Екс vat - електрокардіограма при штучному водія ритму серця

ЕКС VAT - синхронізований з хвилею Р стимулятор (рис. 43). Для його роботи необхідна імплантація двох електродів: одного в передсердя, іншого - в шлуночок. За допомогою електрода, розташованого в передсерді, тільки сприймається керуючий сигнал, за допомогою електрода, розташованого в шлуночку, здійснюється його стимуляція. Сигнал, виділений в передсерді, затримується на певний час, відповідне часу проведення по АВ вузла і зване технічної АВ затримкою, і у вигляді стимулюючого імпульсу направляється по іншому електроду в шлуночок. Таким чином створюється електронний місток, «електронний пучок Гіса» [Янушкевічус 3. І., Бредікіс Ю. Ю. та ін., 1984- Chung Е. К., 1983]. Отже, імплантація двох електродів забезпечує синхронізовану роботу передсердь і шлуночків. ЕКС предсердно-синхронізованого типу, званий часто в розмовній мові «Р- хвильовим», може працювати в трьох режимах: синхронізованому з хвилею Р, асинхронному і режимі поділу.
При синхронізованому режимі роботи, як уже зазначалося вище, за допомогою предсердного електрода ЕКС сприймає спонтанний передсердний сигнал і через певний відрізок часу подає стимулюючий імпульс по іншому електроду до шлуночку, викликаючи його деполяризацию. При цьому режимі стимуляції частота скорочень шлуночків залежить від частоти скорочень передсердь: чим частіше скорочуються передсердя, тим більше частота скорочень шлуночків (рис. 44, а, б). Таким чином, стимуляція відбувається з мінливою частотою, що може виявитися істотним при різних фізіологічних станах. При відновленні АВ провідності зубець Р дасть початок як спонтанної деполяризації шлуночків, так і виникнення стимулюючого імпульсу. Залежно від співвідношення швидкості проведення збудження по АВ-системі і «електронного містку» можуть спостерігатися нав`язані, зливні і псевдослівние скорочення.
У кожному ЕКС при функціонуванні в режимі синхронізації закладений діапазон зміни частот вихідні імпульсів, який у різних ЕКС даного типу знаходиться в певних межах (у вітчизняного ЕКС-320-близько 70-140 імп / хв). Іншими словами, якщо частота передсердних скорочень знаходиться між 70-140 скороченнями в хвилину, стимуляція шлуночків буде здійснюватися з коефіцієнтом проведення 1: 1.
а - частота передсердних і шлуночкових скорочень 65 в 1 хв-б - те саме (після навантаження) -115 мич.

Мал. 45. Функціонування ЕКС типу VAT в режимі поділу.
Виникнення імпульсу відсутня після комплексів 3, 4, 6, 8, 10, що пов`язано з попаданням хвилі Р d рефрактерний період ЕКС.

Мал. 44. Синхронізований режим роботи ЕКС типу VAT.
Верхній частотний межа необхідний для обмеження частоти скорочень шлуночків: при виникненні надшлуночкової тахікардії, тріпотіння передсердь частота шлуночкових скорочень не перевищить цю межу. Якби такого обмеження не було, то виникнення суправентрикулярної тахікардії неминуче призвело б до шлуночкової тахікардії, а виникнення тріпотіння - навіть до фібриляції шлуночків.

Мал. 46. Перехід ЕКС типу VAT з асинхронного режиму стимуляції в синхронізований.
Комплекси 1-б - стимуляція шлуночків з частотою 65 імп / хв (асинхронний режим) - комплекси 6-9-стимуляція шлуночків синхронізована з попередніми зубцями Р, частота яких 74 в 1 хв.

