Доступ до центральних венах - інтенсивна терапія

4 Доступ до центральних венах

Сучасна інтенсивна терапія неможлива без катетеризації великих вен шиї. У цій главі розглянуті основні доступи до великих судинах на шиї і в паху і висвітлені деякі специфічні питання, пов`язані з катетеризацією.

ЛІКТЬОВИЙ ямка

Довгі катетери можна ввести в медіальну або латеральну підшкірну вену верхньої кінцівки і провести далі в вени, що знаходяться в грудній порожнині. Переважно використовувати медіальну підшкірну вену, так як через неї доступ в вени грудної порожнини коротше. При застосуванні цієї методики частота ускладнень вище такої при інших методах доступу до центральних венах [7].

переваги:

Анатомічні особливості поверхневих вен передпліччя показані на рис. 4-1. Медійна підшкірна вена верхньої кінцівки (v. basilica) переходить з тильної поверхні кисті на ліктьову сторону передньої поверхні передпліччя і слід до ліктьового згину, анастомозируя тут з v. cephalica (За посередництвом v. mediana cubiti) - далі лягає в медіальну борозну двоголового м`яза плеча, прободает на половині протягу плеча фасцію і впадає в v. brachialis.

Латеральна підшкірна вена верхньої кінцівки (V. Cephalica) слід з тильної поверхні кисті на передню поверхню променевого краю передпліччя, приймає по шляху численні шкірні вени передпліччя і, укрупняясь, направляється до ліктьової ямки. Тут вона анастомозирует з v. basilica і по бічній борозенці двоголового м`яза плеча сходить до trigonum deltoideopectorale (Лежить в борозенці між дельтоподібного і великим грудним м`язом), де прободает фасцію і впадає під ключицею в пахвову вену (V. Axillans).

ТЕХНІКА введення катетера

Для катетеризації краща медійна підшкірна вена, так як хід латеральної підшкірної вени може мати відхилення. Для тривалої катетеризації частіше використовують праву руку з-за більш короткої відстані до верхньої порожнистої вени. Не робіть венесекцій без крайньої необхідності, так як з нею пов`язаний високий ризик інфікування [2].

Доступ до центральних венах

Сучасна інтенсивна терапія неможлива без катетеризації великих вен шиї. У цій главі розглянуті основні доступи до великих судинах на шиї і в паху і висвітлені деякі специфічні питання, пов`язані з катетеризацією.

ЛІКТЬОВИЙ ямка

Довгі катетери можна ввести в медіальну або латеральну підшкірну вену верхньої кінцівки і провести далі в вени, що знаходяться в грудній порожнині. Переважно використовувати медіальну підшкірну вену, так як через неї доступ в вени грудної порожнини коротше. При застосуванні цієї методики частота ускладнень вище такої при інших методах доступу до центральних венах [7].

переваги:

Анатомічні особливості поверхневих вен передпліччя показані на рис. 4-1. Медійна підшкірна вена верхньої кінцівки (v. basilica) переходить з тильної поверхні кисті на ліктьову сторону передньої поверхні передпліччя і слід до ліктьового згину, анастомозируя тут з v. cephalica (За посередництвом v. mediana cubiti) - далі лягає в медіальну борозну двоголового м`яза плеча, прободает на половині протягу плеча фасцію і впадає в v. brachialis.

Латеральна підшкірна вена верхньої кінцівки (V. Cephalica) слід з тильної поверхні кисті на передню поверхню променевого краю передпліччя, приймає по шляху численні шкірні вени передпліччя і, укрупняясь, направляється до ліктьової ямки. Тут вона анастомозирует з v. basilica і по бічній борозенці двоголового м`яза плеча сходить до trigonum deltoideopectorale (Лежить в борозенці між дельтоподібного і великим грудним м`язом), де прободает фасцію і впадає під ключицею в пахвову вену (V. Axillaris).

ТЕХНІКА введення катетера

Для катетеризації краща медійна підшкірна вена, так як хід латеральної підшкірної вени може мати відхилення. Для тривалої катетеризації частіше використовують праву руку з-за більш короткої відстані до верхньої порожнистої вени. Не робіть венесекцій без крайньої необхідності, так як з нею пов`язаний високий ризик інфікування [2].

Мал. 4-1. Відня, що проходять через ліктьову ямку.

