Вроджені кісти і нориці шиї - кісти і кистоподобную освіти у дітей

Вроджена кіста і свищ шиї - порівняно часта патологія, відзначається у 1-1,5% хворих, які перебувають під наглядом в дитячих хірургічних відділеннях.
Вроджені кісти і нориці шиї прийнято ділити на серединні і бічні. У свою чергу бічні свищі бувають повні і неполние- з одного боку і з обеіх- зовнішні, внутрішні. Крім цього, в клінічній практиці зустрічаються найрізноманітніші комбінації їх.
Huncyowski (1789) вперше описав бічні, a Drandi (1829) -средінние свищі шиї. Ембріогенез докладно висвітлив His (1895) і Rabl (1896).
Найбільш повно у вітчизняній літературі їх описав Р. І. Венгловський (1909), він також запропонував термін «бічні» кісти і нориці шиї.
До теперішнього часу немає єдиної думки з питання етіології вроджених серединних кіст і нориць шиї, проте більшість авторів дотримуються теорії порушення зворотного розвитку щитовидної-мовний протоки.
Р. І. Венгловський довів, що виникнення серединних свищів і кіст шиї пов`язано з вадами розвитку серединного зачатка щитовидної залози і щитовидної-мовний протоки, який представляє собою клітинний тяж. Причиною виникнення кіст автор вважав епітелій дна порожнини рота, який занурюється вглиб серединним зачатком щитовидної залози - tractus thyreoglossus. Свищ може утворитися тільки після прориву кісти і ніколи не сполучається з ротовою порожниною. Протилежної точки зору дотримуються К. П. Богданов (1938), Г. Ф. Чіганенко (1967) та інші автори, які довели існування у ембріона щитовидної-мовний протоки. Під`язикова кістка розвивається біля щитовидної-мовний протоки і майже завжди пов`язана з ним. Згідно з даними Р. І. Венгловський, бічна кіста шиї відбувається не з зябрової щілини, а із залишків ембріонального каналу вилочкової залози - tractus thymopharyngeus, що відходить від бічної стінки глотки. Г. А. Ріхтер (1924) ж вказує, що бічні кісти і нориці шиї відбуваються із залишків ембріонального каналу вилочкової залози і проток, що утворюють бічні відділи щитовидної залози. Г. М. Семенов (1927), Л. Р. Єпішева (1978) не виключають фактор спадковості в походженні бокового свища шиї.
Досить різноманітні повідомлення про частоту окремих видів кіст. Більшість авторів вважає, що бічні кісти і нориці шиї зустрічаються в два рази рідше, ніж серединні, що збігається і з нашими даними.
Вроджені кіста і свищ шиї зустрічаються однаково часто як серед чоловіків, так і серед жінок (Г. Г. Сичов, 1959- К. І. Черенова, 1962).
Локалізація бічних кіст і нориць шиї, за даними більшості авторів, найбільш постійна, тобто вони розміщуються попереду середньої та верхньої третини грудино-ключично-соскоподібного м`язи-можливі випадки розташування кіст за грудиною (А. С. Домрачев, 1965). Кісти локалізуються частіше (66,6%) зліва (Ф. Г. Гасимов, 1954).
Гістологічне будова серединного свища шиї: стінка представлена багатошаровим плоским зроговілому епітелієм. Під епітелієм знаходиться волокниста сполучна тканина з мелкоточечной інфільтрацією, дрібними лімфоїдними фолікулами, кровоносними судинами. У ділянках, прилеглих до під`язикової кістки, зустрічаються кінцеві протоки потових і сальних залоз.
Гістологічне будова серединної кісти шиї: стінка представлена волокнистою сполучною тканиною. Зсередини вона вистелена багатошаровим столбчатим епітелієм, місцями є ділянки миготливого епітелію. Вміст - слизоподібне.
Гістологічне будова бокового свища шиї: стінка складається з волокнистої сполучної тканини і вистелена зсередини столбчатим і війчастим епітелієм, місцями мукоидное переродження клітин епітелію. У сполучної тканини часто виражені круглоклеточная інфільтрація, кровонаповнення судин.
