Висновки по екс - електрокардіограма при штучному водія ритму серця
Більшість ЕКС, що забезпечують «біфокальними стимуляцію», є програмованими. Це необхідно для того, щоб «підганяти» роботу ЕКС до потреб хворого.
Програмування починалося в середині 60-х років, коли стали розробляти моделі з різними змінними параметрами. Правда, тоді моделювали або вихідні параметри (амплітуда і тривалість імпульсу), або частоту. Способи перепрограмування були досить простими, але деякі вимагали інвазивних втручань. Нова ера програмування почалася з середини 70-х років, коли про програмованість заговорили широко і повсюдно. В даний час неінвазивний є не єдиним, але головним критерієм програмованість [Parsonett V. et al., 1981]. Що ж таке програмування? Програмування - це неінвазивний оборотна зміна параметрів ЕКС. Програмовані ЕКС можна розділити на прості (програмуються тільки один або два параметри) і мультіпрограмміруемие (програмуються три параметра і більше).
Програмування кожного параметра має проводитися відповідно до індивідуального станом хворого з урахуванням інформації, одержуваної при подальшому спостереженні. Переваги програмування зводяться до трьох основних факторів: 1) «підгонці» стимулятора до мінливих потреб хворого-2) полегшення подальшого спостереження за больним- 3) зменшення числа проблем і ускладнень, які без програмування вимагали б хірургічного втручання.
Для найбільш сучасних мультіпрограмміруемих ЕКС зазвичай використовують програматори двох типів: простий портативний прилад і комп`ютер, що дозволяє не тільки виробляти програмування, а й здійснювати дистанційний контроль імплантованого ЕКС, вести «діалог» з ним і коригувати інформацію, що вводиться. Кожна фірма створює свої програматори, придатні для роботи тільки з власними моделями ЕКС. Для усунення незручностей і труднощів, що виникають при роботі з різними программаторами, а також при придбанні кількох програматорів для однієї клініки (що вельми дорого), намагалися створити універсальний програматор для різних моделей. Однак поки такого єдиного програматора немає і найближчим часом, ймовірно, не буде [De Ого G. et al., 1985]. Використовувати невідповідні даному ЕКС програматори категорично забороняється, так як невідомо, до чого таке програмування може привести.
Програмовані параметри можна поділити на фундаментальні і другорядні. До перших відносяться частота стимуляції, тривалість імпульсу і його амплітуда, а також чутливість. Вважають навіть, що ЕКС не можна імплантувати, якщо немає можливості програмування цих параметрів [De Ого G. et al., 1985].
До другорядних програмованим параметрами відносяться гистерезис, рефрактерний і сліпий періоди, режим стимуляції і величина атріовентрикулярної затримки.
Програмованими можуть бути біфокальні стимулятори і апарати, призначені для стимуляції однієї камери серця. Приступаючи до аналізу ЕКГ хворого з імплантованим ЕКС, в першу чергу необхідно знати, які параметри в даний час введені в апарат і варіанти їх зміни при перепрограммировании. Наприклад, в ЕКС типу VVI ( «Medical Device», Італія) перепрограмування частоти стимуляції здійснюється додатком магніту, що призводить до ступенчатому її зміни (рис. 62). В даному випадку, при незнанні особливостей апарату накладення магніту для проведення магнітного тесту може привести до небажаного перепрограмуванню. У фізіологічних ЕКС, крім режимів для біфокальній стимуляції, обов`язково запрограмований режим VVI, який вводиться при виникненні аритмій на тлі складних режимів стимуляції або порушень в системі стимуляції (рис. 63).
Мал. 62. Перепрограмування частоти стимуляції за допомогою магніту (стрілка) ЕКС типу VVI (Medical Device). На малюнку представлено зміна частоти стимуляції від 70 до 50 імп / хв.
Мал. 63. пейсмейкерной тахікардія на тлі стимуляції в режимі DDD (ЕКС Diplos 05) фірми Biotronic. Перепрограмування на режим VVI.
Тахікардія була обумовлена порушенням в електронній схемі і усунути її не вдавалося зміною АВ затримки і передсердного рефрактерного періоду апарату. Порушення в електронній схемі підтверджено при технічну експертизу.
Таким чином, чим складніше ЕКС, тим більше труднощів виникає при роботі з ним. Ми вважаємо, що на даному етапі імплантація і подальше ведення хворого з програмованим ЕКС має здійснюватися лікарями тільки спеціалізованих відділень.
Останні 20 років показання для кардіостимуляції розширилися від АВ блокад, синдрому слабкості синусового вузла до різноманітних тахіаритмій, причому електрична стимуляція може застосовуватися не тільки для купірування нападів, але і для їх профілактики [Григоров С. С. та ін, 1982- Жданов А. М ., 1984].
Мал. 64. Купірування суправентрикулярної тахікардії нанесенням одиночного екстрастімула на шлуночок (стрілка).
Мал. 65. Купірування ніжнепредсердной тахікардії нанесенням двох екстрастімулов на шлуночок з інтервалом 360 і 320 мс.
