Діагностика порушень в системі кардиостимуляции - діагностика і лікування порушень ритму серця
Правильна і своєчасна діагностика порушень в системі стимуляції значно полегшується при динамічному спостереженні за хворим. Клінічними ознаками, що дозволяють запідозрити порушення в системі стимуляції, є: рідкісний пульс, запаморочення, синкопальні стани, задишка, слабкість. Точна діагностика типу порушень в системі стимуляції грунтується на аналізі даних ЕКГ (в тому числі добового моніторування), в ряді випадків - рентгенологічного дослідження. У клінічній практиці буває важко вирішити, яке порушення є первинним, а яке - вторинним (наприклад, виснаження джерела живлення призводить до порушення в електронній схемі, і навпаки).
Приступаючи до аналізу ЕКГ, слід уточнити тип і режим імплантованого кардіостимулятора, встановлені параметри стимуляції. Нерідко ЕКГ дозволяє констатувати лише факт порушення стимуляції, а не його конкретну причину. Часто труднощі діагностики пов`язані з тим, що порушення стимуляції носять інтермітуючий характер і в період обстеження може реєструватися стабільно нав`язаний ритм. У таких випадках ретельний розпитування хворого, проведення додаткових досліджень, в тому числі і з фізичним навантаженням, допомагає встановити справжню причину, яка викликає порушення стимуляції.
Порушення в системі стимуляції:
порушення, пов`язані з роботою кардіостимулятора: виснаження джерела живлення, порушення роботи електронної схеми.
Критерії (рис. 55): збільшення / зменшення частоти стимуляції (ефективність її може бути збережена або порушена) - порушення функції сінхронізаціі- збільшення рефрактерного періоду кардіостімулятора- поєднання перерахованих ознак.
Постійно збільшується частота нав`язаного ритму позначається спеціальним терміном - runaway pacemacer (вийшов з-під контролю, скажений, тікає, що йде в рознос).
У практичній роботі доцільно орієнтуватися не на окремі ознаки, що можуть свідчити про виснаження джерела живлення, а на їх совокупность-
порушення, обумовлені підвищенням опору в системі кардіостимулятор - електрод - серце: порушення цілісності / ізоляції електрода, його дислокація, включаючи пенетрацию і перфорацію міокарда- нестійкий контакт електрода в місці прикріплення до аппарату- підвищення порога стимуляції.
Критерії порушення цілісності електрода (рис. 56): неефективна або інтермітуюча стимуляція в поєднанні (або без) зі зниженням амплітуди артефакту стімула- зміна ЕКГ картини при зміні положення тіла-зміна векторної характеристики артефакту в двох або більше отведеніях- відсутність імпульсів.
Дислокація електрода - зміщення його з місця первісної установки. Вона може статися при знаходженні електрода в камері первісної імплантації або при його зміщенні в іншу камеру серця, магістральні судини.
Критерії (рис. 57): хаотичне чергування нав`язаних комплексів з без відповіді стимулами або спостерігається повністю неефективна стимуляція. Іноді функція синхронізації може бути збережена. Нерідко дислокацію електрода можна виявити при зміні положення тіла пацієнта. Дислокація предсердного електрода відзначається в 3 рази частіше, ніж шлуночкового.
Можливий розвиток «мікродіслокаціі» ендокардіального електрода при стимуляції правого шлуночка серця. На відміну від повної дислокації періодично відсутній відповідь на стимуляцію, але амплітуда імпульсу не змінюється, збережена чутливість і функція синхронізації. Поріг стимуляції може збільшуватися аж до її повного припинення.
Перфорація міокарда електродом. Прояви перфорації на ЕКГ залежать від місця зсуву електрода.
Критерії: стимуляція неефективна, функція синхронізації частково або повністю порушена (електрод знаходиться в порожнині перикарда) - зміна напрямку вектора і морфології нав`язаного шлуночковогокомплексу (поява виражених зубців R у правих грудних відведеннях свідчить про стимуляцію лівого шлуночка внаслідок перфорації міжшлуночкової перегородки) - поява БПНПГ ( при стимуляції з коронарного синуса) - стимуляція міжреберних або діафрагмальних м`язів в поєднанні з неефективною кардіостимуляція.
При рентгенологічному дослідженні (переважно за допомогою електронно-оптичного перетворювача) можна виявити ознаки, що вказують на порушення цілісності електрода або його ізоляції, дислокацію (в тому числі і мікродіслокацію) електрода.
Високий поріг стимуляції.
Критерії (рис. 58): неефективна або інтермітуюча стимуляція з правильним чергуванням нав`язаних комплексів і безмовних стимулів (в цих випадках дислокація електрода здійснюється методом виключення) -
• порушення, викликані зміною чутливості електрокардіостимулятора до внутрішньосерцевих або зовнішніх сигналів.
Критерії (рис. 59, 60): генеруються більш рідкісні стимули або вони відсутні вовсе- порушення синхронізації з виникненням конкуренції рітмов- сприйняття хвилі Р при стимуляції з шлуночка, зубця R або Т при стимуляції з передсердя (при підвищеній чутливості).
Імплантований кардіостимулятор може сприймати так звані контактні сигнали, що виникають при неповному переломі електрода, а також м`язові потенціали (міопотенціальное інгібування). Для виявлення останнього рекомендується проведення провокаційних проб, що викликають скорочення м`язів в зоні імплантації кардіостимулятора. Припинення стимуляції (перехід функціонування апарату в режим заборони) не може вважатися строго специфічним для міопотенціального інгібування, так як активні м`язові рухи можуть виявити порушення стимуляції, обумовлені іншими причинами (порушення цілісності електрода його контакту з апаратом, дислокація). У цих випадках переклад кардіостимулятора в асинхронний режим
і повторне виконання провокаційних проб не призводять до припинення стимуляції, що підтверджує наявність міопотенціального інгібування.
Підвищена чутливість може відзначатися при впливі зовнішніх факторів (електромагнітні поля).
