Висновок - електрокардіограма при штучному водія ритму серця

Відео: Вебінар «Ритм серця - пульс життя. Колоїдна допомогу при аритмії »

Відео: Серце, ЕКГ

ЕКГ - найбільш доступний і досить інформативний метод оцінки функціонування системи стимуляції. Цінність його зростає при використанні деяких практичних рекомендацій.
Перед реєстрацією ЕКГ необхідно з`ясувати скарги хворого, так як в деяких випадках вже по їх характеру можна запідозрити те чи інше порушення в системі стимуляції, виявити які нерідко вдається при проведенні спеціальних провокаційних тестів.
Аналіз ЕКГ слід починати з оцінки функції стимуляції і синхронізації, що, як правило, утруднень не викликає. Виняток становлять випадки, коли постійно реєструється спонтанний або артіфіціальной ритм.
При реєстрації тільки спонтанних комплексів з частотою, незначно перевищує частоту стимуляції, затримка дихання, викликаючи фізіологічний уражень ритму, може привести до появи нав`язаних комплексів. Якщо цього не відбувається, функцію синхронізації оцінюють за допомогою магнітного тесту. Слід пам`ятати, що в залежності від моделі ЕКС накладення магніту викликає різну частоту і тривалість стимуляції, що докладно описано в розділі 2. Хотілося б ще раз підкреслити, що проведення магнітного тесту при стимуляції передсердь на тлі миготливої аритмії не приводить до появи нав`язаних комплексів, причина цього пов`язана не з порушенням в системі стимуляції, а з відсутністю фізіологічних умов для «захоплення» передсердь.
При аналізі ЕКГ може виникнути ситуація, коли частота спонтанного ритму менше встановленої частоти стимуляції, але нав`язаних комплексів немає. Накладення магніту викликає поява нав`язаного ритму з частотою, що відповідає даному типу ЕКС. В цьому випадку слід припустити введення в програму стимуляції функції гистерезиса. Уточнення цього питання можливе при тривалій реєстрації ЗКГ до появи моменту переходу від спонтанного ритму до нав`язаному, що дозволить розрахувати вискакує інтервал і інтервал стимуляції.
Тривалість проведення магнітного тесту визначається конкретною ситуацією. Так, наприклад, бувають випадки, коли все стимули, що наносяться на шлуночок асинхронно, потрапляють в його рефрактерний період, в зв`язку з чим виявляються без відповіді, імітуючи неефективну стимуляцію. В цьому випадку необхідно проводити магнітний тест і реєстрацію ЕКГ до зміни часових співвідношень між частотою спонтанного ритму і частотою стимуляції.
Проведення магнітного тесту, як правило, безпечно і не супроводжується неприємними суб`єктивними відчуттями. Однак в окремих випадках велика частота стимуляції може викликати напад стенокардії, тому тривале проведення магнітного тесту може бути небажаним.
Оцінити функцію синхронізації з хвилею Р або R легко при наявності спонтанних і нав`язаних комплексів. Якщо на ЕКГ реєструється тільки ритм від ЕКС, функція синхронізації може бути оцінена при зменшенні частоти стимуляції до появи спонтанних комплексів або при використанні тесту стимуляції грудної клітини, заснованого на принципі сприйняття біоуправляемая ЕКС не тільки всередині, а й внесердечних сигналів. Інгібування, т. Е. «Відключення» імплантованого ЕКС, виникає, коли частота сприйманих їм зовнішніх сигналів перевищує встановлену частоту стимуляції. З цією метою на передню поверхню грудної клітини наносяться імпульси від зовнішнього стимулятора. Спеціального приладу для проведення даного тесту немає. Використовується звичайний зовнішній ЕКС для тимчасової стимуляції, електродами служать електроди-присоски, що застосовуються для реєстрації ЕКГ. Один електрод встановлюється над областю імплантованого ЕКС, інший - в місці проекції електрода.
При проведенні тесту стимуляції грудної клітини слід використовувати мінімальні значення амплітуди імпульсу зовнішнього приладу, оскільки зі збільшенням її відбувається значне спотворення форми спонтанного комплексу. При проведенні даного тесту не завжди вдається відключити імплантований ЕКС. Однак це може бути пов`язано не з істинним порушенням функції синхронізації, а з недостатньою амплітудою зовнішнього сигналу в результаті поганого контакту нашкірних електродів або невдалого їх розташування. Крім того, відключити імплантований ЕКС вдається тільки при монополярной стимуляції, при наявності ж біполярного електрода домогтися пригнічення апарату неможливо, про що слід пам`ятати при оцінці роботи ЕКС.
