Кісти і кістоми яєчника - кісти і кистоподобную освіти у дітей

Кіста яєчника зустрічається у дівчат усіх вікових груп, включаючи новонароджених і навіть плід. Вроджені та набуті кісти і кістоми яєчника є пухлиноподібне утворення, що має оболонку. Кіста яєчника виникає в результаті скупчення рідини в кистозно зміненому фолликуле. Кистома яєчника являє справжню пухлину, у виникненні якої лежить бурхлива проліферація клітин епітелію з вторинним накопиченням рідини. Yakobovits (1959), вивчивши 11 випадків кістом яєчника, зазначає, що всі вони були доброякісними.
Протягом багатьох років вроджена і придбана кісти яєчника описувалися як випадкові знахідки (М. П. Мурина, 1959- Gross, 1940 Lemke, 1941- Finolla, 1959, і ін.).
Кіста і кистома яєчника у дітей зустрічаються рідше, ніж у дорослих - близько 1% від числа всіх пухлин (Costina Kennedy, 1948- Chorache, 1959).
Знання особливостей клінічного перебігу та обсягу проведеного лікування вкрай необхідні як для гінеколога, так і для дитячого хірурга.
Новоутворення яєчника в дитячому та юнацькому віці зустрічаються відносно нечасто. За даними М. П. Муріно (1959), пухлини яєчника у дітей складають від 1,6 до 2,6% по відношенню до частоти пухлин у дорослих. Т. Б. Альбіцький (1968) вказує, що якщо у жінок пухлини яєчника складають 6-8% всіх пухлин, то у дівчаток до 15 років - 1%. Н. Д. Нечаєва (1966) зазначає, що злоякісні форми пухлин яєчника зустрічаються у 20-25% хворих, однак вона не наводить даних про частоту ураження яєчника у дітей і підлітків. Опубліковані роботи в основному стосуються одиничних спостережень або відображають досвід лікування лише невеликого числа хворих цього віку.
За даними Н. Л. Куща та співавторів (1971), кісти (фолікулярна, параоваріальні, шоколадна, лютеиновая) яєчника по відношенню до всіх пухлиноподібним утворень яєчника складають 25,5%, а кістоми - 24,4%. Найчастіше кіста і пухлина яєчника спостерігаються в період статевого дозрівання. Однак, на нашу думку, виникають вони значно раніше, а клінічно виявляються саме в цьому віці, в якому кіста досягає великого розміру або приєднується ускладнення (перекрут ніжки кісти, розрив, запалення і ін.).
Linolla (1959) наводить спостереження видалення кісти яєчника вагою 102 г у новонародженої 11 днів.
Гістогенез. За даними Н. Д. Нечаєвої (1966), слід розрізняти: а) просту, б) ретенційну (фолікулярну) кісту, в) серопапіллярную кисті, г) тератоідние пухлина, д) дісгерміному, е) гранулезоклеточного пухлина. Ladd і Gross (1940) вказують, що найбільш часто (20%) при гістологічному вивченні виявляють дермоїдна кісту яєчника.
Н. Л. Кущ зі співавторами (1978) розрізняють такі пухлини:

1. кісту - а) фолікулярну, б) Параоваріальні, в) шоколадну, г) лютеиновую;
2. кисті - а) ціліоепітеліальной, б) псевдомуцінозная.

Необхідно відзначити, що функціонує фолікулярна кіста найчастіше зустрічається в період статевого дозрівання. При цьому можуть спостерігатися ознаки ізосексуальним статевого розвитку.
Н. Л. Кущ, В. П. Мірошниченко, В. П. Кононученко, Т. І. Кущ (1978) в своєму розпорядженні відомостей про 118 хворих з пухлинами та пухлиноподібними утвореннями яєчників у дівчаток у віці від 2 до 18 років (так як кіста , кистома яєчника у дівчаток 16-18 років були в основному вродженого походження, то ми вважали за можливе їх включити в загальне число аналізованих хворих, табл. 2).

Таблиця 2. Розподіл хворих в залежності від характеру пухлин яєчника і віку хворого

