Дислокація електрода - електрокардіограма при штучному водія ритму серця
Під терміном «дислокація» електрода мається на увазі зміщення його з місця первісної установки. Дислокація ендокардіального електрода зустрічається від 3 до 25% випадків первинної імплантації [Preston А., 1973- Charles R. et al., 1977- Perris E. et al., 1981]. Дислокація може статися в будь-який час, але частіше вона відбувається протягом першого місяця і, як правило, протягом першої доби після операції. Дислокація може статися при збереженні електрода в камері первісної імплантації або при зміщенні його в інші порожнини або магістральні судини. Електрокардіографічна картина залежить від місця дислокації електрода і його розташування в порожнині серця. Якщо електрод залишається в камері первісної імплан;
Мал. 107. Дислокація шлуночкового електрода на тлі тріпотіння передсердь.
Чергування нав`язаних комплексів з без відповіді стимулами (2, 6, 7). Функція синхронізації збережена.
Спонтанний комплекс після стимулу 7 потрапив в рефрактерний період ЕКС, в зв`язку з чим не був виділений апаратом.
Мал. 108. Дислокація шлуночкового електрода.
Всі стимули безмовні.
тації (правому шлуночку), але не фіксується до ендокардит, то на ЕКГ відзначається хаотичне чергування нав`язаних комплексів з без відповіді стимулами (рис. 107) або повністю неефективна стимуляція (рис. 108). У деяких випадках при неефективною стимуляції чутливість може бути збережена, це пояснюється тим, що потенціал внутриполостной електрограми, навіть при відсутності контакту електрода з ендокардом, достатній для сприйняття стимулятором.
При зміщенні дистального кінця електрода з верхівки правого шлуночка в тракт відтоку змінюється напрямок вектора і морфологія штучного шлуночковогокомплексу (див. Главу I). При дислокації електрода у верхню чи нижню порожнисті вени порушується і стимулююча, і синхронізуюча функції. При зміщенні електрода в праве передсердя може статися стимуляція передсердя і в деяких випадках стимуляція діафрагмального нерва з правостороннім скороченнями діафрагми [Harthorne J. W., 1977]. Іноді електрокардіологічний картина, що нагадує стимуляцію передсердя, виникає при наявності дислокованого електрода в правому шлуночку.
Наводимо спостереження.
Хвора Т. З приводу перемежающейся АВ блокади проведена імплантація ЕКС-222 з точкою докладання стимуляції в правому шлуночку. Нав`язаний ритм з частотою 70 імп / хв. При контролі системи стимуляції виявлено уражень ритму до 39 уд / хв. На ЕКГ частота проходження стимулів і частота шлуночкових комплексів одінаковая- 39 в хв (рис. 109, а). Стимули постійно реєструвалися на фіксованій відстані перед комплексом QRS. У зв`язку з тим, що за кожним стимулом відзначався зубець Р, можна було запідозрити зміщення електрода в передсердя і стимуляцію передсердя. Однак в цю гіпотезу не вкладалося зниження частоти стимуляції і наявність інтервалу стимул - зубець Р значно більшого, ніж це буває при стимуляції передсердя. Ми припустили, що електрод залишився в правому шлуночку, але сталася його дислокація, в зв`язку з чим ритм перестав бути нав`язаний. Функція ж синхронізації збереглася, що призвело до збільшення інтервалу стимуляції. Дійсно, при відключенні імплантованого ЕКС частота шлуночкових комплексів залишалася незмінною - 39 в хв, що підтверджувало наявність раніше неефективною стимуляції (рис. 109,6), в той же час при перекладі ЕКС в фіксований режим частота стимуляції відповідала вихідної - 70 імп / хв ( рис. 109, в).
У представленому прикладі було порушення контакту кінця електрода з ендокардом, хоча електрод залишався в камері первісної імплантації. ЕКГ-проявом дислокації була наявність неефективної стимуляції при збереженій функції синхронізації. Моментом, що утрудняє діагностику, стало збіг спонтанної частоти шлуночкових комплексів і стимулів ЕКС. Збільшення частоти стимуляції при проведенні магнітного тесту і можливість відключення імплантованого ЕКС стали вирішальними факторами в постановці діагнозу.
