Порушення роботи електрокардіостимулятора - електрокардіограма при штучному водія ритму серця

Виснаження джерела живлення ЕКС - найбільш часта причина порушення системи стимуляції. Характерним проявом виснаження джерела живлення виявляєте я зміна інтервалу, стимуляції, т. Е. Частоти стимуляції. Слід пам`ятати, що може бути помилкове зміна частоти стимуляції, пов`язане зі збільшенням або зменшенням швидкості механізму протягування стрічки електрокардіографа, отже, ця ознака є достовірним лише при реєстрації ЕКГ на апаратах, що мають лічильник часу.
У сучасних вітчизняних стимуляторах на літієвих джерела живлення (ЕКС-111, ЕКС-222) ознакою початку розряду батареї є зменшення (порівняно з вихідною) частоти стимуляції на 5 імп / хв.
У ранніх моделях ЕКС на ртутно-цинкових батареях

Мал. 93. Виснаження джерела живлення ЕКС-2. Частота стимуляції 62 імп / хв. Всі стимули безмовні.

Мал. 94. Виснаження джерела живлення ЕКС-2. Частота стимуляції 100 імп / хв. Нав`язаний ритм чергується з періодами неефективною стимуляції. Амплітуда артефакту стимулу різко знижена у всіх відведеннях.
ми, як і інші автори, поряд зі зменшенням частоти стимуляції спостерігали і збільшення її. Можливо, що збільшення частоти стимуляції відображає далеко зайшла ступінь виснаження батареї. Зазвичай при виснаженні джерела живлення збільшення частоти стимуляції відбувається в межах 100-300 імп / хв, але описано почастішання до 1000 і до 1200 імп / хв [Siddon Н., Sowton Е., 1967]. Ефективність стимуляції при збільшенні частоти може бути частково або повністю порушена, причому не відзначається чіткого паралелізму між збільшенням частоти стимуляції і її ефективністю. Повністю неефективна стимуляція може бути при незміненій або незначно зміненою порівняно з вихідною частотою стимуляції (рис. 93) і в той же час бути ефективною при більшому збільшенні частоти стимуляції (рис. 94). При значному збільшенні частоти стимуляції, як правило, імпульси виявляються повністю без відповіді (рис. 95, а, б).
Швидкість зміни частоти стимуляції при виснаженні різних типів елементів живлення неоднакова. З моменту виснаження батарей на ртутно-цинкових елементах частота стимуляції може наростати дуже швидко (протягом декількох тижнів, іноді навіть днів), виснаження літієвих елементів відбувається більш повільно [Стірбіс П. П., Медзявічус П. А. Б 1985] Ми спостерігали

Мал. 95. Виснаження джерела живлення ЕКС-2.
а - частота стимуляції 153 імп / хв. Всі стимули безмовні. Амплітуда артефакту НЕ ізменена- б - частота стимуляції 360 імп / хв. Всі стимули безмовні. Амплітуда артефакту різко знижена.
хворих з імплантованим апаратом ЕКС-222, у яких можна було відзначити два варіанти поступового зменшення частоти стимуляції. У першому випадку частота стимуляції зменшувалася на 5-7 імп / хв і надалі стабілізувалася. У другому випадку відбувалося поступове зменшення частоти стимуляції до 60 імп / хв і менш, але стимуляція залишалася ефективною і заміна стимулятора проводилася у зв`язку з тим, що частота стимуляції не відповідала гемодинамічним потребам хворого.
В іноземній літературі постійно збільшується частота нав`язаного ритму позначається спеціальним терміном - runaway pacemaker, що дослівно перекладається як «вийшов ід покори, скажений».

Мал. 96. Виснаження джерела живлення ЕКС-222, що виявляється збільшенням рефрактерного періоду апарату.
На тлі нав`язаного ритму реєструються спонтанні комплекси. Відзначається періодичне порушення функції синхронізації, причому апарат не виділяє тільки ті шлуночкові комплекси, які виникають в межах інтервалу 680 мс після попереднього стимулу. Комплекси QRS, що виникають в інтервалі понад 680 мс, відловлюються апаратом. Можна зробити висновок, що рефрактерний період ЕКС збільшений і становить близько 680 мс.

