Екс ddd - електрокардіограма при штучному водія ритму серця

ЕКС DDD - універсальний, повністю автоматичний секвенційного стимулятор (рис. 57). Імплантуються передсердний і шлуночковий електроди мають і стимулюючої, і детекторной функцією. ЕКС названий «універсальним» тому, що забезпечує найкращі гемодинамічні показники при корекції всіх порушень провідності, якщо немає постійних аритмій. В ЕКС типу DDD об`єднані кращі якості, властиві ЕКС типу VDD і ЕКС типу DVI, що і забезпечує його універсальність. ЕКС працює в Р- і R-Забороняється і тригерній режимах. У нього, як і у ЕКС VDD, є діапазон допустимих частот, в межах якого здійснюється синхронізація діяльності передсердь і шлуночків.
Якщо спонтанна активність передсердь стає менше встановленої мінімальної частоти, то на передсердя наноситься імпульс, а виникнення шлуночковогокомплексу (спонтанного або штучно викликаного) залежить від співвідношення часу проведення по АВ системі і величини АВ затримки. Якщо час проведення, по АВ системі більше величини АВ затримки, то передсердя і шлуночки починають стимулюватися послідовно з частотою, рівній встановленої нижньої граніце- відстань між передсердним і шлуночкових комплексом відповідає величині АВ затримки. Це - секвенційного режим роботи (рис. 58).
Якщо час проведення по АВ системі менше величини АВ затримки, то станеться спонтанна деполяризація шлуночків. При цьому на ЕКГ реєструється тільки стимуляція передсердь з частотою трохи більше мінімально встановленої (див. Рис. 54,6). Електрокардіографічна картина буде аналогічна ізольованою стимуляції передсердя (див. Рис. 40).
Коли частота спонтанних скорочень передсердь знаходиться в діапазоні між верхнім і нижнім частотними передсердними межами ЕКС, то стимуляції передсердь не відбувається. Якщо при цьому час проведення по АВ вузла більше часу АВ затримки, то починає здійснюватися стимуляція шлуночків синхронізовано зі спонтанними скороченнями передсердь. Це Р-синхронізований режим роботи. ЕКГ-картина аналогічна представленої на рис. 44. При сприйнятті власної предсердной активності інтервал А-V може бути трохи більшими за нього встановленого значення. Це пов`язано з тим, що передсердний електрод сприймає локальну електричну активність в деякій точці хвилі Р. Цю точку можна визначити, відрахувавши величину інтервалу А-V від нав`язаного шлуночкового скорочення [Вепditt D. G. et al., 1984]. Однак в деяких ЕКС (наприклад, Diplos 04 і Diplos 05 фірми Biotronic, ФРН) може бути введено програмований значення часу зменшення АВ затримки після «виловлених» спонтанного серцевого сигналу (А-V delay fall-back time). Це значення призводить до вкорочення АВ затримки після спонтанного предсердного скорочення, але після нав`язаного передсердного скорочення величина АВ затримки залишається незмінною. Подібна різниця в величині інтервалу А-V призначена для досягнення оптимального вкладу предсердной систоли в наповнення шлуночків. Наприклад, величина АВ затримки встановлена на 175 мс, а величина зменшення АВ затримки - на 50 мс. Отже, при секвенціальной режимі стимуляції інтервал А-V буде 175 мс, а при Р-cінхронізірованном - тільки 125 мс.
Якщо частота скорочень передсердь більше мінімальної і час проведення по АВ вузла менше величини АВ затримки, то на ЕКГ буде реєструватися спонтанний синусовий ритм.
При появі шлуночкової екстрасистоли поза шлуночкового рефрактерного періоду апарату відбувається інгібування і шлуночкової, і передсердній ланцюгів стимулятора. Новий цикл відліку починається від екстрасистоли. Виникла шлуночкова екстрасистола дає початок не тільки рефрактерний період шлуночків, але і рефрактерний період передсердь. Поява предсердного рефрактерного періоду розраховане на запобігання сприйняття ретроградного зубця Р після екстрасистоли і запуску «пейсмейкерной тахікардії». Слід пам`ятати про те, що в деяких моделях ЕКС, наприклад, Versatгах ™ 7000 фірми Medtronic (США), може бути більш складна реакція апарату у відповідь на екстрасистол, тому потребує детального ознайомлення з технічними даними кожного нового стимулятора.
Величина інтервалу V-А після спонтанного шлуночкового комплексу може бути трохи більшими за нього встановленого значення. Пояснення цього явища аналогічно такому при визначенні інтервалу А-V після спонтанного зубця Р [Benditt D. et al., 1984].
Якщо частота скорочень передсердь перевищить встановлений верхня межа частоти, то ЕКС переходить в режим поділу. Небезпека розвитку частого желудочкового ритму може бути усунена за рахунок одного з наступних механізмів розподілу: 1) виникнення блокади 2: 1 2) виникнення періодики Венкебаха, т. Е. Подовження АВ затримки таким чином, щоб два наступних скорочення не перевищували встановлений частотний максимум- 3) fall-back - зменшення стимуляції до певної частоти в режимі VVI- 4) активації спеціального алгоритму [Medtronic Inc., 1983 Benditt D. et al., 1984- Gascon D. et al., 1985]. Отже, таке ускладнення реакції ЕКС на підвищення частоти скорочень передсердь понад допустимого значення вимагає точного ознайомлення з типом реакції, характерної для даного апарату.
При накладенні магніту ЕКС типу DDD переходить в режим D00. ЕКГ картина відповідає тій, яка є при перекладі ЕКС типу DVI в фіксований режим (рис. 59).
Наводимо деякі варіанти ЕКГ при стимуляції апаратом DDD (рис. 60, 61, а, б, в).

Існування двох електронних ланцюгів - передсердної і шлуночкової - пояснює і наявність двох рефрактерних періодів: предсердного і шлуночкового, т. Е. Інтервалів, протягом яких передсердний і шлуночковий канали чутливості стають несприйнятливими до електричних сигналів.

Мал. 59. Переклад апарату типу DDD в фіксований режим.
р - синхронізований режим стимуляції (комплекси 1-5) при накладенні магніту режим DOO (імпульси на передсердя і шлуночок наносяться хаотично, незалежно від частоти спонтанного ритму).

Мал. 60. Чергування секвенційного режиму стимуляції (комплекси 1-6 і 9-11) з Р-синхронізованим (комплекси 7 і 8) при роботі ЕКС типу DDD.

Мал. 61. Чергування Р-синхронізованого режиму і секвенційного.
а - все шлуночкові комплекси псевдослівние. Величина АВ затримки 150 МС б - починаючи з комплексу 7 з`являються зливні шлуночкові комплекси. Величина АВ затримки 150 МС в -АВ затримка зменшена до 100 мс. Реєструються зливні комплекси (1-6), нав`язані (7-15) і знову зливні (16-17). Чітко видно ефект концертина.

Передсердний рефрактерний період починається від спонтанного або штучно викликаного скорочення передсердь, включаючи момент нанесення імпульсу. У більшості ЕКС типу DDD повний передсердний рефрактерний період складається з величини інтервалу А-V і інтервалу, наступного за нав`язаним чи спонтанним шлуночкових комплексом, так званого послежелудочкового предсердного рефрактерного періоду. Можливість змінювати величину послежелудочкового рефрактерного періоду дозволяє зменшувати ймовірність розвитку «пейсмейкерной тахікардії» при уповільненому ретроградном проведенні. Передсердний рефрактерний період дозволяє не тільки зменшувати можливість сприйняття ретроградної хвилі Р, а й усувати «відлов» віддалених сигналів з шлуночків, особливо комплексу QRS. Шлуночковий рефрактерний період починається від спонтанного або штучно викликаного скорочення шлуночків, включаючи момент нанесення імпульсу. Він введений для усунення сприйняття як постстімуляціонной поляризації електрода, так і хвилі Т.
«Сліпий період» - ще одна характеристика, введена в ЕКС для забезпечення безпечної стимуляції. «Сліпий період» займає початкову частину рефрактерних періодів передсердній та шлуночковій ланцюгів чутливості. Він потрібен для запобігання сприйняття артефакту імпульсу з протилежного камери серця і невідповідного інгібування ланцюга стимуляції внаслідок cross-talk. Особливо це важливо при стимуляції шлуночків.
Представлені вище відомості про принципи роботи біфокальних стимуляторів досить стислі. ЕКС останніх випусків - дуже складні системи, що мають ще багато інших характеристик і понять, про які ми не згадували. Більш того, ЕКС різних фірм і певних моделей мають ряд особливостей. Отже, перш ніж приступати до трактування ЕКГ, необхідно розібратися в принципах роботи конкретного ЕКС.
Виграш від програмування може бути тільки в тому випадку, коли лікар детально знайомий з можливостями, що імплантується ЕКГ і правильно вибирає показання до зміни параметрів. У зв`язку з цим нагадаємо вислів В. Dodinot (1983): «біфокальними стимуляція може призвести до катастрофічних результатів, якщо вибір хворого і стимулятора, імплантація його і післяопераційний контроль за хворим здійснюються неправильно.

Імплантація таких систем повинна виконуватися в спеціалізованих великих центрах ». Нижче представлені показання та протипоказання до імплантації ЕКС типу DDD.