Відключення ЕКС у стімуляторозавісімих хворих може призвести до асистолії шлуночків, тому процедура повинна виконуватися тільки під моніторним або електрокардіографічним контролем. Подібна ситуація може виникнути і при визначенні порога стимуляції з використанням Vario-тесту. В обох випадках слід попередньо роз`яснити хворому суть дослідження щоб уникнути або для зменшення негативної реакції на його проведення. В принципі відключення ЕКС при проведенні тесту стимуляції грудної клітини свідчить про збереженій функції сихронізацію. Якщо ж необхідно відновлення спонтанного ритму, наприклад, для оцінки зміни шлуночковогокомплексу або сегмента S-Т, частоту зовнішньої стимуляції зменшують до тієї, при якій частота імплантованого ЕКС стає вдвічі або втричі менше вихідної. На цій частоті стимуляція триває протягом декількох хвилин, після чого робляться спроби відключення імплантованого ЕКС. Як правило, таким шляхом вдається домогтися появи спонтанних комплексів.
Якщо при використанні синхронізуються ЕКС виникає конкуренція ритмів, то найчастіше вона свідчить про перехід апарату в асинхронний режим. Однак функція синхронізації може бути порушена при зменшенні амплітуди внутрисердечного сигналу або зниження швидкості його наростання (dv / dt), а також внаслідок недостатньої чутливості ЕКС. Диференціальна діагностика має принципове значення, так як в залежності від причини порушення синхронізації може бути різною і тактика ведення хворого. Проведення диференціальної діагностики між першою і другою причинами нескладно: якщо за допомогою зовнішніх перешкод вдається відключити імплантований ЕКС, це свідчить про збереженій функції синхронізації.
Значно рідше порушення функції синхронізації пов`язано з підвищенням чутливості ЕКС до внутрішньосерцевих сигналів, зокрема, до зубців Т, U або R (при стимуляції передсердь). На ЕКГ це проявляється зменшенням частоти стимуляції в порівнянні із заданою. Запідозрити дане порушення можна, якщо початок вискакує інтервалу доводиться на зазначені зубці.
Слід також зазначити, що в залежності від моделі апарата трактування електрокардіографічної картини при аналізі роботи системи стимуляції буде неоднозначна. Наприклад, при Р-синхронізованою стимуляції в спокої може відзначатися асинхронна стимуляція шлуночків у разі, коли частота скорочень передсердь менше встановленої нижньої межі частоти стимуляції. Якщо при збільшенні (за допомогою навантаження або введення атропіну) частоти скорочень передсердь вище встановленого нижньої межі частоти стимуляції асинхронний режим зміниться P-синхронізованим, роботу ЕКС слід вважати нормальною. Якщо ж синхронізації як і раніше не буде, це свідчить про порушення в системі стимуляції (наприклад, про дислокацію предсердного електрода або порушення в електронній схемі).
Крім оцінки функції стимуляції і синхронізації, при аналізі ЕКГ хворого з імплантованим ЕКС важливо правильно інтерпретувати супутні порушення ритму, які можуть бути спонтанними або пов`язаними зі стимуляцією. Такий диференційований підхід до трактування аритмій важливий для вирішення питання про тактику ведення хворого. Так, при виявленні спонтанних аритмій підхід до їх лікування не повинен принципово відрізнятися від загальноприйнятого у хворих без ЕКС, а при виявленні зв`язку аритмії зі стимуляцією насамперед слід оцінити їх прогностичну значимість.
Дуже часто трактування порушень ритму на тлі стимуляції буває утруднена. Діагностика в подібних випадках повинна здійснюватися шляхом зіставлення базового ритму і спонтанних комплексів на тлі стимуляції. При імплантації непрограмований ЕКС спонтанний ритм може бути отриманий тільки за рахунок пригнічення апарату зовнішніми перешкодами, а у хворих з програмованими ЕКС спонтанний ритм може бути отриманий при відповідному зменшенні частоти стимуляції або при використанні тесту стимуляції грудної клітини. Для полегшення трактування реєстрованих на тлі стимуляції аритмій пропонуємо розроблені нами алгоритми (див. Нижче),

Диференціальна діагностика порушень ритму при реєстрації на тлі стимуляції шлуночків вузьких комплексів QRS