Гістологічне будова бічний кісти шиї: стінка складається з колагенових волокон з наявністю лімфоїдних фолікулів. Зсередини вона вистелена багатошаровим плоским епітелієм, місцями виражено зроговіння. У стінці круглоклеточная інфільтрація, розширення судин.
Гістологічне будова дермоїдна кісти: стінка, вистелена багатошаровим плоским зроговілому епітелієм. У навколишніх тканинах видно атрофически змінені придатки шкіри, часто лимфоидная інфільтрація.
Ми спостерігали 434 дитини з дизонтогенетического освітою шиї (табл. 1).
Клінічна картина. При зовнішньому огляді шиї хворої дитини по середній лінії або трохи осторонь від неї (в області під`язикової кістки) визначається пухлиноподібне утворення округлої форми, покрите незміненою шкірою (рис. 1).

Мал. 1. Серединна кіста шиї

Пальпаторно пухлина безболісна, мягкоеластічной або еластичної консистенції. Нерідко від кісти до тіла під`язикової кістки визначається тяж. При ковтанні серединна кіста разом з під`язикової кісткою зміщується догори. З плином часу кіста може збільшуватися, можливо її нагноєння.

Бічна кіста шиї розташовується по внутрішньому краю м`язів, що згинають і розгинають шию, в середніх її відділах або ближче до кута нижньої щелепи. Пухлиноподібнеосвіта буває різних розмірів (в середньому 4-5 см в діаметрі), при пальпації його не можна повністю охопити, помірно рухоме, еластичною консистенції, часто визначають флюктуацию. Біль і зміна шкіри над нею з`являються при запаленні. Здавлення гортані, стравоходу, судинно-нервового пучка спостерігається вкрай рідко (І. С. Венгеровский, 1949 В. С. Орлов, 1973- Grossman, 1964). Найчастішим ускладненням вроджених серединних і бічних кіст шиї у дітей є запалення і нагноєння.
Таблиця 1. Розподіл хворих дітей в залежності від виду дизонтогенетического освіти, віку, статі

Інфікування відбувається при травмі, наявності вогнищ хронічної інфекції (карієс, аденотонзілліт), на тлі супутніх захворювань, які ослаблюють організм. Наростають припухлість і больовий синдром, збільшується набряк, з`являється почервоніння, погіршується загальний стан, підвищується температура тіла. При аналізі крові відзначається лейкоцитоз, нейтрофільоз, зсув лейкоцитарної формули вліво. У разі самовільного розтині або оперативному лікуванні в подальшому формується відповідно серединний або бічній свищ шиї. Можлива малігнізація кісти в бронхіогенний рак (цит. За Л. Р. Єпішева, 1976).
Серединні і бічні нориці шиї розпізнають без особливих зусиль, відрізняють їх тільки по локалізації. Зовнішній отвір серединного свища локалізується по середній лінії або в стороні від неї, зазвичай нижче рівня розташування під`язикової кістки, у напрямку до якої пальпаторно визначається щільний тяж. При ковтанні спостерігається втягнення зовнішнього отвору свища.
Бічний свищ утворюється по передньо-внутрішнього краю м`язів, що згинають і розгинають шию, відкривається зазвичай в нижніх відділах шеі- свищевой хід пальпується під шкірою. Локалізується він уздовж піхви великих судин, розташовуючись між внутрішньою сонною артерією і зовнішньої, потім йде косо до кута нижньої щелепи під заднім черевцем двубрюшной м`язи і відкривається в порожнину глотки в області мигдалини за передній піднебінної дужкою.
Виділення з свища слизисто-гнійне, від мізерного до досить рясного. Шкіра часто навколо мацерована. Склад мікробів зазвичай відповідає мікрофлорі зіву і рота. Свищ іноді схильний до короткочасного закриття. При накопиченні секрету він знову розкривається. При повному свище спостерігається другий внутрішній отвір, розташоване в корені мови (серединний свищ) або нижче мигдалин позаду піднебінних дужок (бічний свищ). Внутрішній отвір приховано в складках слизової оболонки і не простежується при огляді.