Як видно з наведеної таблиці, тільки у 1/4 частини хворих дитячого і юнацького віку спостерігаються не справжні пухлини яєчника, а пухлиноподібні утворення (кісти). Таким чином, виявлення пухлиноподібного освіти в області придатків матки у пацієнток цього віку з більшою часткою ймовірності свідчить про наявність істинної пухлини яєчника.
З усіх пухлин яєчника найчастіше ми зустрічали тератоідние пухлини - у 32 (27,2%) хворих. Майже така ж частота відзначалася при кистома, які виявлені у 29 (24,4%) хворих.
Звертає на себе увагу велика питома вага злоякісних пухлин. Вони виявлені у 21 (17,7%) хворий. Якщо врахувати високу потенційну злоякісність деяких пухлин яєчника (ціліоепітеліальной кистома, гормонопродукующа пухлина), то виявиться, що практично кожна друга - третя пухлина яєчника, виявлена у хворих дитячого і юнацького віку, може виявитися злоякісною.
Вважаємо за необхідне відзначити, що частота пухлин яєчника різко зростає з початком статевого дозрівання. Цим самим виявляється пряма залежність між біологічною активністю гонад і частотою виникнення пухлинного процесу в них.
Ми переконалися, що як в діагностиці, так і у виборі методу лікування дітей та підлітків з пухлинами яєчник є значна специфіка в порівнянні з рішенням цих завдань у дорослих хворих. Загальновідомо, що більшість пухлин яєчника тривалий час протікає без будь-яких клінічних проявів, і у багатьох жінок вони є «знахідкою» під час профогляду. Так як гінекологічний профогляд дітей і підлітків до теперішнього часу не скрізь проводиться, то діагностика пухлин яєчника в цьому віці, як правило, запізнюється. Ряд пухлин яєчника в дитячому та юнацькому віці надають своєрідне вплив на статевий розвиток. Це перш за все відноситься до гормонопродуцирующим пухлин. Залежно від характеру пухлини може спостерігатися як затримка, так і передчасне статеве дозрівання, а також Гермафродитизм статевий розвиток. З огляду на молодий вік пацієнток, потрібно особливо обережний і диференційований підхід до вибору методу операції і обсягу втручання.
У спостережуваних нами хворих серед усіх пухлин, за винятком пізніх стадій злоякісного новоутворення, відзначене деяке переважання в ураженні лівого яєчника.
Величина пухлин в діаметрі коливалася від 5-6 см до величезного розміру, іноді пухлина виконувала всю черевну порожнину. Більш ніж у половини хворих спостерігали тератоідние пухлини, кісти і ціліоепітеліальной кістоми невеликого розміру (10-12 см в діаметрі). Більшість теком, дісгерміному і значна частина ціліоепітеліальной кістом мали середній розмір (15-20 см в діаметрі). Величезних розмірів досягали псевдомуцінозная кісти, а інші пухлини були великий величини лише в поодиноких спостереженнях. Таким чином, при здійсненні заходів щодо онкологічної настороженості особливої уваги вимагають хворі з пухлинами середньої величини. Саме цей контингент хворих в першу чергу підлягає оперативному втручанню в умовах спеціалізованого лікувального закладу, де є всі можливості проведення повного обсягу обстеження, термінового гістологічного дослідження пухлини і кваліфікованого лікування хворих.
Клінічні прояви кіст і кіст, пухлин яєчника були різними і залежали від багатьох факторів, характеру пухлини, її величини, наявності ускладнень (перекрут ніжки пухлини, нагноєння, розрив і ін.). При цьому слід зауважити, що клінічна картина злоякісної пухлини не відрізнялася від такої при доброякісної пухлини яєчника, за винятком запущених стадій захворювання, коли на перший план виступали симптоми інтоксикації. Втім, такі ж явища нерідко супроводжували і доброякісну пухлину великого розміру.
З типовою для перекручення ніжки кісти і пухлини клінічною картиною надійшло 22 хворих, при цьому найбільшу схильність до перекруту виявили тератоідние пухлини і кісти яєчника, які мають великий розмір. Крім того, у 2 хворих спостерігалося нагноєння тератоми.
Найбільш постійним симптомом кіст і пухлин яєчника була біль внизу живота, яка носила то постійний, то періодичний характер і зазвичай мало турбувала хворого. Больовий симптом найбільш виражений при тератоідние пухлинах і кістах. З огляду на велику схильність цих пухлин до перекруту, біль можливо і була обумовлена частковим перекрутив.
Менструальної функції виявилася порушеною у 34 (28,68%) хворих.
Найбільш частими клінічними формами порушення менструальної функції були аменорея і ациклическое маткова кровотеча. При цьому виявилося, що ця патологія з найбільшою частотою зустрічається у хворих з Дісгермінома, гормонопродуцірующіх і тератоідние пухлинами, в той же час при інших кістах яєчника в більшості випадків менструальний цикл збережений.
Статеве дозрівання у більшості хворих з псевдомуцінозная, ціліоепітеліальной кістоми і тератоідние пухлинами розпочалось вчасно в 12-13 років і йшло нормально, по жіночому типу. При інших пухлинах у більшості дітей відзначалося порушення в статевому розвитку. Так, в обох випадках маскулінізірующіх пухлин яєчника спостерігалося Гермафродитизм розвиток вторинних статевих ознак - за типом помилкового жіночого гермафродитизму. У більшості хворих з Дісгермінома і Теком вторинні статеві ознаки жіночі, але з`явилися пізно, в 15 років і більше, та були недостатньо виражені. Нарешті, в одному спостереженні при гранулезоклеточной пухлини яєчника зазначалося раннє статеве дозрівання, в іншому ж - його затримка. У нас немає даних, які могли б пояснити «таке мінливість поведінки» цих пухлин.
Таким чином, практично всі пухлини яєчника у хворих дитячого і юнацького віку мають певні клінічні прояви і немає підстав стверджувати безсимптомно їх перебігу, яке є результатом недооцінки наявних симптомів, що допускається лікарями різного профілю через недостатню компетентність їх в питаннях особливостей фізичного і статевого розвитку дітей і підлітків.
У практиці радянської охорони здоров`я давно отримав загальне визнання і схвалення метод профілактичних гінекологічних оглядів жінок. На жаль, до теперішнього часу цей метод не знайшов належного поширення. А між тим, досвід тільки двох наших клінік, що охоплює лише певну частину хворих з пухлинами яєчника, свідчить про давно назрілу необхідність такого ж суворого контролю цієї вікової групи.
Так як існує думка (навіть серед медпрацівників), що захворювання статевих органів у дівчаток може бути пов`язано з початком статевого життя, то стає очевидним велике значення відповідної санітарно-освітньої роботи.
З огляду на різке зростання частоти пухлин яєчника в період статевого дозрівання вимагає особливої уваги контингент учнів старших класів шкіл і спеціальних навчальних закладів.
Всі 118 хворих оперовані. Питання про обсяг операції, як правило, вирішувалося на операційному столі. Якщо макроскопічне будову пухлини не викликало сумніву в її доброякісності, то обсяг операції обмежувався видаленням такої пухлини. Так як в більшості випадків при цьому другий яєчник був Поликистозной, то одночасно виробляють його клиноподібну резекцію.
діагностика кісти яєчника у дітей, особливо раннього віку, часто представляє відомі труднощі, що пояснюється перш за все анатомічними особливостями будови малого таза дитини і розташуванням внутрішніх жіночих статевих органів не в тазу, а в черевній порожнині. Тому її часто приймають за новоутворення і захворювання інших органів. Крім того, кіста яєчника у дітей нерідко протікає безсимптомно і довго не дає про себе знати.
Диференціальний діагноз треба проводити з опущеною в малий таз, дістопірованной, блукає і подковообразной ниркою, мезентериальной кістою, кістою великого сальника і ін. Особливо важкий діагноз при гострому перекручуванні ніжки кісти яєчника, коли розвивається клініка «гострого живота» і не вдається здійснити глибоку пальпацію органів черевної порожнини .
Якщо звичайні клінічні методи дослідження не дають можливості встановити правильний діагноз і вирішити питання, з якого яєчника виходить кіста, то ми вважаємо показаним застосування лапароскопії. З 18 дітей, обстежених нами методом лапароскопії, 1 був направлений в клініку з діагнозом «кіста лівого яєчника», 1 - з діагнозом «гідронефроз лівої нирки», «кіста яєчника» і 16 дітей з діагнозом «пухлина черевної порожнини».
Під час лапароскопії у всіх 18 хворих ми встановили ісходящеее з порожнини малого таза рухливе, округлої форми, блідо-рожевого або сірувато-білого кольору з блакитним відтінком пухлиноподібнеосвіта (рис. 21, 22). Серозна оболонка, що покриває це утворення, гладка, блискуча. У 2 хворих на серозної оболонці визначався ніжний судинний малюнок, при пальпації зондом вдалося відзначити, що пухлиноподібні освіти мають плотноватого-еластичну консистенцію. Капсула їх при натисканні зондом злегка вдавлюється. При переміщенні пухлини зондом для пальпації з порожнини малого таза у 1 хворий вдалося оглянути розпластану на кісті праву трубу, у 3 - ніжку кісти, причому у 2 з них діагностували перекручування ніжки кісти яєчника. У 1 з цих хворих після проведеного клінічного обстеження діагноз залишався не цілком ясним і лапароскопію виробляли для уточнення локалізації визначається в черевній порожнині кістозного освіти.