Мал. 47. Функціонування ЕКС типу VAT при виникненні миготливої аритмії.
а- асинхронний режим стимуляції-б - синхронізований режим стимуляції.
Якщо частота скорочень передсердь перевищить максимально встановлену частоту стимуляції, то ЕКС автоматично перейде в режим поділу, при якому вихідний імпульс генерується у відповідь не на кожну хвилю Р, а через одну, дві і т. Д., Іншими словами, виникне часткова блокада по типу ЛВ блокади II ступеня Мобіт- ца II або періодів Венкебаха, так званий технічний блок (рис. 45). Режим поділу обумовлений рефрактерним періодом ЕКС, який обчислюється від моменту розпізнавання хвилі Р і становить близько 400-480 мс (конкретні дані для кожного ЕКС вказані в технічному паспорті). Хвиля Р, що потрапила в рефрактерний період, не викличе появи стимулюючого імпульсу, отже, частота шлуночкових скорочень не перевищить величини, отриманої від ділення 60 000 мс на величину рефрактерного періоду ЕКС. Наприклад, якщо рефрактерний період дорівнює 420 мс, то максимально можлива частота шлуночкових скорочень складе 60 000 мс (1 хв): 420 = 140 в 1 хв.
Якщо частота скорочень передсердь стає менше мінімально встановленої частоти стимуляції, то ЕКС автоматично переходить в асинхронний режим роботи, здійснюючи стимуляцію шлуночків з фіксованою частотою, що відповідає цій нижній межі (рис. 46). Для того щоб відбулося нанесення імпульсу на шлуночок відповідно предсердному сигналу, останній повинен мати певну амплітуду в області кінчика електрода якщо вона виявляється занадто маленькою, то ЕКС не буде її сприймати і стимуляція шлуночків буде здійснюватися в асинхронному режимі. Така картина спостерігається при миготливої аритмії [El-Sherif N. et al., 1980 Schuller H., 1980] (рис. 47, а). Однак, якщо при миготливої аритмії амплітуда хвиль Р достатня, щоб бути сприйнятим стимулятором, синхронізація шлуночків буде здійснюватися, в цьому випадку на ЕКГ реєструється неритмічна стимуляція (рис. 47,6).
Апарат не сприймає спонтанну желудочковую активність, так як детекторного електрода в шлуночку немає. Тому при виникненні шлуночкової екстрасистоли ЕКС її не "виділить» (рис. 48, а). Черговий зубець Р може наложиться на шлуночковий комплекс або виникнути після нього (якщо шлуночкова екстрасистола не викличе розрядки синусового вузла). ЕКС виділить зубець Р і подасть імпульс на желудочкі- якщо шлуночок вийшов зі стану рефрактерності, то виникне його деполяризация (рис. 48,6). Інтерпретація ЕКГ значно ускладнюється при виникненні спонтанного ритму шлуночків на тлі функціонування ЕКС в режимі поділу (рис. 49). В цьому випадку слід визначити частоту виникнення зубців Р і їх місце на ЕКГ, так як вони можуть «ховатися» в шлуночкових комплексах.

Мал. 48. Функціонування ЕКС типу VAT при виникненні шлуночкової екстрасистолії.
а - стимули, що виникають після Екстрасистолічна комплексів (зірочка), не викликають відповідної деполяризації, так як припадають на рефрактерний період желудочков- б - стимули, що виникають після Екстрасистолічна комплексів, викликають деполяризацію шлуночків.

Мал. 49. Виникнення спонтанного ритму шлуночків на тлі функціонування ЕКС типу VAT в режимі поділу.
ЕКС функціонує в режимі поділу (частота спонтанних зубців Р 140 в 1 хв, частота стимуляції 70 імп / хв-2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16-й зубці Р потрапляють в рефрактерний період ЕКС і не сприймаються апаратом ). На цьому тлі виникає спонтанний ритм шлуночків з частотою 75 в 1 хв. Стимули після 3, 5, 13, 15-го зубця Р не викликають шлуночків, так як потрапили в рефрактерний період спонтанного комплексу.