Нерідко виявлення дислокації, точніше характерних ЕКГ ознак, можливо при зміні положення тіла, в зв`язку з чим доцільно враховувати цю обставину при проведенні дослідження.
Дислокація предсердного електрода відзначається приблизно в 3 рази частіше, ніж шлуночкового [Perris Е. J. et al., 1981]. Для запобігання або зменшення частоти дислокації електрода, головним чином предсердного, розроблені різні фіксуючі пристосування в його контактної частини. Це дозволило значно зменшити кількість дислокацій, а в деяких клініках повністю запобігти цьому ускладненню [Янушкевічус 3. І. та ін., 1984]. Однак надійна фіксація електрода в передсерді все ще залишається не до кінця вирішеним питанням, в зв`язку з чим своєчасна діагностика його дислокації є актуальною. ЕКГ картина буде різною в залежності від стадії дислокації. Можливі наступні варіанти: в початковій стадії ефективність стимуляції зберігається, але відбувається порушення чутливості (рис. 110), в подальшому стимуляція стає неефективною і поєднується з порушенням або втратою чутливості (рис. 111).
Мал. 109. Дислокація електрода в правому шлуночку.
а - синусовий ритм. Частота синусових комплексів і частота стимуляції однакова - 39 в 1 хв. Інтервал Р-Q збільшений до 400 мс. Функція синхронізації сохранена- б - відключення імплантованого ЕКС зовнішнім. Частота стимуляції зовнішнім апаратом 88 імп / хв, частота синусового ритму не змінюється - 39 уд / хв-в - переклад імплантованого ЕКС в фіксований режим. Період накладення магніту відзначений стрілками. Частота стимуляції 70 імп / хв, частота синусового ритму не змінилася.
Наявність неефективною стимуляції в поєднанні з втратою чутливості може бути і при порушенні в електронній схемі ЕКС, відмітною ознакою дислокації є незмінна (в порівнянні з базовою) частота стимуляції. При використанні біфокальних ЕКС діагностика дислокації електрода стає більш важкою, точніше більш важкою робиться трактування (оцінка) ЕКГ картини. Наприклад, дислокація предсердного електрода призводить до порушення чутливості
і, як наслідок цього, - до втрати синхронізації між діяльністю передсердь і шлуночків. На рис. 112 представлені ЕКГ при дислокації предсердного електрода.
Перфорація міокарда електродом зустрічається в 2-7% випадків від загальної кількості первинних імплантацій [Barold S. S. et al., 1969- Furman S. et al., 1969- Bernstein V. et al., 1971]. Найчастіше перфорація міокарда діагностується під час операції, але може бути і пізня перфорація, через різний час після установки електрода. Описана перфорація в терміни від декількох днів до декількох років після операції [Ramirez М. et al., 1982- Pieniak М. et al., 1983]. Нерідко перфорація міокарда не викликає гемодинамічних порушень і клінічно може не проявлятися. У літературі є повідомлення про багатолітній ефективній стимуляції при перфорації шлуночка, виявленої тільки на розтині [Harthorne J. W., 1977- Ramirez М. et al., 1982].
Прояви перфорації на ЕКГ залежать від місця зсуву електрода. Якщо електрод знаходиться в порожнині перикарда, то стимуляція буде неефективною, функція синхронізації частково або повністю порушеною. При перфорації міжшлуночкової перегородки і зміщення електрода в лівий шлуночок стимуляція може бути частково або повністю неефективною. Характерною ознакою перфорації є зміна напрямку вектора і морфології ИЖК. Поява виражених зубців R у правих грудних відведеннях одночасно з правограмма свідчить про стимуляцію лівого шлуночка внаслідок перфорації міжшлуночкової перегородки. Наводимо випадок діагностики перфорації міжшлуночкової перегородки кінцем електрода *.
Мал. 110. Стимуляція передсердь. Порушення функції чутливості.
Перший канал - запис I відведення, другий і третій канали - запис з черезстравохідна електрода. Ритм нав`язаний на передсердя, інтервал стимуляції 700 мс. Комплекси 2, 6, 8 - спонтанні. Чутливість до зубця Р порушена: в спонтанному комплексі 2 ЕКС сприйняв зубець R і після нього з інтервалом в 700 мс завдав чергового стимул, спонтанні комплекси 6 і 8 не були сприйняті ЕКС, в зв`язку з чим стимуляція здійснюється у фіксованому режимі. Зубець А - потенціал передсердь.
Мал. 111. Дислокація предсердного електрода.
Ритм на передсердя чи не нав`язане (після стимулу зубець Р не реєструється, інтервал St - QRS різний). Інтервал стимуляції 720 мс. Чутливість до зубця Р порушена. У спонтанних комплексах 5, 8 і 12 ЕКС сприймає зубець R і після нього з інтервалом 720 мс слід черговий стимул.
* Дане спостереження було опубліковано в журналі «Кардіологія» [Григоров С. С., Каїка Ю. Л., Карпов Ю. Г., 1983, № 5].
Мал. 112. Дислокація предсердного електрода. ЕКС типу DDD.
Верхній канал - відведення Vi- нижній канал - запис з черезстравохідна електрода (ч / п). Передсердний потенціал позначений буквою Л. Ритм на передсердя чи не нав`язане. Це добре видно при реєстрації черезстравохідної електрограми: після стимулу зубець А не реєструється. Стимуляція шлуночків відбувається асинхронно зі скороченнями передсердь.
Вільна С., 61 роки. З приводу синдрому слабкості синусового вузла 19.01.82 р проведена постійна ендокардіальна стимуляція, імплантований ЕКС-222 з точкою докладання стимуляції в верхівці правого шлуночка. Пороги стимуляції склали 0,3 В і 0,4 мА. На ЕКГ, зафіксованої відразу ж після імплантації ЕКС, ритм був нав`язаний, ЕКГ картина відповідала стимуляції з верхівки правого шлуночка (шлуночковий комплекс мав форму QS в правих грудних відведеннях, вектор штучного шлуночковогокомплексу був відхилений вліво). Через кілька годин після операції у хворої з`явилися інтенсивні болі в області мечоподібного відростка, купейні введенням наркотичних анальгетиків. На ЕКГ відзначалася вже неефективна стимуляція, причому дані, отримані при обстеженні системи стимуляції, перебували в межах нормальних значень. 5.02.82 р при реєстрації ЕКГ в положенні хворий на лівому боці вдалося виявити кілька нав`язаних комплексів, які виявилися патогномонічними для стимуляції лівого шлуночка (високоамплітудний зубець R у відведеннях Vil2, комплекс QS у відведеннях Vs.e і відхилення вектора ИЖК вправо). На підставі отриманої ЕКГ картини (з урахуванням сталася динаміки) діагностована перфорація міжшлуночкової перегородки. Для підтвердження діагнозу вироблено ехокардіографії в режимі секторального сканування в реальному масштабі часу, за допомогою якого було доведено наявність електрода в порожнині лівого шлуночка. При ревізії системи стимуляції старий електрод був вилучений і встановлений новий в області верхівки правого шлуночка. Післяопераційний період протікав без ускладнень, при повторному ехокардіографічні дослідженні електрод розташовувався в порожнині правого шлуночка.
Наведене спостереження показує можливість діагностувати перфорацію на підставі ЕКГ картини. В даному випадку змінилася точка докладання стимуляції, що і зумовило появу характерних змін. Однак слід пам`ятати, що наявність картини блокади правої ніжки пучка Гіса може спостерігатися і при стимуляції коронарного синуса і навіть при нормальній стимуляції з верхівки правого шлуночка при початково порушеною внутрішньошлуночковіпровідності (див. Главу I).
У разі, коли електрод залишається в правому шлуночку, пенетріруя або перфоріруя міокард, в клінічній картині можна відзначити виникнення стимуляції міжреберних або діафрагмальних м`язів, а з ЕКГ ознак- зміна кінцевої частини спонтанного шлуночкового комплексу в поєднанні з неефективною стимуляцією.
