Порушення, пов`язані зі зміною чутливості до серцевих сигналам - електрокардіограма при штучному водія ритму серця

У ЕКС, керованих передсердним або шлуночкових потенціалом, ці порушення можуть виявлятися або в несприйнятті серцевих сигналів, або в підвищеній чутливості до сприйняття як внутрішньосерцевих, так і зовнішніх сигналів.
Недостатнє сприйняття хвилі Р або R може бути при порушенні в системі стимуляції (наприклад, при дислокації або порушення цілісності електрода) і навіть при нормально функціонуючої системи (при зниженні чутливості ЕКС або зменшенні серцевого сигналу). Неадекватний внутриполостной сигнал, т. Е. Сигнал, амплітуда і крутизна якого менше чутливості ЕКС, може з`явитися при локалізації електрода в області склеротичних або некротичних змін міокарда, при інфаркті міокарда, введення лікарських речовин, гіперкаліємії, при наявності проведених суправентрикулярних комплексів з конфігурацією за типом блокади правої ніжки пучка Гіса і в разі лівошлуночкової екстрасистолії (рис. 118). В результаті зниження чутливості ЕКС або зниження амплітуди внутрисердечного сигналу настає порушення синхронізації, що може привести до виникнення конкуренції ритмів.

Мал. 117. Визначення порога стимуляції.
а - при знаходженні електрода в правому шлуночку.
Другі 16 комплексів слідують з частотою 120 імп / хв і постійно зменшується амплітудою стимуляції. На цьому тлі періодично реєструються спонтанні комплекси. Стимули, починаючи з десятого, не викликають збудження шлуночків, т. Е. Є 7 сухих стимулів. Величина порога стимуляції дорівнює 7Х0,15 * 1,05 В. 0,15 В - величина кроку при амплітуді імпульсу 2,5 В.
б - при знаходженні електрода в правому передсерді.
Визначення порога проводилося при амплітуді імпульсу 5 В. 0,3 В - величина кроку при амплітуді імпульсу 5 В, кількість сухих стимулів -4.
Підвищена чутливість може відзначатися при впливі зовнішніх і внутрішніх сигналів. Електрокардіостимулятори типу WI найбільш часто реагують на електромагнітні перешкоди, в результаті чого змінюється частота стимуляції і відзначається втрата функції синхронізації. Однак вплив електромагнітних полів проявляється далеко не у всіх хворих. Так, N. P. Smyth і співавт. (1974) при обстеженні 2200 хворих тільки у 10 з них виявили документально доведене вплив електромагнітних полів на ЕКС, причому ні в одному випадку не було летального результату або виходу з ладу ЕКС.
До впливу внутрішніх сигналів відноситься сприйняття хвилі Р (при стимуляції з шлуночка) і зубця R або Т (при стимуляції з передсердя). Сприйняття хвилі Р може спостерігатися при знаходженні ендокардіального електрода під тристулковим клапаном або при локалізації миокардиального електрода поблизу атріовентрикулярної борозни. Так як хвиля Р має досить високу частоту слідування, її сприйняття переводить ЕКС в режим заборони на відносно тривалий термін. Правда, сприйняття хвилі Р - вельми рідкісний феномен.
Сприйняття зубця Т або U відзначається частіше, особливо у випадках стимуляції передсердь. На ЕКГ це проявляється періодичним подовженням інтервалу між стимулами приблизно на 500-600 мс, т. Е. На час від початку деполяризації передсердь до закінчення шлуночків (рис. 119).

Мал. 118. Стимуляція правого шлуночка в режимі VVI при синдромі Фредеріка.
Комплекси 2, 3 - екстрасистоли з правого шлуночка, комплекси 7, 10 - екстрасистоли з лівого шлуночка.
Після 3-го комплексу вискакує інтервал дорівнює інтервалу стимуляції і становить 880 мс, т. Е. Апарат сприйняв даний спонтанний комплекс. Комплекси 7 і 10 не були сприйняті апаратом.
При стимуляції шлуночків сприйняття хвилі Т також може спостерігатися. Воно проявляється збільшенням інтервалу між стимулами на величину інтервалу Q-Т. Підвищена чутливість до хвилі Т частіше відзначається в штучно викликаний комплексі, ніж в спонтанному, що може бути пов`язано з більш високою амплітудою хвилі Т нав`язаного комплексу.
При стимуляції передсердь може відбуватися сприйняття ведучого зубця шлуночкового комплексу: зубця

Мал. 119. Сприйняття зубця Т і U при стимуляції передсердь.
Інтервал стимуляції 880 мс. Після деполяризації передсердь черговий стимул мав би виникнути через 880 мс, однак межімпульсних інтервал становить 1360 мс і 1600 мс в зв`язку зі сприйняттям зубця Г і U.

Мал. 120. Сприйняття ведучого зубця шлуночкового комплексу при
стимуляції передсердь.
а - ритм нав`язаний. Інтервал між стимулами становить 800 і 1200 мс. Збільшення межімпульсних інтервалу пов`язано з періодичним сприйняттям зубця 5 б - стимуляція передсердь відбувається з частотою 53 імп / хв (інтервал стимуляції 1120 мс). Задана частота стимуляції 70 імп / хв (інтервал стимуляції 850 мс). Цикл відліку починається від хвилі Rt в зв`язку з цим межімпульсних інтервал збільшений на 270 мс, т. Е. На час від початку зубця Р до вершини зубця R.
R або 5. На ЕКГ це проявляється збільшенням інтервалу між стимулами на час від початку зубця Р до зубця R або S (рис. 120, а, див. Також рис. 110). У деяких випадках проявом сприйняття зубця R може бути тільки зменшення частоти стимуляції в порівнянні із заданою (рис. 120,6).

Імплантований ЕКС може сприймати так звані контактні сигнали, що виникають при неповному переломі електрода. Періодичне замикання кінців електрода в місці перелому іноді призводить до виникнення характерних змін ЕКГ, які полягають у появі різної тривалості періодів збільшення інтервалу стимуляції, аж до тимчасового припинення стимуляції. Уточнити діагноз можна шляхом переведення ЕКС в фіксований режим-інтервал стимуляції стає регулярним (рис. 121). Оскільки «контактні потенціали» є проявом неповного перелому електрода, то на ЕКГ можуть також реєструватися ознаки неповного перелому електрода: періоди неефективною стимуляції і зниження амплітуди артефакту імпульсу [Coumel P. et al., 1975- El-Sherif N. et al., 1980 ].
Нарешті, імплантований ЕКС може сприймати м`язові потенціали. Цей фактор має велике практичне значення, так як може супроводжуватися вираженою клінічною картиною. У 1972 р A. Wirtzfeld і співавт. повідомили про вплив м`язових потенціалів (міопотенціалов), що виникають при скороченні великого грудного м`яза, на роботу R-забороняються ЕКС. Оскільки амплітуда міопотенціалов досягає 3 мВ, а чутливість біоуправляемая ЕКС до електричних сигналів знаходиться в межах 2-4 мВ, то апарат може сприйняти їх, внаслідок чого тимчасово припиняється стимуляція. МИ обумовлено технологічними особливостями біоуправляемая ЕКС і, незважаючи на постійно покращується конструкцію ЕКС, частота цього ускладнення протягом останніх 10 років практично не змінилася. Згідно з даними різних авторів, воно зустрічається в 50-83% випадків при використанні монополярних систем стимуляції, проте клінічна картина, пов`язана з пригніченням, виникає, точніше діагностується, тільки у 0,5-5% хворих [Antoniucci D. et al., 1981 - Gobbi F. et al., 1981- Jost M. et al., 1982]. Труднощі, пов`язані з діагностуванням МІ, обумовлені тим, що в більшості випадків ЕКГ під час контрольного огляду виявляється нормальною.

Мал. 121. Сприйняття «контактних» потенціалів при неповному переломі електрода ЕКС-222.
а - нав`язані комплекси чергуються з періодами відсутності стимулів. Інтервал стимуляції коливається від 840 до 2160 МС б - при перекладі ЕКС в фіксований режим інтервал стимуляції стабільний і становить 840 мс.

Мал. 122. Ингибирование ЕКС-222 м`язовими потенціалами.
а - після четвертого нав`язаного комплексу стимули від ЕКС відсутні протягом 4 с. На цьому тлі реєструється спонтанна шлуночкова активність- б - після третього нав`язаного комплексу стимули ЕКС не реєструються, спонтанна шлуночкова активність відсутня.

Придушення біоуправляемая ЕКС міопотенціаламі слід припускати, якщо хворий скаржиться на напади запаморочення (аж до втрати свідомості), пов`язані з будь-якими певними рухами рукою (при прасуванні білизни, зашнуровиваніе черевик, діставання речей з внутрішньої кишені піджака, використанні терки і т. Д. ). При підозрі на МІ, крім ретельного розпитування хворого, рекомендується проведення провокаційних тестів, механізм яких зводиться до напруги тієї або іншої групи м`язів. Напруга великого грудного м`яза відбувається при сильному витягуванні руки вздовж тулуба, прижатии руки, зігнутою в лікті, до тулуба, упорі рукою об тверду горизонтальну поверхню, стисканні кисті в кулак і т. Д. Крім впливу великого грудного м`яза, що знаходиться в безпосередній близькості від апарату , є повідомлення про вплив інших м`язів, зокрема прямого м`яза живота і діафрагми, на роботу імплантованих ЕКС [Barold S. et al.,
. Вважається, що виникнення при глибокому вдиху пауз, що перевищують 450 мс, характерно для пригнічення м`язами діафрагми.
Оскільки виникнення МІ під час різних провокаційних рухів коливається від 3,2 до 77%, то ймовірність його виявлення знаходиться в прямій залежності від різноманітності виконуваних рухів. На ЕКГ при міопотенціальном ингибировании можна зафіксувати зникнення чергових імпульсів ЕКС, що відповідає переходу апарату в режим заборони. На цьому тлі спонтанна активність шлуночків може зберігатися (рис. 122, а) або повністю відсутні (рис. 122,6). Слід зазначити, що факт припинення стимуляції при виконанні провокаційних тестів не може вважатися строго специфічним для МІ, оскільки активні рухи рукою можуть виявити порушення в системі стимуляції, обумовлені іншими причинами: порушенням цілісності електрода, його дислокацією або порушенням контакту електрода з ЕКС. Характерною ознакою для МІ є поєднання припинення стимуляції і відсутність стимулів при виконанні певних рухів. Крім того, МІ виникає тільки при активному м`язовому скороченні, в той час як дислокація електрода, порушення його цілісності можуть провокуватися як активними, так і пасивними рухами. Для підтвердження МІ слід перевести ЕКС в фіксований режим роботи, якщо при цьому повторне виконання провокаційних тестів не призводить до припинення стимуляції, то вплив м`язових потенціалів можна вважати доведеним.
У випадках, коли МИ викликає досить виражену клінічну картину, необхідно або знизити чутливість ЕКС (в програмованих апаратах), або перейти на біполярну стимуляцію, або зробити заміну біоуправляемая стимулятора асинхронним. При останньому варіанті можливе виникнення ряду негативних моментів, властивих стимуляції в фіксованому режимі.