Аналіз кінцевої частини штучно викликаного шлуночковогокомплексу - електрокардіограма при штучному водія ритму серця
Минущі зміни кінцевої частини ИЖК іноді реєструються при нападах стенокардії, особливо стенокардії Принцметала. Більш тривалі зміни сегмента ST і зубця Т відзначаються при інфаркті міокарда. Е. L. Rothfeld і співавт. (1973) описали зміни сегмента ST і зубця Т на тлі стимуляції при експериментально викликаному інфаркті міокарда як передній, так і задньої стінки лівого шлуночка, при цьому істотних змін з боку комплексу QRS не було.
деляется зазубренность в відведеннях II, III, aVF- б - ЕКГ на тлі спон, підйом сегмента ST в відведеннях II, III, aVF, реципрокні зміни у відведенні
У дослідженні, проведеному V. Niremberg і співавт. (1977), підйом сегмента ST за ішемічним типом був виявлений у великому відсотку випадків в гострій фазі інфаркту міокарда у хворих з ЕКС. Ішемічними змінами автори вважали опуклий підйом сегмента ST принаймні на 2 мм. При відсутності інфаркту міокарда напрямок вектора початкової частини шлуночкового комплексу визначається деполяризацией міжшлуночкової перегородки, від цього ж фактора залежить і напрям вектора сегмента ST і зубця Т.
Мал. 83. Зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу при інфаркті міокарда переднеперегородочной області.
а - ЕКГ після больового синдрому на тлі стимуляції-б -ЕКГ після больового синдрому на тлі спонтанного ритму при відключенні імплантованого ЕКС зовнішнім. Звертає увагу в ИЖК підйом сегмента ST в відведеннях Vз-Vб і наявність глибокого негативного зубця Т у відведеннях Vi-V3. У спонтанних шлуночкових комплексах зубець Т негативний у відведеннях V2-Ve. Це може бути проявом синдрому намет або обумовлено ішемією міокарда- в - ЕКГ тієї ж хворий через 7 днів. Сегмент ST перебуває практично на ізоелектричної лінії, зубець Т негативний у відведеннях V2-Ve- г - ЕКГ тієї ж хворий через 18 днів. Відзначається формування позитивного зубця Т в грудних відведеннях.
У разі інфаркту міокарда напрямок вектора сегмента ST і його форма визначаються місцем зони пошкодження (ендокард або епікардом). Якщо обидва вектори (первинний і вторинний) сегмента ST збігаються за напрямком, то зміщення сегмента ST буде більш виражено,
Мал. 83. Продовження.
Наприклад, у хворих з інфарктом міокарда нижньої локалізації обидва вектори направлені в одну сторону, що призводить до збільшення опуклості сегмента ST (див. Рис. 81). Подібні зміни можуть спостерігатися і в відведеннях Vi-V4 при передньому і переднеперегородочного інфаркті міокарда (див. Рис. 79, 80). При різноспрямованого положенні векторів зміщення сегмента ST може зменшитися або навіть сходити нанівець. Така ситуація спостерігається в гострій стадії переднебокового інфаркту міокарда. В цьому випадку підйом сегмента ST може бути виявлений тільки на ранніх стадіях інфаркту, коли переважає активність зони пошкодження.
Мал. 83. Продовження.
Мал. 83. Продовження.
Мал. 84. Зміни кінцевої частини ИЖК при хронічній коронарній недостатності.
У відведеннях V4-V6 - глибокий негативний Зубець Т. Відсутність електрокардіологічний динаміки за кілька років дозволило виключити гостре порушення коронарного кровообігу.
Динамічна реєстрація ЕКГ дозволяє також диференціювати гострі зміни від хронічних. На рис. 84 відображені ознаки, характерні для коронарної недостатності, стабільність ЕКГ картини протягом декількох років спостереження дозволяє виключити гостру коронарну недостатність.
На підставі змін кінцевої частини ИЖК не завжди можливо правильно визначити локалізацію інфаркту міокарда. Прикладом може служити наступне спостереження.
Хворий В., 73 років. Діагноз: ішемічна хвороба серця, атеросклеротичний кардіосклероз, повна атріовентрикулярна блокада, постійна ендокардіальна стимуляція. Протягом 2 тижнів хворий відзначав почастішання типових нападів стенокардії, в зв`язку з чим був госпіталізований. Зміни на ЕКГ (рис. 85, а) в поєднанні з клінічною картиною розцінені як гострий інфаркт міокарда передньо локалізації. На тлі проведеної терапії і зникнення нападів стенокардії на ЕКГ, знятої повторно через 4 дня (див. Рис. 85, б), зазначалося поглиблення зубця Tv4-v6, на цьому тлі через кілька
днів настала смерть.
На розтині виявлено великовогнищевий рубців (приблизно місячної давності) інфаркт на кордоні передньої стінки лівого шлуночка і перегородки. Відсутність ЕКГ ознак інфаркту міокарда переднеперегородочной області можна пояснити тим, що ЕКГ реєструвалися тільки в пізні терміни захворювання.
Зміни ИЖК при рубцевих ураженнях зводяться до наявності ознак Кастеляноса і Кабрера. На відміну від гострої фази інфаркту міокарда цих ознак не поєднуються зі змінами кінцевої частини ИЖК (див. Рис. 80, в). Винятком є хронічна аневризма лівого шлуночка, що виявляється на ЕКГ змінами і початкової, і кінцевої частини ИЖК (рис. 86, а, б). У деяких випадках ЕКГ ознаки аневризми виражені в ИЖК навіть більш переконливо, ніж у спонтанних комплексах (рис. 87, а, б).
Діагностика інфаркту міокарда на підставі аналізу тільки ИЖК можлива далеко не завжди, тому необхідно аналізувати і спонтанні шлуночкові комплекси [Карнаухов Ю. М. та ін., 1982- Center S. et al., 1971- Barold SS et al., 1976a- Dodinot B., 1981].