Мал. 21. Кіста лівого яєчника

Мал. 22. Зовнішній вигляд папиллярной кісти лівого яєчника

При клінічно встановленого діагнозу «кіста яєчника» іноді важко вирішити питання, з якого яєчника вона виходить. Подібні труднощі в ряді випадків можуть бути легко вирішені лапароскопией.
Ми вважаємо, що лапароскопія в поєднанні з інструментальної пальпацією може надати істотну допомогу в діагностиці кісти яєчника у дітей (рис. 23). Особливо перспективно, на наш погляд, застосування лапароскопії в діагностиці заворотом ніжки кісти яєчника, яке часом неможливо діагностувати звичайними клінічними методами досліджень і хворих нерідко оперують з можливим діагнозом «гострий апендицит». Лапароскопія в таких випадках дає можливість уникнути такої помилки.

Мал. 23. Кіста правого яєчника

При солідному будові пухлини або папілярних розростань на капсулі вироблялося видалення пухлини і термінове гістологічне дослідження. Надалі обсяг операції визначався особливостями конкретного випадку. При раку яєчника і наявності технічної можливості операцію проводили радикально. При інших пухлинах, якщо відсутні ознаки поширення пухлинного процесу за межі ураженого яєчника, ми обмежувалися видаленням тільки пухлини: оперували по 1 хворому з арренобластоме, тератобластоми, незрілої Теком та 4 хворих з Дісгермінома. У 8 хворих справили радикальну операцію - надпіхвову ампутацію матки з придатками. У 6 хворих через поширеність процесу лапаротомія виявилася пробної. Всі хворі із злоякісними пухлинами яєчника в післяопераційний період отримували хіміотерапію (бензотеф, циклофосфан), рентгентерапію від 30 до 50 Гр на вогнище.