Діагностика порушень в системі стимуляції - електрокардіограма при штучному водія ритму серця
Відео: Порушення функції збудливості на ЕКГ
Відео: хвороби серця реєструються ЕКГ
глава IV
ДІАГНОСТИКА ПОРУШЕННЯ В СИСТЕМІ
СТИМУЛЯЦІЇ
Імплантована система стимуляції складається з трьох основних частин: електрокардіостимулятор (ЕКС), електрод і серце хворого. Порушення в системі стимуляції може статися в будь-який з цих частин. Схематично всі порушення можна розділити на 3 групи: 1-я група-порушення, пов`язані з роботою електрокардіостимулятора: виснаження джерела живлення, порушення роботи електронної схеми: 2-я група - порушення, обумовлені підвищенням опору в системі електрокардіостімулятор- електрод - серце. До них відносяться порушення цілісності електрода або його ізоляції, дислокація електрода, включаючи пенетрацию і перфорацію міокарда, нестійкий контакт в місці прикріплення електрода до апарату, підвищення порога стимуляції. 3-тя група - порушення, викликані зміною чутливості електрокардіостимулятора до внутрішньосерцевих або зовнішніх сигналів.
Слід зазначити, що не завжди порушення в системі стимуляції може бути пояснено однозначно. Наприклад, порушення функції синхронізації може бути пов`язано з виснаженням джерела живлення, з порушенням в роботі електронної схеми електрокардіостимулятора і з підвищеним опором в ланцюзі стимуляції-підвищення порога стимуляції може бути при вираженому розвитку сполучної тканини навколо головки електрода або результатом дислокації електрода. Правильна діагностика порушень в системі стимуляції полегшується при наявності даних динамічного дослідження і при проведенні комплексного обстеження.
Найбільш доступним методом контролю функціонування системи стимуляції є електрокардіографія, але перш ніж аналізувати ЕКГ треба уточнити тип імплантованого ЕКС, вихідні параметри стимуляції і точку прикладання стимуляції. Недотримання цих правил може призвести до помилкового діагнозу. Наприклад, зниження (порівняно з вихідною) частоти стимуляції на 5-6 імп / хв в ЕКС на літієвих джерелах живлення хоча і свідчить про початок розряді батареї, але не є прогностично грізним ознакою, в той же час таке ж зниження частоти в апаратах з ртутноцінковим джерелом харчування слід розглядати як показання для екстреної зміни апарату. Інший приклад: наявність при миготливої аритмії (брадіформе) безмовних стимулів свідчить про порушення в системі стимуляції тільки у випадках, коли точкою докладання стимуляції є шлуночок, якщо ж стимулюється передсердя, така картина може бути варіантом норми.
При аналізі ЕКГ слід враховувати частоту і ефективність стимуляції, форму штучно викликаного шлуночковогокомплексу (ИЖК), амплітуду імпульсу, збереження функції синхронізації у біоуправляемая ЕКС і положення електричної осі серця. Хоча ЕКГ і має велике значення в діагностиці порушень в системі стимуляції, проте часто електрокардіограма дозволяє тільки констатувати факт порушення без зазначення конкретної причини, що викликала порушення. Особливо утруднена диференціація порушень в системі стимуляції, пов`язаних з підвищенням опору в ланцюзі, оскільки чіткі діагностичні критерії відсутні. В іноземній літературі існує спеціальний термін «exit block» - блокада виходу, який вживається, коли невідома конкретна причина, яка викликала поява сухих стимулів. Блокада виходу визначається як нездатність імпульсу, що потрапляє поза рефрактерного періоду міокарда, викликати його деполяризацию. Стосовно до електричної стимуляції блокада виходу - це клінічний стан, при якому стимули від нормально функціонуючої системи стимуляції не викликають збудження серця в зв`язку з високим порогом стимуляції [Янушкевічус 3. І. та ін., 1984- El-Sherif N. et al., 1980].
Часто труднощі діагностики пов`язані з тим, що порушення носять інтермітуючий характер і в період обстеження може фіксуватися стабільно нав`язаний ритм. У таких випадках ретельний розпитування хворого іноді допомагає встановити справжню причину, яка викликає порушення стимуляції. Наприклад, виникнення брадикардії в якомусь певному положенні (лежачи, сидячи, на правому або лівому боці, на висоті вдиху) швидше за все вказує на дислокацію або перелом електрода виникнення запаморочення або непритомних станів при певних рухах рукою - на міопопотенціальное інгібування. Нарешті, слід мати на увазі, що у хворого з імплантованим ЕКС запаморочення можуть бути результатом епілепсії, пароксизмів шлуночкової тахікардії, аортального пороку серця і ін., Але в першу чергу завжди необхідно виключити патологію з боку системи стимуляції.
