Порушення ритму, обумовлені кардіостимуляція - електрокардіограма при штучному водія ритму серця

глава V
Порушень ритму, ЗУМОВЛЕНІ
кардіостимуляція
Незважаючи на те, що метод електричної стимуляції серця відкриває привабливі перспективи в лікуванні різноманітних порушень ритму, на тлі кардиостимуляции можуть спостерігатися майже всі відомі види передсердних і шлуночкових аритмій, включаючи фібриляцію шлуночків. Аритмії можуть бути спонтанними або пов`язаними зі стимуляцією. Раніше були зроблені спроби класифікувати порушення ритму, пов`язані зі стимуляцією [Spritzer R. С. et al., 1969- Chung Е. К., 1983]. Основним недоліком наявних класифікацій є те, що, крім аритмій, в них були включені і електрокардіографічні зміни (наявність зливних і псевдослівних комплексів, ефекту «концертина» і т. Д.), Що виникають в результаті нормальної роботи ЕКС. Подібні зміни ЕКГ навряд чи варто вважати «порушеннями ритму», а особливості ЕКГ на тлі стимуляції були розглянуті в попередніх розділах. Ми вважаємо за доцільне представити власну класифікацію аритмій, які безпосередньо обумовлені електричною стимуляцією і виникають на тлі нормально функціонуючої системи. В основу цієї класифікації покладено поділ порушень ритму на суправентрикулярні і шлуночкові:
Класифікація пейсмейкерних аритмій

Розглянемо кожен з представлених видів аритмій більш детально.
Пейсмейкерной Аллоритмия. У 1967 р A. J. Castellanos і співавт. описали аритмії, викликані Кардіостимуляція, які назвали jatrogenic escapecapture bigeminy. Стосовно до стимуляції escapecapture bigeminy відображають стан, при якому слідом за кожним нав`язаним шлуночкових комплексом слід скорочення синусового походження (рис. 123). У той же час на тлі стимуляції буває і тригемінальної ритм, т. Е. Стан, при якому після двох невизнаних комплексів реєструється синусовий комплекс (рис. 124) [Spritzer R. С. et al., 1969]. Аналогічно екстрасистолічної Аллоритмия у хворих без ЕКС на ЕКГ може реєструватися квадрігемінія (рис. 125). Виходячи з цього, ймовірно, більш доцільно застосування терміна «пейсмейкерной Аллоритмия», запропонованого N. El-Sherif і співавт. (1980). При необхідності можна конкретизувати, яка це Аллоритмия, наприклад, пейсмейкерной Аллоритмия за типом бигеминии, і т. Д. Таким чином, під пейсмейкерной Аллоритмия мається на увазі чергування в певній послідовності синусових
(Суправентрикулярних) комплексів з штучно викликаними шлуночковими комплексами.
Після кожного штучно викликаного шлуночковогокомплексу реєструється скорочення синусового генезу.

Мал. 124. пейсмейкерной Аллоритмия за типом тригемінії.
Після двох штучно викликаних шлуночкових комплексів реєструється скорочення синусового генезу.

Мал. 123. пейсмейкерной Аллоритмия за типом бигеминии.
У деяких випадках на ЕКГ реєструється чергування спонтанних і нав`язаних комплексів не в строго визначеної послідовності (рис. 126), тому термін «пейсмейкерной Аллоритмия» не повинен використовуватися для характеристики даної картини. Однак у практичній діяльності його застосування можливо.
Пейсмейкерной Аллоритмия зустрічається в тих випадках, коли зберігається можливість поширення синусового імпульсу по провідній системі. Спонтанне скорочення синусового генезу може реєструватися на різній відстані від штучно викликаних комплексів, що пов`язано як з тимчасовими співвідношеннями синусових і нав`язаних скорочень, так і з рефрактерностью провідної системи. Зубець Р може чітко визначатися на ЕКГ, а може зливатися з зубцями Т або U і тому погано диференціюється. У першому випадку діагностика
пейсмейкерной Аллоритмия не складає трудностей- якщо ж зубець Р не виявляється, то ЕКГ картина вимагає диференціальної діагностики з «луна-скороченнями», шлуночковими порушеннями ритму (шлуночкової екстрасистолією або артіфіціальним подвійним ритмом шлуночків). Уточнення діагнозу стає можливим при проведенні додаткових діагностичних досліджень: чреспищеводной реєстрації передсердних потенціалів, аналізу ЕКГ при відключенні імплантованого ЕКС, а також зміни частоти проходження зубців Р або збільшення часу проведення по АВ-вузлу за допомогою фармакологічних проб. При поєднанні вказаних вище методів достовірність діагностики збільшується (рис. 127, а,
Після трьох штучно викликаних шлуночкових комплексів реєструється скорочення синусового генезу.

Мал. 126. пейсмейкерной Аллоритмия. Чергування синусових комплексів і ИЖК.

Мал. 125. пейсмейкерной Аллоритмия за типом квадрігемініі.
б, в- 128, а, б, в). Важливе значення набуває діагностика пейсмейкерной Аллоритмия при порушеній внутрішньошлуночковіпровідності, так як подібна картина може бути помилково прийнята за шлуночкові порушення ритму (рис. 129, а, б-рис. 130, а, б).

Мал. 127. пейсмейкерной Аллоритмия. Етапи діагностики.
а - на тлі стимуляції реєструються скорочення з вузькими комплексами QRS, зубець Р визначається тільки перед першим спонтанним шлуночкових комплексом- б - при відключенні імплантованого ЕКС реєструється синусовий ритм з довжиною циклу 1080 МС в - при чреспищеводной записи передсердних потенціалів чітко визначаються зубці Я, відстань між ними складає 1080 мс. Спонтанна деполяризація шлуночків відбувається тільки тоді, коли АВ система і шлуночки вийшли зі стану рефрактерності (комплекси 2, 6, 10 і 14).

Мал. 128. пейсмейкерной Аллоритмия. Етапи діагностики.
а - на тлі стимуляції після кожного ИЖК визначаються спонтанні шлуночкові комплекси, зубці Р не диференціюються. Відстань між СЖК становить 1480 МС б - при відключенні імплантованого ЕКС реєструється синусовий ритм з довжиною циклу 1480 МС в - після внутрішньовенного введення обзидана на ЕКГ визначаються зубці Р, відстань між СЖК становить до 1600 мс.
Пейсмейкерной Аллоритмия може бути тільки електрокардіографічним феноменом і ніяк не відбиватися на стані хворого, але може викликати різноманітні скарги, подібні зі скаргами при екстрасистолії. Якщо пейсмейкерной Аллоритмия не викликає ніяких клінічних проявів, то необхідності в проведенні лікування немає. При появі скарг потрібно терапевтичне або хірургічне втручання.