відтінками: від коричневого до солом`яно-жовтого кольору. При повідомленні вивідних протоків підшлункової залози з порожниною кісти остання може збільшуватися в розмірі і займати всю черевну порожнину.
Хибна кіста при гострому панкреатиті виникає внаслідок самопереваріванія і розпаду підшлункової залози, які супроводжуються асептичним запаленням. Утворений ексудат накопичується в порожнині малого сальника внаслідок зрощення сальникового отвору.
У ряді випадків причину утворення помилкової кісти виявити не вдається.
Макроскопічно вроджена і набута кіста не відрізняються один від одного. Це щодо тонкостінні одно- або двох-трикамерні кістозні утворення, які зазвичай розташовуються між шлунком, поперечної ободової кишкою, селезінкою і печінкою. Залежно від переважного напрямку росту кіста підшлункової залози відтісняє шлунок наперед і вгору, а поперечну ободову кишку донизу, вперед або рідше вгору. При цьому вона цілком виконує порожнину малого сальника, стінки якого беруть безпосередню участь в утворенні її стінок.
При істинної кісті підшлункової залози її стінки представлені шаром щільної волокнистої сполучної тканини, що вистилає зсередини епітелієм. Для псевдокісти характерна відсутність епітеліального покриву.
Клінічна картина кісти підшлункової залози досить різноманітна і багато в чому залежить від її величини і пов`язаних з нею ускладнень (непрохідність кишок, запалення і ін.).
Мал. 18. Зовнішній вигляд хворого з гігантською кістою підшлункової залози
Встановлено, що діти з кістами підшлункової залози найчастіше звертаються до лікаря зі скаргами на збільшення живота (рис. 18) або виявлення пухлини в надчеревній області. Нерухоме або обмежено-рухливе, пружне або плотноеластічний консистенції пухлиноподібнеосвіта, що розташоване, як правило, у верхньому відділі черевної порожнини, є одним з основних симптомів кісти підшлункової залози. Величезна кіста може виконувати всю черевну порожнину. Пальпація неускладненій кісти підшлункової залози зазвичай безболісна.
З огляду на, що помилкова кіста у дітей найчастіше виникає після травми підшлункової залози, надзвичайно важливо для встановлення діагнозу ретельно зібрати анамнестичні дані, так як кіста зазвичай виникає незабаром після перенесеної травми (від декількох тижнів до 6 міс.).
Пошкодження підшлункової залози, як правило, виникають при прямому впливі травми. Найчастіше це буває після падіння з велосипеда, що супроводжується забоєм об кермо в надчеревній ділянці живота.
Одним із симптомів панкреатичних кіст є розпирання живота і біль в надчеревній області. З 12 хворих ми їх відзначили у 6. Біль може бути як тупий, постійної, так і різко вираженою, нападоподібному. Найчастіше вона локалізується в надчеревній області, може віддавати в поперек. Періодично з`являється біль в животі може бути приводом для багаторазового звернення до педіатрам або хірургам. Деякі з спостережуваних нами дітей тривалий час (від 1 до 13 міс) безуспішно лікувалися у педіатрів з приводу дискінезії кишок, хронічного неспецифічного мезаденита.
Найбільш інтенсивної біль буває в тих випадках, коли кіста викликає у хворого явища непрохідності кишок.
У хворих можуть відзначатися також втрата апетиту, нудота, блювота, зменшення маси. Поєднання скарг при наявності пальпируемого в надчеревній області пухлиноподібного утворення і типового анамнезу (травма, панкреатит), характерних рентгенологічних даних дають можливість лікарю поставити правильний клінічний діагноз.
Біль у животі, нудота, блювота можуть виникати також при нагноєнні кісти підшлункової залози. Клінічна картина в таких випадках багато в чому схожа з картиною гострого апендициту. І цих дітей, як правило, оперують в зв`язку з підозрою на гострий апендицит, перитоніт (Г. А. Баїра, 1978- Harlan Stone і Gohn, Whitehurst, 1967, і ін.).
Величезна з явищами запалення кіста підшлункової залози у дитини раннього віку може симулювати перитоніт новонародженого. Важкий загальний стан хворого, різко збільшений, лискучий живіт з наявністю розширеної мережі кровоносних судин не дають можливості поставити діагноз без лапаротомії. З подібним проявом кісти підшлункової залози ми зустрілися у дитини 28 днів.
Різко ускладнюється діагностика кісти підшлункової залози при виникненні таких ускладнень, як розрив кісти і кровотеча, яке може відбуватися як в її порожнину, так і в вільну черевну порожнину.
Значні труднощі в діагностиці кісти підшлункової залози можуть зустрітися при здавленні кістою воріт печінки і виникненні асциту. Ми спостерігали таке ускладнення у дівчинки 1 рік і 2 міс. На початку захворювання збільшення живота у цієї дитини педіатри діагностували як прояв рахіту. В подальшому поставили діагноз атрофічний цироз печінки, асцит. Під час операції у дитини діагностували кісту підшлункової залози, яка призвела до здавлення воріт печінки. З черевної порожнини евакуйовано до 3 л асцитичної рідини.
Надзвичайно важливе значення при діагностиці кісти підшлункової залози має рентгенологічне дослідження. У ряді випадків на оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини можна запідозрити кісту. На тлі затемнення, обумовленого кістою, у деяких хворих виявляють кальцифікати.
Рентгенологічні ознаки в значній мірі обумовлені тиском кісти на приготовані органи - шлунок, дванадцятипалу і поперечну ободову кишки. При рентгеноконтрастні дослідженні з барієвої суспензією в верхніх відділах травного апарату виявляють різного ступеня зміщення і здавлення шлунка і дванадцятипалої кишки. Такі зміщення можуть бути значними у зв`язку з тим, що кіста іноді досягає величезного розміру (рис. 19). За допомогою ирригографии вдається виявити зміщення і здавлення поперечної ободової кишки. Кращі результати виходять в умовах штучної гіпотонії шлунка і дванадцятипалої кишки на тлі ретропневмоперітонеума.