Не обов`язково укладати пацієнта, але його рука повинна бути випрямленою. Перед вибором зручного місця для венепункції на верхню частину плеча накладають джгут для кращого контурирования вени, катетер вводять під контролем зору. Катетер проводять на відстань, рівну дистанції між місцем венепункції і точкою з`єднання рукоятки грудини з її тілом (необхідну відстань для доступу до верхньої порожнистої вени).

Після катетеризації рекомендують проводити рентгенографію грудної клітини, так як в окремих випадках кінчик катетера може пробийте верхню порожнисту вену.

Якщо медійна підшкірна вена, хоч я знаю, то вимірюють відстань між ліктьовим відростком і акроміальним кінцем ключиці і ділять цю відстань на 3 рівні частини. Медійна підшкірна вена знаходиться в дистальній третині, в борозенці між двоголового і триголовий м`язом плеча. На цій ділянці вена розташована поверхнево по відношенню до плечової артерії, і катетеризація буде виконана без випадкового пошкодження останньої.

Намагайтеся не використовувати вени ліктьової ямки для доступу до центральних венах через ризик розвитку інфекційних ускладнень і необхідності заміни катетера 1 раз в кілька днів. Проте медійна підшкірна вена забезпечує швидкий доступ до периферичної венозної мережі, хоча часто її не видно. Відень велика, і в неї легко потрапити «наосліп».

підключичної ВІДЕНЬ

Підключичну вену найбільш часто використовують для введення катетера в центральні вени. З однаковим успіхом можна проводити катетеризацію вище або нижче ключиці. переваги:

Поверхневі анатомічні орієнтири для катетеризації підключичної вени представлені на рис. 4-2. Відень починається у зовнішнього краю I ребра і проходить за ключицю до з`єднання з внутрішньої яремної веною позаду грудіноключічно зчленування. Відень розташований нижче ключиці в місці прикріплення латеральної головки грудиноключично-соскоподібного м`яза до грудини кінця ключиці. Тут вену можна обнаружіть- вона лежить на передній сходовому м`язі, а підключичної артерія - під даною м`язом. Верхівка легені знаходиться глибше артерії.

Хворого укладають на спину, руки розташовують уздовж тулуба, а голову повертають в бік, протилежний тому, яка обрана для катетеризації. Іноді між лопатками кладуть круглий валик, але це не завжди необхідно.

Підключичний доступ. Визначають місце прикріплення латеральної головки грудиноключично-соскоподібного м`яза до грудини кінця ключиці. Після підготовки ділянки шкіри і достатнього місцевого знеболювання вводять голку під ключицю в точці, розташованій кілька латеральное місця прикріплення м`яза (точка 1 на рис. 4-2). Голку вводять скосом догори і просувають уздовж горизонтальної лінії, проведеної між плечима. Зберігають траєкторію введення голки точно нижче ключиці. Коли входять в вену, то повертають скіс голки на 3 год умовного циферблата, щоб провідник був введений у напрямку до верхньої порожнистої вени.

Надключичній доступ. Визначають місце прикріплення латеральної головки грудиноключично-соскоподібного м`яза до ключиці. М`яз і ключиця, перетинаючись, утворюють кут (див. Рис. 4-2), і голку вводять точно по бісектрисі цього кута (точка 2 на рис. 4-2). Притримують скіс голки догори, а після проколу шкіри піднімають голку і шприц на 15В ° догори в коронарної (фронтальної) площині (слід мати на увазі, що вона до цього моменту зазнала два послідовних переміщення: спочатку зайняла положення, паралельне горизонтальній площині Ва потім з- за повороту голови повернулася на відповідний кут) і починають просування голки. Прокол вени відбувається на глибині 1-2 см від поверхні шкіри.

Мал. 4-2. Поверхневі анатомічні орієнтири для черезшкірного введення катетера в підключичну і яремні вени. Круглими мітками вказані точки для пункції вен. Пояснення в тексті.

Надключичній доступ більш зручний, так як вена в цьому випадку розташована прямо під шкірою. Частота пневмотораксу (2%) не залежить від способу введення катетера. Якщо перша спроба виявилася безуспішною, то перед повторною спробою на протилежному боці необхідно провести рентгенографію грудної клітини. Крім того, в цьому випадку можна спробувати виконати катетеризацію внутрішньої яремної вени на тій же стороні без рентгенологічного дослідження.