У російській мові немає аналогічного терміну, що визначає цей стан. Зазвичай використовуються такі вирази, як «розігнався, що йде в рознос апарат». Ми пропонуємо проводити описовий характер подібного стану, констатуючи частоту нав`язаного ритму і вказуючи, наскільки вона перевищує вихідну. Runaway pacemaker може бути обумовлений виснаженням джерела живлення, порушенням електронної схеми ЕЮС. проникненням тканинної рідини в ЕКС і зовнішньої дефибрилляцией [Wallace W. A. ef al., 1970]. Нав`язаний ритм при великій частоті стимуляції представляє небезпечну ситуацію, так як є загроза виникнення фібриляції шлуночків [Furman 1969]. W A. Wallace і співавт. (1970) представили огляд літератури з 44 випадків runaway pacemaker. Смертність склала 34%, причому частота летальних випадків збільшувалася зі збільшенням частоти стимуляції понад 150 імп / хв.
Ознакою виснаження джерела живлення в біоуправляемая ЕКС може бути збільшення його рефрактерного періоду (інтервалу після кожного імпульсу, протягом якого апарат не реагує на спонтанну електричну активність шлуночка). Рефрактерний період імплантуються ЕКС становить 50-400мс. На ЕКГ збільшення рефрактерного періоду виявляється при аналізі інтервалів між чергуються нав`язаними та спонтанними комплексами. Якщо ЕКС не "відловлює» спонтанні комплекси QRS, що виникають пізніше 400 мс після попереднього стимулу, можна запідозрити збільшення його рефрактерного періоду (рис. 96).
Зміна частоти стимуляції в поєднанні з іншими ознаками, особливо з частково або повністю неефективною стимуляцією, є досить надійним критерієм діагностики виснаження джерела живлення. Слід зазначити, що при діагностиці виснаження джерела живлення необхідно орієнтуватися не на окремі ознаки, а на їх сукупність. Так, комбінація трьох ознак (зміни частоти стимуляції, тривалості імпульсу і зниження амплітуди артефакту імпульсу) спостерігається в 69% випадків виснаження джерела живлення, комбінація двох ознак - в 29% і зміна одного показника - тільки в 10% випадків [Parsonnet V. et al ., 1970].
Порушення в роботі електронної схеми є другою причиною несправності ЕКС. Найхарактернішою ознакою цього порушення є збереження ефективної стимуляції при нерегулярному збільшенні періоду

Мал. 97. Порушення в електронній схемі ЕКС-222. Ритм нав`язаний, інтервал стимуляції збільшений і коливається від 960 до 2000 мс.

Мал. 98. Порушення в електронній схемі ЕКС-222.
Ритм нав`язаний, інтервал стимуляції зменшений в порівнянні з вихідним до 600 мс (вихідний інтервал стимуляції 850 мс). Функція синхронізації збережена.
проходження імпульсів (рис. 97), що не проходить після перекладу кардіостимулятора в асинхронний режим, що дозволяє диференціювати це порушення від сприйняття контактних потенціалів. Порушення в електронній схемі може проявлятися і зменшенням періоду проходження імпульсів, який може залишатися стабільним (рис. 98). При наявності ефективної стимуляції функція синхронізації може бути збережена (див. Рис. 98) або порушена (рис. 99). Якщо при цьому відновлюється спонтанний

