Екс dvi - електрокардіограма при штучному водія ритму серця

ЕКС DVI - атріовентрикулярний секвенційного стимулятор (рис. 53). Електрод, імплантований в передсердя, здійснює тільки стимулюючу функцію, електрод, що імплантується в шлуночок, - сенсорну і стимулюючу функцію. Передсердя стимулюються з певною частотою незалежно від їх спонтанної активності. Режим роботи ЕКС визначається тільки керуючим сигналом з шлуночка. Хоча частота стимуляції зазвичай виражається в імпульсах за хвилину, часто виникає необхідність визначити інтервали між скороченнями, знання яких дуже важливо для розуміння принципів роботи фізіологічних ЕКС.
Інтервал між спонтанним або нав`язаним шлуночкових комплексом і передсердним нав`язаним комплексом називається передсердним вискакують інтервалом, або інтервалом V-А. Інтервал між передсердним комплексом і подальшим шлуночкових нав`язаним комплексом називається АВ-затримкою, або інтервалом А-V. В сумі вони становлять шлуночковий вискакує інтервал, або інтервал V-V.

Мал. 54. Режими роботи фізіологічних стимуляторів (схема). Пояснення в тексті.
ЕКС типу DVI може працювати в трьох режимах: секвенціальной, здійснюючи послідовну стимуляцію передсердь і желудочков- в режимі, що здійснює тільки стимуляцію предсердій- і в R-Забороняється режимі (рис. 54, а, б, в).
При відсутності збудження шлуночків в інтервалі V-А починається стимуляція передсердь із заданою частотою, незважаючи на предсердную активність (рис. 55). Якщо після штучно викликаної деполяризації передсердь і до закінчення інтервалу А-V не відбудеться спонтанного порушення шлуночків, то через певний час АВ затримки почнеться їх стимуляція. Це секвенційного режим роботи (див. Рис. 54, а). Наприклад, частота, закладена в ЕКС, дорівнює 60 імп / хв, що відповідає інтервалу V-V 1000 мс. АВ затримка 200 мс. Отже, інтервал V-А дорівнює 800 мс. Якщо в межах 800 мс спонтанного скорочення шлуночків не відбудеться, на передсердя буде поданий сигнал, який викличе їх деполяризацію, а якщо і в наступні 200 мс