Диференціальна діагностика порушень ритму при реєстрації на тлі стимуляції шлуночків
спонтанних широких комплексів QRS

У деяких випадках після імплантації ЕКС при відсутності порушень в системі стимуляції у хворого зберігаються скарги, що були до операції (запаморочення, слабкість, пульсація в області шиї, задишка, біль в грудній клітці і т. Д.). У таких випадках перш за все слід припустити розвиток пейсмекерного синдрому, який може бути обумовлений ретроградної активацією передсердь, особливо коли вона відбувається в співвідношенні 1: 1. Якщо за наявності перелічених вище скарг на ЕКГ реєструється ретроградна активація передсердь, діагноз пейсмекерного синдрому сумнівів не визивает- якщо ж реєструється синусовий ритм, необхідно створити умови для реалізації вентрікулоатріального проведення. Для цього слід перевести ЕКС в асинхронний режим роботи, на тлі якого можна побачити поодинокі або регулярні ретроградні захоплення передсердь. При підозрі на наявність пейсмекерного синдрому цю маніпуляцію доцільно повторити при різних частотах стимуляції. Для більш чіткої візуалізації передсердних комплексів використовується чреспищеводная реєстрація передсердних потенціалів.

література

Бредікіс Ю. Ю., Думнюс А. С. ендокардіальних електростимуляція сердца.- Вільнюс: Мокслас, 1979.- 165 с.
Бредікіс Ю. Ю., Дрогайцев А. Д., Стірбіс П. П. Фізіологічна електростимуляція серця // Кардіологія, - 1983.- № 9.-С. 114- 118.
Бредікіс Ю. Ю&bdquo- Дрогайцев А. Д., Стірбіс F1. П. Програмована електростимуляція сердца.- М .: Медицина, 1989.
Волколаков Я. В., Лацис Р. Айварс А. П. Хірургічне лікування брадикардий // Актуальні питання електрокардіостімуляціі.- Томськ, 1983.- С. 76-77.
Волколаков Я. В., Карпов Ю. Г., Лацис Р. Я. та ін. Порушення ритму при постійній електростимуляції // Кардіологія.- 1988.- № 2, -С. 24-28.
У засмучуються Ф. Б., Дрогайцев А. Д., Дубровський І. А., Дудін В. В. Електрокардіографічні ознаки нормальної роботи і порушень системи кардіостимуляції // Кардіологія.- 1980.- № 6.- С. 95-98.
Григоров С. С., В засмучуються Ф. Б., Мартюшов С. І., Тафіпольскій В. А. Електрокардіографічна діагностика інфаркту міокарда у хворих з ендокардіальний стимуляцією серця / Дер. арх.- 1978, - No 4, - С. 16-19.
Григоров С. С. Електрична стимуляція серця при тахісістоліі // Кардіологія.- 1980.- № 7.- С. 114-118.
Григоров С. С., Жданов А. М. Застосування Р-синхронізованою електричної стимуляції серця для попередження нападів суправентрикулярної тахікардії, обумовленої додатковими шляхами проведення // Бюл. ВКНЦ АМН СРСР.- 1982.- № 2, С. 89-93.
Григоров С. С., Вотчал Ф. Б., Фролов В. М. Значення ретроградного збудження при лікуванні аритмій методом електричної стимуляції серця // Бюл. ВКНЦ АМН СРСР, - 1982.- № 2, - С. 86-89.
Григоров С. С., Кайку Ю. Л., Капітанів Е. Н., Смирнов Б. В. Аналіз артифициального шлуночковогокомплексу ЕКГ у хворих з імплантованими кардіостимуляторами // Кардіологія.- 1982.- № 12, - С. 45-50 .
Григоров С. С., Кайку Ю. Л. Морфологія артифициального шлуночковогокомплексу ЕКГ при електричної ендокардіальний стимуляції / Дер. арх.- 1983.- №4.- С. 61-64.
Григоров С. С., Кайку Ю. Л. Електрокардіографічна діагностика інфаркту міокарда при артіфіціальной ритмі серця // Клин. мед.- 1983, - № 5, -С. 20-24.
Григоров С. С., Карпов Ю. Г., Кайку Ю. Л. Електро- та ехокардіографічних діагностика перфорації міжшлуночкової перегородки електродом кардіостимулятора // Кардіологія.- 1983.- № 5.- С. 92-93.