I

Мал. 50. Проведення магнітного тесту (ЕКС типу VAT).
а - вихідний ритм синусовий. Стимуляція шлуночків здійснюється з частотою 81 імп / хв відповідно частоті зубців Р. При додатку магніту (стрілка) частота стимуляції шлуночків стала 65 в 1 хв, в той час як передсердя скорочуються з колишньої частотой- б - вихідний ритм - мерехтіння передсердь. Стимуляція шлуночків здійснюється з частотою 80-100 імп / хв. При накладенні магніту частота стимуляції 58 імп / хв.
Нездатність реагувати на спонтанну активність шлуночків є основним недоліком ЕКС даного типу, оскільки попадання імпульсу в вразливу фазу серцевого циклу може привести до шлуночкової тахікардії та навіть при фібриляції [Zipes D., 1982]. Слід зазначити, що ретроградна активація передсердь після нав`язаного шлуночковогокомплексу або шлуночкової екстрасистоли також може викликати стимуляцію шлуночків [Дрогай- ців А. Д. та ін., 1986 Castellanos AJ et al., 1968 Ка- stor JA et al., 1970 ].
При накладенні магніту ЕКС переходить в фіксований режим. Стимуляція здійснюється з частотою, властивої конкретному ЕКС. Наприклад, у вітчизняного ЕКС-320 частота стимуляції у фіксованому режимі

Мал. 51. Стимуляція шлуночків апаратом VVI, що імітує роботу апарату типу VAT.
а - на перший погляд малюнок аналогічний рис. 46. Однак при появі зубців Р, частота стимуляції не збільшилася, як це слід було б очікувати при стимуляції апаратом типу VAT- б - відсутність стимулів у останніх трьох комплексах свідчить про режим VVI (при ЕКС типу VAT дана картина виникнути не може).
практично дорівнює її мінімуму, у ЕКС зарубіжних фірм імпульси можуть генеруватися з більшою частотою (рис. 50, а, б).

Одні фахівці вважають ЕКС типу VAT застарілими [Gascon D. et al., 1985], інші вважають, що від даного режиму стимуляції не слід повністю відмовлятися з двох причин: відносно низькій вартості ЕКС і невеликого ризику виникнення «пейсмейкерной тахікардії», так як у стимулятора типу VAT, як правило, великий рефрактерний період, що в даному випадку є перевагою системи [Dodinot В., 1983].
При аналізі ЕКГ треба пам`ятати, що картина «помилкової Р-синхронізованою стимуляції» може спостерігатися у хворих з ЕКС типу VVI при реєстрації псевдослівних або зливних комплексів. У таких випадках необхідно упевнитися в типі імплантованого апарату, крім того, зняття довшого відрізка ЕКГ може істотно допомогти в діагностиці режиму стимуляції (рис. 51, а, б).
ЕКС VDD - синхронізований з хвилею Р R-Забороняється стимулятор (рис. 52). Його створення було обумовлено серйозним недоліком ЕКС VAT - нездатністю сприймати шлуночкові сигнали. Доповнення сенсорним пристроєм на желудочковом рівні ЕКС VAT призвело до створення режиму VDD. Отже, стимуляція

Мал. 52. Функціонування ЕКС типу VDD (схема).
Про - сприйняття сигналу, зірочка в гуртку - сприйняття керуючого сигналу і стимуляція.

Мал. 53. Функціонування ЕКС типу ДУ1 (схема).
Зірочка - стимуляція передсердя, зірочка в гуртку-сприйняття керуючого сигналу і стимуляція.
в режимі VDD теоретично включає в себе переваги стимуляції в режимі VVI - відсутність стимуляції шлуночків при виявленні спонтанної активності шлуночків і переваги стимуляції в режимі VAT. Електрод, імплантований в передсердя, здійснює тільки детекторні роль, електрод, що імплантується в шлуночок, здійснює і детекторні, і стимулюючу роль, що дозволяє ЕКС функціонувати в R-Забороняється режимі. Очевидно, що ЕКС зможе «відловити» желудочковую екстрасистол при її виникненні. Функціонування у всіх режимах буде аналогічним ЕКС типу VAT з відповідною картиною ЕКГ. Основним недоліком ЕКС типу VDD є можливість розвитку «пейсмейкерних тахікардій» при короткому рефрактерном періоді апарату, що мало місце в моделях, що випускаються в 80-х роках. Показання і протипоказання до імплантації ЕКС типу VDD представлені нижче: