Штучний подвійний ритм шлуночків - електрокардіограма при штучному водія ритму серця
Мал. 149. Штучний подвійний ритм шлуночків.
а - на тлі стимуляції після кожного ИЖК визначається спонтанний комплекс QRS з конфігурацією за типом повної блокади правої ніжки пучка Гіса.
таємні шлуночкові комплекти, які не є ні спонтанної екстрасистолією, На тлі стимуляції можуть реєструватися СПОН артіфіціальной. Розглянемо їх детальніше.
При повній АВ блокаді роль водія ритму беруть на себе нижележащие відділи провідної системи: АВ вузол або ектопічні вогнища, розташовані в шлуночках. Як правило, ці осередки мають невелику частоту генерування імпульсів, причому чим нижче в провідній системі знаходиться ідіовентрікулярний вогнище, тим менше його частота. При стимуляції шлуночків імпульси від ЕКС подаються з більшою частотою, тому пригнічують менш активні водії ритму згідно з механізмом overdrive suppression.
Відстань між спонтанними комплексами становить 1480 МС б - при відключенні імплантованого ЕКС реєструється синдром Фредеріка. Водій ритму знаходиться в лівому шлуночку, конфігурація комплексів QRS ідентична реєструється на тлі стимуляції. Довжина циклу дорівнює 1480 мс.
Однак в деяких випадках ідіовентрікулярний вогнище імпульсообразованія подавляется. В результаті утворюються два незалежних автономних вогнища активації в шлуночках: один - спонтанний, інший - штучний (ЕКС). Основним водієм ритму є штучний, частота якого більше частоти спонтанного водія ритму. Таким чином, створюється ситуація, аналогічна загальновідомого феномену парасистолии. Блокада входу унеможливлює доступ в ектопічний вогнище імпульсів від ЕКС і не дає можливості придушити його активність. Блокада виходу визначає частоту проведення імпульсів з парацентра на навколишній міокард.
Мал. 150. Штучний подвійний ритм шлуночків.
а - на тлі стимуляції реєструються спонтанні шлуночкові комплекси з конфігурацією по типу блокади правої ніжки пучка Гіса. Відстань між спонтанними комплексами становить 1640 МС б - при відключенні ЕКС реєструється синдром Фредеріка з конфігурацією комплексів QRS, аналогічної реєструється на тлі стимуляції. Довжина циклу спонтанного ритму дорівнює 1720 мс.
Ймовірно, і при стимуляції шлуночків також може відзначатися подібна ситуація. У таких випадках основним критерієм діагностики штучного подвійного ритму шлуночків є повна ідентичність конфігурації спонтанних комплексів, що реєструються на тлі стимуляції і при відключенні її. У той же час наявність штучного подвійного ритму покласти вже при аналізі ЕКГ на тлі стимуляцій цих випадках виявляються «класичні» ознаки парасистолии: 1) відсутність чіткого інтервалу зчеплення між штучно викликаним і спонтанним шлуночкових комплексом- 2) наявність зливних комплексів, які утворюються при викликаного і спонтанного імпульса- 3] наявність загального дільника для всіх межектопіческіх інтервалів (рис. 151, а). Нерідко для виявлення всіх зазначених ознак необхідно проводити тривалу реєстрацію ЕКГ. При аналізі ЕКГ виявляються різні варіанти блокади виходу. Оцінка базового ритму при відключенні імплантованого ЕКС дозволяє не тільки виявити ідентичність всіх шлуночкових комплексів, що реєструються на тлі стимуляції, але і визначити спільний дільник
Мал. 151. Штучний подвійний ритм шлуночків.
а-ЕКГ на тлі стимуляції. У стандартних відведеннях шлуночкові комплекси 3 та 8 - спонтанні. У грудних відведеннях шлуночкові комплекси 1 і 6 - зливні, 3 і 11 - спонтанні. Інтервал зчеплення між ИЖК і СЖК коливається від 560 до 660 мс. Загальний дільник межектопіческіх інтервалів дорівнює 1280 МС б - при відключенні ЕКС реєструється повна АВ блокада. Конфігурація комплексів QRS ідентична реєструється на тлі стимуляції. Довжина циклу дорівнює 1280 мс.
для межектопіческіх інтервалів (рис. 151,6). Найчастіше при штучному подвійному ритмі парасістоліческій вогнище знаходиться в нижніх відділах шлуночків, тому комплекси QRS розширені.
Наші власні спостереження дають підстави припускати, що частіше штучний подвійний ритм спостерігається тоді, коли гетеротропний водій ритму - парасістоліческій вогнище - розташований в лівому шлуночку.
Мал. 152. Штучний подвійний ритм шлуночків.
а - ЕКГ на тлі стимуляції. Після кожного ИЖК реєструються спонтанні вузькі комплекси QRS б - ЕКГ при відключенні ЕКС.
Представлені вище приклади стосувалися діагностики порушення ритму на тлі стимуляції в режимі VVI. Очевидно, що штучний подвійний ритм може спостерігатися і на тлі асинхронної стимуляції, проте виявлення його може бути ускладнене через неможливість пригнічувати імплантований ЕКС. Запідозрити його можна, якщо знайдена спільна дільник межектопіческіх інтервалів і інтервал зчеплення коливається (рис. 153).
Диференціальна діагностика шлуночкових порушень ритму має принципове значення, оскільки наслідки їх неоднозначні і не завжди однакова тактика ведення хворого. Наприклад, як вже зазначалося вище, в ургентних ситуаціях при підозрі на взаємозв`язок
Реєструється синдром Фредеріка. Конфігурація комплексів QRS в обох випадках однакова.
порушень ритму зі стимуляцією слід тимчасово припинити її.
Власне кажучи, надзвичайно важлива правильна і своєчасна діагностика всіх розглянутих порушень ритму, зумовлених стимуляцією, а також спонтанних порушень ритму, так як неправильна інтерпретація ЕКГ може спричинити за собою розвиток ятрогении і принципово неправильну тактику лікування.