На рис. 113 представлені зміни кінцевої частини спонтанного шлуночкового комплексу в разі перфорації міокарда електродом. У перші години після операції відзначався підйом сегмента ST у відведенні V2, в подальшому інтервал ST став ізоелектрічен, відбулося формування негативного зубця Т 2 і значне зниження амплітуди Тv.
Мал. 113. Перфорація міокарда електродом. Пояснення в тексті.
а - через 1 год після операції-б - через 5 годин після операції-в - через 17 годин після операції.
Таким чином, дислокація ендокардіального електрода характеризується певною ЕКГ картиною, причому є ряд особливостей при дислокації шлуночкового і передсердного електродів.
- Для дислокації шлуночкового електрода (при збереженні його в порожнині правого шлуночка) характерні неефективна або інтермітуюча стимуляція, функція синхронізації, як правило, збережена, зміна конфігурації ИЖК, зміна напрямку вектора ИЖК.
Для дислокації шлуночкового електрода (при зміщенні його в верхню або нижню порожнисті вени) характерна неефективна стимуляція в поєднанні з втратою функції синхронізації.
Для дислокації шлуночкового електрода (при зміщенні його в порожнину лівого шлуночка) характерні наявність
Мал. 114. Порушення контакту ЕКС - електрод. Чергування нав`язаних комплексів з без відповіді стимулами. Функція синхронізації збережена.
частково або повністю неефективною стимуляції, зміна напрямку вектора ИЖК, зміна морфології ИЖК (поява Високоамплітудний зубця R у відведеннях V1-2 і комплексу QS у відведеннях V5_6).
Для дислокації предсердного електрода (при збереженні його в порожнині передсердя) характерні наявність ефективної стимуляції при втраті функції чутливості, наявність неефективної стимуляції в поєднанні з втратою функції чутливості.
Нестійкий контакт в місці прикріплення електрода до ЕКС пов`язаний з поганою фіксацією електрода в апараті. У спостережуваних нами випадках це часто супроводжувалося проникненням в область контакту інтерстиціальноїрідини з подальшим розвитком корозії контактируемих поверхонь. При поганому контакті електрода з ЕКС на ЕКГ реєструється неефективна стимуляція (частково або повністю) часто в поєднанні зі зміненою амплітудою імпульсу (рис. 114). Іноді виявити поганий контакт електрода з ЕКС вдається шляхом зміщення апарату в ложі. Якщо при цьому стимуляція стає неефективною, то найбільш імовірною причиною цього є поганий контакт електрода з ЕКС. В окремих випадках єдиним проявом поганого контакту електрода з ЕКС є порушення функції синхронізації.
Наводимо приклад.
Хвора К. У липні 1980 р з приводу синдрому слабкості синусового вузла проведена імплантація ЕКС-222 з точкою докладання
Мал. 115. Порушення контакту ЕКС - електрод. 6
а _ чергування синусових і нав`язаних комплексів. Функція синхронізації порушена. У міру віддалення спонтанного комплексу від штучно викликаного простежується чітка реєстрація зубця Р б -відключення імплантованого ЕКС шляхом стимуляції грудної стінки зовнішнім апаратом. Стрілки - стимули від зовнішнього ЕКС. Реєструється синусовий ритм з частотою 60 уд / хв.
Мал. 116. Порушення в системі стимуляції, обумовлене високим порогом. Правильне чергування нав`язаних комплексів з без відповіді стимулами. При ревізії системи стимуляції поріг дорівнював 8,0 В. При перестановці електрода в інше місце поріг стимуляції склав 0,5 В і ритм став стабільно нав`язаним.
стимуляції в правому шлуночку. При контролі системи стимуляції в липні 1985 р відзначено чергування синусових і нав`язаних комплексів, функція синхронізації порушена (рис. 115, а). Тривалість імпульсу і величина амплітуди артефакту, виміряні на аналізаторі, в межах норми. При стимуляції стінки грудної клітини зовнішнім апаратом імплантований ЕКС переходив в режим заборони (рис. 115,6), т. Е. Втрата R-видільної функції була обумовлена не порушенням електронної схеми апарату і не порушенням цілісності електрода, оскільки ритм був нав`язаний, а зниженням чутливості до зубця R в результаті підвищення опору в ланцюзі стимуляції.
