Застосування електричної стимуляції при шлуночкової тахікардії - електрокардіограма при штучному водія ритму серця
Пароксизм шлуночкової тахікардії вимагає якнайшвидшого купірування. З цих позицій електрична стимуляція є найбільш ефективним методом лікування.
Для купірування шлуночкової тахікардії з механізмом re-entry можуть бути використані ті ж види стимуляції, що і при надшлуночкової тахікардії. Найбільш ефективними видами є нанесення двох або декількох екстрастімулов, застосування частою стимуляції або її різновиди - нанесенні пачки імпульсів (стимуляції з частотою 190-300 імп / хв протягом 1-3 с) (рис. 74, а, б) [Fisher JD et al., 1978]. Механізм купірування тахікардії при застосуванні даних видів стимуляції зводиться до того, що перший імпульс як би «оголює» рефрактерную зону, а наступні отримують можливість проникнути в ланцюг тахікардії і розірвати її [Sheibelhofer W., Probst P., 1983]. Основним недоліком зазначених видів стимуляції є можливе збільшення частоти серцевих скорочень або трансформація тахікардії в шлуночкову фібриляцію, в зв`язку з чим використання їх можливе лише у небагатьох хворих [Fisher J. D. et al., 1978- Josephson М. E. et al., 1979;
Мал. 73. Купірування тахікардії сверхчастую стимуляцією передсердь.
а -по закінченні стимуляції реєструється нав`язаний з шлуночка ритм б - після закінчення стимуляції реєструється нав`язаний з передсердя ритм.
Мал. 74. Купірування шлуночкової тахікардії стимуляцією шлуночка.
а-тахікаодія з частотою 180 в 1 хв. Короткий залп з частотою 240 імп / хв. після закінчення стимуляції реєструється сінусовийрітм, б - тахікардія з частотою 170 в 1 хв. Короткий залп з частотою 200 імп / хв, після закінчення стимуляції
реєструється синусовий ритм.
Roy D. et al., 1982]. Шлуночкову тахікардію іноді вдається лікувати частою стимуляцією передсердь: купірування тахікардії можливо тільки в тому випадку, коли частота нав`язаних комплексів, проведених на шлуночок, перевищує частоту спонтанної тахікардії [Waxman М. В. et al., 1983].
В даний час випускається і імплантується велика кількість так званих антітахікардіческіх ЕКС, розрахованих на лікування як надшлуночкових, так і шлуночкових тахікардій. При виникненні нападу ці стимулятори можуть включатися самим хворим або автоматично. Радіочастотні системи, про які згадувалося вище, відносяться до ЕКС, активуються самим хворим. Автоматично імплантуються системи не вимагають втручання пацієнта або сторонніх осіб. Головна їхня перевага полягає в швидкому виявленні, а отже, й купіюванні тахікардії, нерідко навіть раніше розвитку клінічної симптоматики. Проте і ці ЕКС не позбавлені недоліків. Оскільки частота тахікардії може змінюватися під впливом різних фармакологічних і фізіологічних факторів, то автоматичні ЕКС при самостійному зміні параметрів стимуляції можуть викликати фатальні аритмії.
Зарубіжні фірми випускають ЕКС з різними алгоритмами програм купірування тахікардії. Наприклад, алгоритм скануючої стимуляції або алгоритм стимуляції з включенням пам`яті. Останній дозволяє при виникненні нападу почати стимуляцію з тими параметрами, які були ефективні при попередньому пароксизмі [Nathan A. et al., 1982- Spurrel R. et al., 1982].
Таким чином, із застосуванням електричної стимуляції досягнуті значні успіхи в купірування пароксизмів тахікардії. У деяких випадках за допомогою електричної стимуляції вдається не тільки лікувати, але і попереджати виникнення нападів тахікардії. Подібна можливість досягається застосуванням електричної стимуляції шлуночків, синхронізованою з діяльністю передсердь, при індивідуально підібраних параметрах АВ затримки і рефрактерного періоду ЕКС [Григоров С. С., Жданов А. М., 982- Жданов А. М., 1984]. Р-синхронізована стимуляція шлуночків може бути використана для попередження як пароксизмів вузловий тахікардії, так і тахікардії при синдромі Вольфа- Паркінсона - Уайта. Відомо, що пусковим моментом у розвитку нападу тахікардії є передсердна екстрасистола, яка потрапляє в відносний рефрактерний період АВ вузла. Принцип попередження re-entry тахікардій заснований на тому, що виникла передсердна екстрасистола отлавливается ЕКС і через певний час АВ затримки апарат виробляє стимуляцію шлуночків, в результаті чого створюється передчасна рефрактерность і тим самим попереджається розвиток тахікардії. Величина АВ затримки повинна визначатися індивідуально в кожному конкретному випадку, найбільш ефективною є затримка 100 мс і менше [Григоров С. С., Жданов А. М., 1982]. При скороченому часу АВ затримки розвиток механізму кругового руху у відповідь на екстрасистол стає неможливим, оскільки штучно викликане збудження шлуночка, поширюючись по ланцюгу re-entry, тим самим блокує ретроградний поширення виникла раніше екстрасистоли (рис. 75). Величина оптимальної рефрактерности ЕКС повинна встановлюватися відповідно до максимально допустимої частотою ритму шлуночків для даного хворого, а також з урахуванням зони тахікардії. Протипоказанням до використання даного методу може бути синдром збільшеного інтервалу Q-Т і запуск тахікардії від дуже ранній предсердной екстрасистоли, оскільки попадання екстрастімула в уразливий період шлуночків може привести до їх фібриляції.