Купірування або профілактика пароксизму тахікардії методом електричної стимуляції серця може проводитися як тимчасова процедура зовнішнім кардіостимулятором або бути постійною з використанням имплантируемого кардіостимулятора. Тимчасова кардиостимуляция застосовується, як правило, в екстрених ситуаціях для купірування пароксизмів надшлуночкових і шлуночкових тахікардій, які найбільш часто зустрічаються у хворих з гострим інфарктом міокарда. Постійна кардиостимуляция використовується при тахікардіях, рефрактерних до профілактичної антиаритмічної терапії або що не купіруються медикаментозно.
Строго кажучи, термін постійна стимуляція правомірний лише у випадках, коли імплантований ЕКС нав`язує ритм в фіксованому або біоуправляемая режимах (при АВ блокаді або синдромі слабкості синусового вузла). Стосовно до лікування тахікардій термін виявляється не зовсім точним, так як стимуляція здійснюється тільки під час нападу. Тому в даному випадку цей термін позначає лише імплантацію ЕКС.
Численними експериментальними і клінічними дослідженнями доведено, що електрична стимуляція серця може бути використана для впливу на будь-який вид аритмії, крім фібриляції шлуночків. Вплив стимуляції на тахікардію залежить від режиму стимуляції, механізму тахікардії (re-entry, або ектопічна), рівня її виникнення (надшлуночкова чи шлуночкова) і бажаного ефекту (попередження або купірування нападу) [Levi S. et al., 1979]. Механізми впливу стимуляції на прискорений серцевий ритм схематично можна уявити як переривання циркуляції хвилі збудження, пригнічення ектопічного вогнища, створення електромеханічної дисоціації [Григоров С. С., 1980].
Тахікардію, обумовлену механізмом повторного входу хвилі збудження, можна купірувати електричним імпульсом, нанесеним в певну фазу серцевого циклу. Штучно викликана деполяризация в ланцюзі re-entry створить рефрактерность на даній ділянці до моменту надходження циркулюючої хвилі збудження, тим самим подальше поширення її буде неможливим. Імпульс кардіостимулятора може зняти напад тільки в тому випадку, якщо він потрапить в точно обмежену, «критичну» фазу циклу. Імпульс, що наноситься пізніше, проникає в коло re-entry, змінюючи тимчасові співвідношення в ньому, але не перериваючи циркуляціюзбудження.
Купірування тахікардії може бути здійснено різними видами стимуляції: по-перше, одиночним екстрастімулом, нанесеним на передсердя або на шлуночок. При цьому можливо купірування тахікардії лише з невеликим числом серцевих скорочень, коли рефрактерность різних ділянок в ланцюзі re-entry досить тривала (рис. 64). По-друге, двома або більше екстрастімуламі, нанесеними на передсердя або на шлуночок для створення на шляху хвилі збудження рефрактерного блоку необхідної тривалості (рис. 65). По-третє, конкурентної стимуляцією, т. Е. Стимуляцією з меншою частотою, ніж частота тахікардії, так званої underdrive pacing. 
Мал. 66. Купірування ніжнепредсердной тахікардії конкурентної стимуляцією шлуночків. Частота тахікардії 140 в 1 хв, частота стимуляції 85 імп / хв. Після нав`язаного комплексу реєструється синусовий ритм.
Мал. 67. Купірування пароксизму шлуночкової тахікардії конкурентної стимуляцією шлуночків.
Шлуночковатахікардія з частотою 180 в 1 хв. Імплантований ЕКС типу «Demand» переведений в асинхронний режим шляхом накладення магніту, частота стимуляції 85 імп / хв. Після купірування тахікардії (зірочка) реєструється конкуренція синусового і апаратного ритмів (верхня крива). Після видалення магніту (нижня крива) -тільки синусовий ритм.
Конкурентна стимуляція відбувається при перекладі біоуправляемая ЕКС в асинхронний режим. При цьому виді стимуляції серцевий цикл безладно сканується, один з імпульсів рано чи пізно потрапляє в «критичну» фазу циклу і перериває циркуляцію збудження (рис. 66, 67). По-четверте, стимуляцією з частотою, переривають частоту тахікардії, так званої overdrive pacing, яка проводиться кілька секунд або навіть хвилин.
Мал. 68. Купірування суправентрикулярної тахікардії частої стимуляцією передсердь.
а -тахікардія з частотою 170 в 1 хв. Сверхчастую стимуляція 650 імп / хв протягом 1,4 с. Після закінчення стимуляції реєструється синусовий ритм б -тахікардія з частотою 170 в 1 хв. часта стимуляція 250 імп / хв протягом 1,5 с. Після закінчення стимуляції реєструється синусовий ритм в - тахікардія з частотою 200 в 1 хв. Часта стимуляція 250 імп / хв протягом 4,3 с. Після закінчення стимуляції відзначаються ознаки предвозбужденія шлуночків.
Для вирішення питання про можливість постійної кардіостимуляції при тахікардії необхідно попереднє електрофізіологічне дослідження, при якому визначаються стан провідної системи серця, а також вид, параметри і точка прикладання стимуляції.