Мал. 55. секвенційного режим роботи ЕКС типу DVI.
Частота стимуляції 61 імп / хв (інтервал V - V - 960. мс, інтервал А - V - 150 мс, інтервал V -А 810 мс). Спонтанна деполяризація шлуночків в інтервалі V - А відсутній, тому починається стимуляція передсердь. Через 150 мс (час АВ затримки) виникають псевдослівние скорочення. Після комплексу 6 реєструється зубець Я, який не сприймається ЕКС і не викликає розрядки предсердной ланцюга ЕКС. Це нормальна робота ЕКС типу DVI.
Cпонтанное скорочення шлуночків відсутня, то буде здійснено їх штучна активація.
Якщо деполяризація шлуночків виникне до закінчення інтервалу А-V, то ЕКС «виділить» зубець R і нанесення імпульсу на шлуночки не відбудеться. У цьому випадку буде здійснюватися стимуляція передсердь в асинхронному режимі з частотою трохи більше запрограмованої (див. Рис. 54, б). Наприклад, штучно викликане збудження передсердь провелось по АВ з`єднанню на шлуночки протягом 150 мс, викликавши їх деполяризацію, тому нанесення стимулу на шлуночки не буде. Новий цикл відліку почнеться від цього шлуночковогокомплексу, наступне штучно викликане збудження передсердь відбудеться через 800 мс (час, що дорівнює інтервалу V-А). Так як порушення шлуночків відбувається на 50 мс раніше закінчення інтервалу А-V, то дійсне значення інтервалу V-V виявляється не 1000 мс, а 950 мс (800 + 150 мс), отже, частота стимуляції дорівнює 65 імп / хв.
Якщо спонтанне скорочення шлуночків виникне в інтервалі V-А, то станеться інгібування і передсердній, і шлуночкової стимуляції. Новий цикл відліку почнеться від спонтанного шлуночкового комплексу. Це R-Забороняється режим (див. Рис. 54, в). Наприклад, спонтанний шлуночковий комплекс виник через 600 мс від попереднього, т. Е. В період інтервалу V-А. Цей виник передчасно комплекс заблокує подачу імпульсу на передсердя, а оскільки стимул на передсердя не нанесено, то не буде завдано стимул і на шлуночок. Чергова штучно викликана деполяризация почнеться через 800 мс,
Основний недолік даного ЕКС - неможливість отримувати інформацію з передсердь і здійснювати їх стимуляцію залежно від частоти скорочень передсердь. Це призводить до розвитку конкуренції між спонтанною і штучно викликаної деполяризацией передсердь, що в свою чергу може привести до передсердним аритмій.
Існує два основних типи DVI [Poulin FR et al., 1981- Dodinot В., 1983]: нефіксований, коли стимуляція шлуночків здійснюється після стимуляції передсердь, якщо в установленому інтервалі А-V спонтанна деполяризація не виникне (див. Вище), і фіксований , коли кожен передсердний стимул супроводжується стимуляцією шлуночків. У цьому випадку величина інтервалу А-V не повинна перевищувати 150 мс для зменшення ризику потрапляння стимулу на зубець Т. Єдина перевага цього типу DVI полягає в усуненні потенційної можливості інгібування шлуночкової ланцюга сигналами, які надходять з передсердя, так званого перехресного сприйняття інформації ( «cross- talk »). Якби апарат «розцінював» сигнали, що реєструються в інтервалі А-V, як шлуночкові, то нанесення стимулу на шлуночки, природно, не відбулося б. Це могло бути вельми небажаним, особливо для стімуляторозавісімих хворих. Деякі типи ЕКС працюють і як «фіксовані», і як «нефіксовані», поєднуючи в собі переваги двох зазначених вище типів DVI. Протягом певного часу після нанесення імпульсу на передсердя (частіше менш 100-110 мс) будь-який сигнал, «виловлений» шлуночкових електродом, викличе відповідну стимуляцію шлуночків після закінчення цього періоду. При сприйнятті помилкового сигналу стимул буде ефективним і викличе деполяризацію шлуночків через 110 мс після передсердного імпульсу. Навпаки, якщо цей сигнал виявиться істинним шлуночкових, то стимулюючий імпульс потрапить в його рефрактерний період і залишиться без відповіді. Якщо сприйняття сигналу за допомогою шлуночкового електрода відбудеться пізніше, але в межах встановленої величини АВ затримки, то у відповідь подачі стимулу і шлуночків не буде. Це проміжний тип, званий полуфіксірованним [Dodinot В., 1983].
Даний режим стимуляції, як видно з наведених вище даних, навіть при нормальному функціонуванні може викликати такі ЕКГ-прояви, які можуть привести в замішання навіть досвідчених в кардиостимуляции лікарів.

Мал. 56. Функціонування ЕКС в режимі D00.
Стимуляція передсердь і шлуночків відбувається незалежно від спонтанної серцевої активності.

Мал. 57. Функціонування ЕКС типу DDD (схема). зірочка в
гуртку - сприйняття керуючого сигналу з передсердя і стимуляція його, зірочка в гуртку - сприйняття керуючого сигналу з шлуночків і стимуляція його.

Мал. 58. секвенційного режим роботи ЕКС типу DDD
Зміни при порушенні функціонування стимулятора можуть бути непередбачуваними.
При накладенні магніту ЕКС переходить в фіксований режим D00. Це означає, що і передсердя, і шлуночки стимулюються послідовно з встановленим інтервалом АВ затримки і заданою частотою незалежно від спонтанної серцевої діяльності (рис. 56).
Показання для імплантації ЕКС типу DVI представлені нижче: