Порушення в системі стимуляції, обумовлені підвищенням опору - електрокардіограма при штучному водія ритму серця

ПОРУШЕННЯ В СИСТЕМІ СТИМУЛЯЦІЇ,
ЗУМОВЛЕНІ ПІДВИЩЕННЯМ ОПОРУ
В СИСТЕМІ
Електрокардіостимуляторів - ЕЛЕКТРОД - СЕРЦЕ
Підвищення опору в системі стимуляції може бути пов`язано з порушенням цілісності електрода, його дислокацією або підвищенням порога стимуляції. Розглянемо кожен з цих факторів.
Під порушенням цілісності електрода мається на увазі повний його перелом (порушення цілісності провідника та ізоляції), неповний (порушення толь
до цілісності провідника) або пошкодження ізоляції. Перелом електрода відзначається в середньому в 2-3% випадків.
ЕКГ картина при переломі електрода відрізняється значною різноманітністю, так як обумовлена характером перелому (повний або неповний) і станом (розбіжністю або з`єднанням) решт електрода, Найхарактернішим ЕКГ ознакою перелому електрода є раптова зміна амплітуди артефакту в поєднанні з неефективною стимуляцією, проте в деяких випадках навіть при значному розходженні решт електрода амплітуда артефакту може бути не змінена (рис. 102, а, б). Оскільки при зміні положення тіла кінці зламаного електрода можуть розходитися або зіставлятися, то на ЕКГ нерідко відзначається чергування нав`язаних комплексів з без відповіді стимулами (рис. 103). Цей симптом не завжди виявляється при одноразовому обстеженні, в зв`язку з чим доцільно проводити реєстрацію ЕКГ в різних положеннях тіла хворого (сидячи, стоячи, на правому боці, на висоті вдиху).
У деяких випадках неповний перелом електрода призводить до зникнення всіх імпульсів ЕКС, навіть при використанні магнітного тесту. Така картина може бути тільки при непошкодженій ізоляції електрода, т. Е. В ситуації, коли не відбувається витоку струму в навколишні тканини. У зв`язку з тим, що при неповному переломі електрода підвищується електричний опір в ланцюзі стимуляції, стимуляція може бути ефективною або неефективною, в залежності від ступеня підвищення опору. Ще одним досить характерною ознакою пошкодження цілісності електрода є зміна (в порівнянні з реєструється раніше) полярності стимулу в двох або більше відведеннях.
Наводимо спостереження.
Хвора Б., 72 років. У 1982 р з приводу повної АВ блокади з нападами втрати свідомості проведена постійна ендокардіальна стимуляція - імплантований ЕКС-222 в праву дельтопекторальную область. Нав`язаний ритм з частотою 68 імп / хв. При контрольному огляді в грудні 1986 р хвора скаржилася на короткочасні епізодичні запаморочення, розлади свідомості. Дану симптоматику відзначала протягом останніх 2 міс. На ЕКГ ритм нав`язаний із заданою частотою стимуляції. Перевірка на аналізаторі імплантованих апаратів не виявила порушень параметрів ЕКС. При аналізі ЕКГ ми звернули увагу на зміну поляріостц-схімулов- в порівнянні з попередніми ЕКГ (рис. 104, а, б). На цій підставі можна було припустити порушення цілісності електрода. Оскільки при разової реєстрації ЕКГ порушення в системі стимуляції НЕ

Мал. 102. Порушення цілісності електрода.
а - ЕКГ при переломі електрода. Всі стимули безмовні. Амплітуда артефакту не змінена;

Мал. 102. Продовження.
б - рентгенограма при переломі електрода.
зареєстровані, проведено холтерівське моніторування, яке виявило періодичне відсутність стимулів апарату (рис. 105). Проведена зміна стимулюючої системи. При ревізії виявлено неповний перелом електрода.
В даному прикладі зміна полярності артефакту виявилося єдиною ознакою, на підставі якого запідозрено порушення в системі стимуляції, зокрема пошкодження цілісності електрода. Однак ця ознака не завжди в наявності і діагностику нерідко доводиться здійснювати тільки шляхом аналізу тих чи інших ЕКГ-змін, зіставляючи їх з іншими методами обстеження.
Наводимо ще одне спостереження.
Хвора І., 55 років. У грудні 1984 по приводу синдрому слабкості синусового вузла проведена постійна ендокардіальна стимуляція - імплантований ЕКС-222. Через місяць після імплантації відзначена конкуренція синусового і нав`язаного ритмів, т. Е. Була втрата чутливості, яка може бути результатом порушення в електронній схемі, дислокації або пошкодження цілісності електрода. Порушення в електронній схемі, як можливу причину втрати функції синхронізації, ми виключили на підставі того, що при стимуляції грудної стінки зовнішнім апаратом вдавалося відключити імплантований ЕКС. Не було підстав припускати і дислокацію електрода, так як рентгенологічно розташування електрода було характерним, і на ЕКГ реєструвався стабільно нав`язаний ритм.