Мал. 19. Рентгенограма хворого з гігантською кістою підшлункової залози. Видно гомогенна тінь, метикує шлунок наперед
Важливе значення в діагностиці кісти підшлункової залози належить екскреторної урографії, яка особливо показана при проведенні диференціальної діагностики з лівостороннім гідронефрозом.
Для діагностики кісти підшлункової залози в останні роки застосовують лапароскопію (А. С. Логінов, 1964- І. Віттман, 1966- Н. Л. Кущ, А. Д. Тимченко, 1973, и др рис. 20).
Мал. 20. Зовнішній вигляд гігантської кісти підшлункової залози
При підозрі на кісту підшлункової залози застосовують селективну целіакографію (В. Т. Зайцев і співавт., 1967- М. В. Данилов, М. Д. Лапін, 1977, і ін.), Екскреторну панкреатографию шляхом введення трійодірованних препаратів (уротраст, верографін та ін.) на тлі штучної стимуляції залози секротіном (М. А. Фадєєва і співавт., 1973), дуоденоскопіческую панкреатографию (М. В. Данилов, М. Д. Лапін, 1977, і ін.).
Лабораторні дослідження при кісті підшлункової залози мало інформативні і особливого значення в діагностиці цього захворювання не мають. При виникненні кісти підшлункової залози незабаром після травми може бути підвищеною діастаза крові та сечі, що спостерігалося у 3 з 6 наших хворих з посттравматичними кістами.
лікування кісти підшлункової залози тільки оперативне. Однак при виборі терміну і виду оперативного втручання повинен бути строгий індивідуальний підхід.
Операція повинна проводитися відразу після встановлення діагнозу у хворих, за винятком тих випадків, при яких встановлені помилкові посттравматичні і постнекротіческіе кісти. Це пов`язано з тим, що такі грізні ускладнення кісти, як запалення, перфорація і кровотеча супроводжуються високою летальністю. Ми повністю поділяємо думку В. Г. Зорі з співавторами (1975) і деяких інших авторів, що при помилкової посттравматичній кісті операцію слід проводити не раніше 3 міс з моменту її виникнення, так як за цей час закінчується «дозрівання» кісти і стінки її стають чітко диференційованими. Протягом цього часу помилкова кіста може не тільки зменшитися в розмірі, але і зникнути (А. Б. Русаков, 1955 Р. А. Мурсолова, 1959- В. Г. Зорі і співавт., 1975, і ін.). Ми спостерігали зникнення помилкової кісти підшлункової залози у 2 хворих.
У дітей найчастіше використовують 3 види оперативних втручань: зовнішній (просте дренування, марсупіалізація з зовнішнім дренуванням), внутрішній дренаж і видалення кісти.
При виборі оперативного втручання необхідно враховувати розмір, локалізацію, взаємозв`язок з сусідніми органами, стан стінки кісти, характер її вмісту, відсутність або зв`язок з системою проток підшлункової залози, загальний стан і вік хворого.
Простим зовнішнім дренуванням слід обмежитися у хворих з важким загальним станом, з гостро інфікованої або перфорованої кістою, розташованої в дистальному відділі підшлункової залози, що має «недозрілий» капсулу і нещільно зрощений з навколишніми тканинами. Марсупіалізація з зовнішнім дренуванням застосовують в таких же випадках, але при наявності досить добре вираженою капсули кісти, а також у дітей до 5 років.
Операції зовнішнього дренування мало травматичні, можуть бути легко виконані хірургом будь-якої кваліфікації, але в ряді випадків супроводжуються рецидивом кісти, формуванням які довго не загоюються свища з втратою великої кількості рідини і електролітів (Г. А. Баїра, 1978- Sabatino Di Censo і співавт., 1964 - Walter F. Becker і співавт., 1968, і ін.). Подібні ускладнення після операції зовнішнього дренування ми не відзначали.
Внутрішнє дренування можна виробляти у дітей старшого віку при однокамерною, неускладненій кісті з добре сформованими стінками, а також при ретенционной кісті, що виникає в результаті стенозирования великого соска дванадцятипалої кишки або протоки підшлункової залози. З операції внутрішнього дренування у дітей найчастіше застосовують цістогастростомія (Д. Е. Абкін, 1971- Н. Л. Кущ, А. Д. Тимченко та ін., 1974 Г. А. Баїра, 1978- Sabatino Di Censo і співавт. , 1964- Cooney, Grosfeld, 1975, і ін.).
Найбільш радикальною є операція видалення кісти. Однак у зв`язку з поширеністю процесу, його локалізацією, тісним зрощенням з навколишніми тканинами радикальну операцію не завжди можна виконати. Показанням до видалення може бути «зріла» кіста, яка розташована в області тіла або хвоста підшлункової залози. При наявності тісного зрощення з навколишніми тканинами слід утриматися від видалення кісти. Нами прооперовано 10 з 12 хворих з кістами підшлункової залози. З 10 хворих 5 проведена марсупіалізація зовнішнім дренуванням, 1 - просте зовнішнє дренування, 2-видалення кісти, 2-внутрішнє дренування (цістогастростомія або цістодуоденостомію). З 12 хворих з кістами підшлункової залози помер 1 новонароджений у віці 28 днів, з яким була проведена цістодуоденостомія- інших дітей виписали в задовільному стані, а при вивченні віддалених результатів в терміни від 1 року до 15 років вони відчували себе добре.