Зондування і введення барвників в свищ використовують відносно рідко через малого діаметра і звивистості каналу свища. Фістулографія і цистографию ми застосовували для встановлення напрямку і форми норицевого ходу, його розташування, обсягу майбутнього оперативного втручання.
Вроджену кісту і свищ шиї слід диференціювати з лімфаденітом, первинної і метастатическом пухлинами шиї, пухлиною привушної і щитовидної залоз, аберрантним зобом, дермоидной кістою, слинних і дентальним свищами, актиномикозом, туберкульозом та іншими захворюваннями.
Гострий гнійний неспецифічний лімфаденіт слід відрізняти від запалитися кісти. При кісті пухлиноподібнеосвіта на шиї виникає до появи ознак запалення. Після оперативного лікування (розкриття гнійника) на місці кісти зазвичай формується свіщ- при оперативному лікуванні лімфаденіту рана заживає без утворення свища.
Лімфангіома шиї зазвичай розташовується латеральніше, ніж кісти, по консистенції м`якше, слабкіше обхоплюється, флюктуірует- шкіра над нею стоншена, кілька синюшна. При сумніві показана діагностична пункція.
До операції дермоїдна кісту шиї важко відрізнити від серединної кісти. Тільки відсутність тяжа до під`язикової кістки під час операції, характерне сирнистий вміст, наступні дані гістологічного дослідження дають право на достовірний діагноз.
Актіномікозного запалення викликається променистими грибками. У місці їх впровадження розвиваються специфічні гранульоми. Утворюється безліч Свищева ходів і ділянки розм`якшення синюшної шкіри. У виділеннях відзначаються друзи і міцелій грибка. Шкірна проба і серологічні реакції у таких хворих позитивні.
При туберкульозному процесі характерним є анамнез, ураження кількох груп лімфовузлів (спаяні в пакети), позитивні туберкулінові тести.
Аберантних зоб найчастіше зустрічається по ходу м`язів, що згинають і розгинають шию, у вигляді вільно лежать одиночних або множинних вузлів. Найчастіше аберантних зоб спостерігається у дівчаток в період зростання, появи менструацій. За будовою його частіше можна віднести до колоїдної, рідше - паренхиматозной Струм. У таких хворих відзначаються ознаки тиреотоксикозу, прогресуючий зростання пухлиноподібного освіти на шиї. Іноді турбують головні болі, поганий сон, відчуття здавлення в області шиї. З анамнезу відомо, що нерідко страждали зобом родичі. Велику допомогу при діагностиці надає радіоізотопне сканування з I131, пневмотіреографія.
При наявності хрящової кісти, ліпоми, гігроми, рефляціонной, травматичної та паразитарної кісти діагноз ставиться під час операції.
Лікування вроджених кіст і нориць шиї тільки оперативне. Успішна операція вперше була виконана в 1824 р Операція при серединної кісті і свище шиї показана у віці 3-5 років-при бічній - 5-7 років. Відносно оперативного доступу єдиної думки немає. При серединної кісті і свище шиї ми вважаємо за краще поперечний разрез- він косметич і дозволяє радикально аж до кореня язика посікти свищ. Операцію найчастіше проводять під ендотрахеальним наркозом, рідше користуються масковим методом наркозу.
Техніка операції висічення серединного свища шиї. Використовуємо овальний, оздоблюють розріз шкіри, підшкірної м`язи шиї в поперечному напрямку довжиною 3,5-4,5 см. Проводимо гемостаз. Гострим і тупим шляхом з рубцево-змінених тканин препаруємо свищевой хід. Виділення свищевого каналу, що не доходить до під`язикової кістки, де він закінчується іноді сліпо, здійснюється легко. Найбільш відповідальна препаровка глибокої частини свища в тому місці, де він підходить до під`язикової кістки. Розводимо і частково відсікаємо від тіла кістки верхні відділи грудино-під`язикові м`язів. Від тіла під`язикової кістки відсікаємо і відводимо щелепно-під`язикові і подбородочнопод`язичние м`язи. Серединний свищ нерідко прободает товщу тіла під`язикової кістки. Виробляємо резекцію тіла під`язикової кістки з подальшим видаленням по глибині середнього відділу кореня язика. Це дозволяє уникнути рецидиву захворювання. Отвір, який починався в ротову порожнину, зашивають кетгутом. Під`язикову кістка не зшивають. Пошарово накладають кетгутовие шви на м`язи, підшкірну основу- капронові - на шкіру.