Мал. 99. Порушення в електронній схемі ЕКС-222.
Ритм нав`язаний, інтервал стимуляції коливається від 850 до 2300 мс. Функція синхронізації порушена.
ритм, то на ЕКГ це проявляється конкуренцією ритмів (рис. 100, а). Втрата функції синхронізації може бути самостійним проявом порушення в електронній схемі. Уточнення причини втрати функції синхронізації можливо при проведенні стимуляції грудної стінки зовнішнім апаратом. Якщо відключити імплантований біоуправляемая ЕКС не вдається, це означає, що втрата функції синхронізації обумовлена порушенням в електронній схемі (рис. 100,6). У деяких випадках порушення в електронній схемі виявляється неефективною стимуляцією при збереженні функції синхронізації. Одна з головних відмінних рис порушення в електронній схемі ЕКС полягає в минущому, мінливому, характер порушень, в зв`язку з чим при одноразовому дослідженні не завжди вдається виявити їх. У подібних випадках застосування холтерівського моніторування ЕКГ допомагає зареєструвати наявні порушення (рис. 101).
Велике значення в діагностиці має також аналіз артефактів імпульсу ЕКС, що проводиться на спеціальних приладах. Зміна тривалості імпульсу або амплітуди артефакту імпульсу (навіть при ефективної стимуляції) слід розцінювати як порушення в електронній схемі, яке найближчим часом може призвести до неефективної стимуляції.

Відео: Прискорений идиовентрикулярного ритм - ЕКГ симулятор - симулятор аритмії

Мал. 100. Порушення в електронній схемі ЕКС-222. Функціонування апарату в асинхронному режимі.
а-синусові комплекси чергуються з штучно викликаними. Стимули 2, 3, 7, 11 не викликають шлуночків, так як потрапляють в рефрактерний період спонтанного комплексу-б - тест стимуляції грудної стінки зовнішнім апаратом. Від імплантованого ЕКС ритм нав`язаний з частотою 70 імп / хв. Стимуляція зовнішнім апаратом з частотою 100-150 імп / хв (стимули позначені стрілками), але відключення імплантованого ЕКС не відбувається.

Мал. 101. Порушення в електронній схемі ЕКС-222. Запис виконана на портативному магніфоне, в який введено спеціальне плато, що дозволяє виділити артефакти стимулів ЕКС.
Верхній канал - реєстрація ЕКГ нижній канал - реєстрація артефактів стимулів (запис синхронна). Після перших двох невизнаних комплексів протягом 6,8 с ИЖК зареєстрований лише один раз.

Наводимо наступне спостереження.
Хворий Г., 68 років. У липні 1982 р проведена постійна ендокардіальна стимуляція - імплантований ЕКС-222. У липні 1985 р при черговій контрольній перевірці на ЕКГ на тлі нав`язаного ритму з частотою 64,6 імп / хв періодично зазначалося відсутність стимулів ЕКС. При вимірюванні параметрів апарату на аналізаторі контролю роботи ЕКС виявлено коливання тривалості імпульсу від 0,84 до 1,93 мс. Амплітуда артефакту імпульсу в I відведенні 0,095 В, в II відведенні - 0,108 В, в III відведенні - 0,014 В. При вимірі амплітуди артефакту імпульсу 16 міс назад були отримані наступні показники, відповідно: 0,152, 0,166 і 0,016 В. За минулий період відбулося зниження амплітуди артефакту в I і II відведеннях відповідно на 38 і 35%. Таким чином, періодичне відсутність стимулів у поєднанні з коливанням тривалості імпульсу і значним зменшенням амплітуди артефакту дозволило діагностувати порушення в електронній схемі.
Слід зазначити, що ізольоване розгляд кожного фактора, що викликає порушення роботи ЕКС, умовно, так як виснаження джерела живлення призводить до порушення в електронній схемі і навпаки, т. Е. Практично неможливо з`ясувати, яке порушення є первинним, а яке - вторинним. Встановлення справжньої причини можливо тільки при дослідженні деімплантірованного апарату в заводських умовах. З практичної точки зору досить обмежитися виявленням порушення роботи ЕКС, оскільки в обох випадках корекція можлива тільки шляхом заміни апарату.
Таким чином, порушення в роботі ЕКС характеризуються: зміною (зменшенням або збільшенням) частоти стимуляції, причому ефективність її може бути збережена або нарушена- порушенням функції сінхронізаціі- збільшенням рефрактерного періоду екс- поєднанням зазначених вище ознак.