Мал. 103. Перелом електрода при миокардиальной стимуляції. ЕКС типу V00.
Чергування нав`язаних комплексів з без відповіді стимулами. При ревізії системи стимуляції виявлений перелом недалеко від місця з`єднання електрода з ЕКС.
Крім того, дислокація зазвичай відбувається в найближчі дні після операції, розвиток її через місяць малоймовірно. Отже, шляхом аналізу наявних даних можна було припустити, що швидше за все втрата чутливості обумовлена пошкодженням цілісності електрода. Дійсно, на операції виявлено порушення ізоляції недалеко від місця з`єднання електрода з ЕКС. Після усунення цього дефекту порушення функції синхронізації не відзначено.
Ізольоване пошкодження ізоляції електрода завжди викликає витік струму в навколишні тканини, в результаті чого через кінець електрода проходить меншу кількість струму. Чи позначиться це на функціонуванні системи стимуляції, залежить від ступеня і місця пошкодження ізоляції. При невеликій витоку струму стимуляція залишається ефективною, при великій витоку стимуляція порушується.
Місце пошкодження ізоляції є іншим фактором, що визначає ЕКГ картину. Практично слід розрізняти внутрисердечное пошкодження ізоляції і пошкодження поблизу від ЕКС. Як правило, при внутрішньосерцевому пошкодженні ізоляції стимуляція залишається ефективною, єдиним проявом може бути патологічне сприйняття хибних сигналів, що викликаються різницею потенціалів між місцем пошкодження ізоляції і кінцем електрода. Апарат сприймає цю різницю потенціалів, що проявляється на ЕКГ наявністю нерегулярних інтервалів між стимулами. Якщо сприйняття відбувається в безперервній послідовності, то ЕКС може перейти в режим заборони.

Мал. 104, Зміна напрямку вектора артефакту при неповному переломі електрода.
а - вихідна ЕКГ: вектор артефакту у всіх відведеннях, крім aVR, спрямований вниз-б -ЕКГ при неповному переломі електрода: вектор артефакту у всіх відведеннях, крім aVR, спрямований вгору.
При великому пошкодженні ізоляції поблизу від ЕКС виникає неефективна стимуляція в поєднанні з втратою чутливості, при малому дефекті ізоляції ЕКГ картина може зводитися тільки до сприйняття м`язових потенціалів.

Мал. 105. Мониторная запис при переломі електрода.
Нав`язані комплекси чергуються з тривалими періодами відсутності стимулів. Стрілки - стимули ЕКС.

Мал. 106. Порушення ізоляції електрода поблизу від ЕКС.
Стимуляція носить інтермітуючий характер. Амплітуда артефакту в сухих стимулах різко знижена ,, в нав`язаних комплексах - не змінена.

Місце пошкодження ізоляції визначає величину артефакту. Якщо ізоляція порушена поблизу від ЕКС, то амплітуда артефакту буде різко знижена в сухих стимулах, в нав`язаних комплексах величина її не зміниться (рис. 106) - якщо ж ізоляція порушена на віддалі від ЕКС, то амплітуда артефакту в сухих стимулах і в нав`язаних комплексах буде практично однаковою і достатньої величини.
Незважаючи на наведені критерії, пошкодження ізоляції електрода важко діагностувати і нерідко це виявляється можливим тільки під час операції. Найбільш точним методом діагностики цього порушення є спільне використання рентгенологічного методу та векторного аналізу імпульсів ЕКС [Дубровський І. А., Осташкін С. П., 1979- Карпов Ю. Г., 1982], інші методи малоінформативні. Порушення ізоляції електрода нерідко передує його перелому, так як в місці дефекту електрод посилено коррозирует, внаслідок чого знижується його механічна міцність [Parsonnet V., 1979]. Пошкодження ізоляції електрода, навіть при збереженні ефективної стимуляції, викликає надмірне споживання струму апаратом (з огляду на появу додаткового контуру), що веде до швидкого виснаження джерела живлення.