Техніка операції висічення серединної кісти мало чим відрізняється від вищевикладеної. Необхідно повністю видалити стінки кісти, виділити сполучнотканинний тяж, що йде до тіла під`язикової кістки, резецировать її тіло, ревізувати середній відділ кореня язика, так як наявність залишкового епітелію свища у кістки є причиною рецидивів.
Операції з приводу бокового свища або кісти шиї більш важкі через їх близького прилягання до магістральних судинах. До того ж свищі часто бувають повними, так що висічення їх повинно бути до порожнини рота. У зв`язку з цим краще оперувати дітей після 5-7 років.
Повні бічні свищі беруть початок від внутрішнього краю м`язів, що згинають і розгинають шию, направляються уздовж передньо-внутрішньої відділу піхви великих судин, потім піднімаються вгору і йдуть до кута нижньої щелепи, йдуть углиб між внутрішньою і зовнішньою сонними артеріями під щіто-мовний і щіто- глоткову м`язи і направляються між заднім черевцем двубрюшной м`язи і під`язиковим нервом до бічної стінки зіву або глотки. Може спостерігатися і більш укорочений шлях свища. Тому успішне проведення операції можливо тільки при точному знанні розташування, конфігурації і протяжності норицевого ходу (фістулографія, заповнення свища розчином метиленового синього).
При високому розташуванні свища віддають перевагу доступу Hacker, розрізу уздовж переднього краю м`язів, що згинають і розгинають шию, який забезпечує широкий доступ до свищу, отже, створюються оптимальні умови для видалення свища. При низькому розташуванні свища користуються методом східчастих розрізів (Proctor). Перший розріз здійснюють в області гирла свища, виділяють його під шкірою і фасцією. Другий розріз роблять по ходу природних складок в області «сонного трикутника». При другому розрізі шкіри по ходу свища за допомогою лігатури виводять мобілізований ділянку і продовжують його препаровку в верхніх відділах.
У косметичному відношенні слід віддавати перевагу ступенчатому розрізу.
Техніка операції висічення бічний кісти шиї. Проводять шкірний розріз по ходу шийних складок над кістою, яку гостро і тупо отпрепаровивают і, не розкриваючи, видаляють. Бічні кісти зазвичай безпосередньо прилягають до внутрішньої яремної вени майже на рівні біфуркації загальної сонної артерії, верхнім полюсом - під заднє черевце двубрюшной м`язи, спереду - під грудино-ключично-соскоподібного м`яза. При великий пласт рану дренують гумовою смужкою на 1-2 дня.
Післяопераційне ведення хворого звичайне. Йому призначають гігієнічний полоскання рота, струми УВЧ на рану, перев`язки. Антибіотики застосовують рідко, за суворими показаннями. Шви знімають на 6-8-у добу.
При вивченні віддалених результатів радикальне видалення серединної кісти і свищів шиї з резекцією тіла під`язикової кістки дає повне одужання. Неповне видалення норицевого ходу за під`язикової кісткою, залишення непоміченими бічних відгалужень ведуть до рецидиву захворювання. За нашими даними, це зустрічається в 4,9% спостережень як при серединної, так і бічний кістах і свищах шиї. Рецидив виникає зазвичай в перші місяці після операції, рідко - в перші роки. Під нашим спостереженням перебувало 18 (4,1%) хворих з рецидивом серединного свища і кісти шиї. У переважної більшості дітей під час операції в лікарні за місцем проживання резекцію тіла під`язикової кістки не проводили. Повторне радикальне оперативне втручання призвело до одужання всіх 18 хворих. Причиною рецидивів, цілком ймовірно, могло послужити наявність залишкового епітеліального протоки.
Рецидивів бічний кісти і нориці шиї у хворих, оперованих в нашій клініці, не було.