Одним з механізмів впливу на прискорений серцевий ритм є створення електромеханічної дисоціації. Це досягається на основі принципу штучного подовження рефрактерности міокарда, який покладено в основу різних видів урежающей стимуляції: парної, поєднаної і парної поєднаної.
Відомо, що електричний імпульс, нанесений в відносний рефрактерний період, викликає електричну деполяризацию, що не супроводжується ефективним скороченням серцевого м`яза через більшу інертності механічних структур міокарда. Було встановлено, що збудливість міокарда відновлюється приблизно на 100 мс раніше, ніж його здатність до механічного скорочення. Період серцевого циклу, протягом якого відзначається зазначена «електромеханічна дисоціація», відповідає на ЕКГ низхідній частини зубця Т (період відносної рефрактерності).
Мал. 75. Попередження виникнення пароксизму тахікардії шляхом проведення Р-синхронізованою стимуляції шлуночка.
а - виникнення тахікардії на тлі синусового ритму при конкурентній стимуляції предсердія- б - на тлі Р-синхро нізірованних стимуляції шлуночка індукування тахікардії при тій же частоті стимуляції не відбувається.
Таким чином, імпульс, що наноситься в відносний рефрактерний період, викликає деполяризацію, яка не супроводжується скороченням серцевого м`язи-після цього знову настає період абсолютної і потім відносної рефрактерності. В результаті збільшується тривалість періоду, протягом якого міокард не здатний відповідати механічним скороченням на роздратування.
При парній стимуляції кардіостимулятор генерує парні імпульси. Змінюючи частоту проходження цих пар і тривалість інтервалу між імпульсами в кожній парі (т. Е. Затримку другого імпульсу щодо першого), можна підібрати такий режим стимуляції, при якому другий імпульс в парі буде потрапляти в відносний рефрактерний період, викликаний першим імпульсом. Другий же імпульс, викликаючи ранню екстрасистол, не супроводжується ефективним скороченням серцевого м`яза. Таким чином, кожній парі імпульсів буде відповідати тільки одне гемодинамически ефективне скорочення. Ступінь уражень частоти серцевих скорочень може бути різною, але не більше половини частоти вихідного ритму. Для більшого уражень серцевих скорочень можна використовувати потрійні електричні імпульси, проте така методика не знайшла клінічного застосування. Істотним недоліком «сліпий» парної стимуляції є відсутність синхронізації з серцевою діяльністю, що може привести до фібриляції шлуночків при попаданні першого імпульсу чергової пари в «уразливий» період спонтанної екстрасистоли, що виникла між двома парами.
Більш фізіологічної є стимуляція, синхронізована з серцевим ритмом. У цю групу входять кілька видів урежающей стимуляції, але найбільшого поширення набули поєднана і парна поєднана стимуляція. Уражень ритму при цих видах стимуляції досягається в принципі таким же способом, як і при парній, проте синхронізація нанесення стимулу з шлуночкових або передсердним сигналом дозволяє уникнути основного недоліку парної стимуляції - фібриляції шлуночків.
Поєднана стимуляція була запропонована P. L. Fromшег (1965), P. L. Frommer і співавт. (1966), W. М. Chardack (1965). При цьому виді стимуляції імпульси наносяться з затримкою щодо шлуночкового або передсердно сигналу. Змінюючи величину цієї затримки, можна підібрати такий режим стимуляції, при якому кожен імпульс буде потрапляти в відносний рефрактерний період спонтанного циклу. Екстрасистола, що викликається цим імпульсом, не супроводжується скороченням міокарда. При поєднаної стимуляції зберігається спонтанний водій ритму, але частота ефективних скорочень зменшується наполовину.
Парна поєднана стимуляція була запропонована групою співробітників ВНІІМТ (А. В. Васильєв, В. А. Михайлов, В. А. Беззубчіков) спільно з С. С. Григорова в 1972 р Принцип методу полягає в тому, що «урежаться» імпульс наноситься з затримкою або від першого імпульсу, як при парній стимуляції, або від спонтанного комплексу, як при поєднаної стимуляції, коли той виникає після попередньої пари. Отже, при відносно невеликій частоті тахікардії стимуляція не відрізняється від простої парної стимуляції. Якщо ж слідом за парою імпульсів виникає спонтанний комплекс QRS (при учащении спонтанного ритму іліекстрасістоліі), кардіостимулятор блокує перший імпульс чергової пари і функціонує в режимі поєднаної стимуляції. Найбільш складним є підбір оптимальної частоти і величини затримки при проведенні урежающей стимуляції. Найбільш поширена наступна формула:
Затримка в парі може бути розрахована як 0,9 інтервалу Q-Т або 41-61% від інтервалу R-R.
Слід підкреслити, що пропоновані для розрахунку часових параметрів урежающей стимуляції формули оріентіровочни- оптимальні параметри необхідно уточнювати у кожного хворого в ході стимуляції.
Всі перераховані види урежающей стимуляції необхідно проводити під контролем частоти ефективних серцевих скорочень. Найбільш достовірним показником ефективності урежающей стимуляції є збіг пульсових підйомів на кривій тиску в порожнинах серця з першим імпульсом в парі (при парній стимуляції) або зі спонтанним комплексом QRS (при поєднаної стимуляції) і відповідно відсутність підйому тиску у відповідь на другий імпульс ЕКС. При відсутності можливості прямого виміру тиску в порожнинах серця контроль ефективності урежающей стимуляції можна здійснювати при паралельній реєстрації ЕКГ і ФКГ, а в екстрених випадках - за допомогою аускультації серця.
Ми розглянули основні види електричної стимуляції серця, що застосовуються при порушеннях ритму. Подальший технологічний прогрес створить можливості для розробки нових більш досконалих ЕКС.