ВНУТРІШНЯ яремної ВІДЕНЬ

Внутрішню яремної вену можна катетеризировать біля основи шиї недалеко від місця її злиття з підключичної веною позаду грудіноключічно зчленування.

перевага:

Мінімальний ризик пневмотораксу. В основному застосовують у хворих, які перебувають на штучній вентиляції легень.

недолік:

Високий ризик пункції сонної артерії. У зв`язку з цим катетеризацию внутрішньої яремної вени не рекомендують при числі тромбоцитів менше 50-10⁹ л або збільшенні протромбінового часу на 3 з вище норми [2].

Поверхневі анатомічні орієнтири для доступу до внутрішньої яремної вені показані на рис. 4-2. Відень проходить вниз по шиї під грудиноключично-соскоподібного м`язом. Вона йде косо щодо м`язи, починаючись в області медіального краю верхівки м`язи на шиї і закінчуючись в латеральних відділах м`язи (місце прикріплення латеральної головки м`язи до грудини) біля основи шиї. Коли голова повернута в протилежний бік, вена проходить прямо по лінії, що з`єднує вушну раковину з грудіноключічно зчленуванням. Відень лежить в каротидному піхву латеральное блукаючого нерва і сонної артерії.

Можливий як передній, так і задній доступ до вені (див. Рис. 4-2). Венепункцію виробляють переважно праворуч, так як в цьому випадку утворюється прямий шлях до правого передсердя. Більш того, чрезвенозние кардіостимулятори слід вводити саме праворуч, якщо це можливо. Доступ зліва супроводжується великим ризиком ушкодження грудної протоки, оскільки він на рівні VII шийного хребця утворює дугу і вливається в ліву внутрішню яремні вену, а також розташовується прямо під нею.

Катетеризацію починають з укладання хворого на спину горизонтально або в положення Тренделенбурга, руки повинні бути витягнуті уздовж тулуба, голова повернута в бік, протилежний тому, яка обрана для венепункції. У цій позиції можливі обидва доступу до вені.

Передній доступ. Визначають трикутник, утворений двома головками грудиноключично-соскоподібного м`яза (точка 4 на рис. 4-2). На вершині цього трикутника, що лежить проти ключиці, пальпують сонну артерію. Зрушують артерію медіально і вводять голку в вершину трикутника (скіс голки звернений догори). Голці надають нахил 45 ° по відношенню до поверхні шкіри. Якщо на глибині 5 см не вдається виявити вену, то необхідно вийняти голку, направити її на кілька градусів латеральное і повторити маніпуляцію.

Після проникнення голки в вену звертають увагу на пульсацію. Якщо кров червона і пульсує, то голка знаходиться в сонної артерії. В цьому випадку слід видалити голку і тампонувати цю область протягом 10-15 хв. При випадковому пункції сонної артерії можна робити повторних спроб венепункції навіть на протилежному боці, оскільки пошкодження обох сонних артерій може призвести до тяжких наслідків.

задній доступ менш зручний, але ризик потрапляння в сонну артерію при ньому менше. Визначають зовнішню яремні вену на поверхні грудиноключично-соскоподібного м`яза (див. Рис. 4-2) і місце перетину вени і латерального краю м`язи (точка 3 на рис. 4-2). Місце введення голки знаходиться вище цієї точки на 1 см, куди і вводять голку скосом, спрямованим на 3 год умовного циферблата. Голку направляють на надключичную виїмку і просувають точно під черевцем м`язи під кутом 15В °. Відень знаходиться на глибині 5-6 см від поверхні шкіри. Необхідно утримувати голку точно під черевцем м`язи, тому що часто голка йде занадто глибоко. Каротидне піхву розташовується ззаду і латеральніше трахеї.

Недоліки доступу до внутрішньої яремної вені переважають над єдиною перевагою - малим ризиком пневмотораксу. Пункція сонної артерії відбувається в 2-10% всіх венепункції і може мати важкі наслідки [2]. Хворі часто скаржаться на обмежену рухливість шиї, пов`язану з катетеризацією внутрішньої яремної вени. У збуджених пацієнтів часто відбувається патологічне згинання шиї з подальшим розвитком тромбозу. У хворих з трахеостомою місце введення катетера знаходиться поруч з трахеостомою і може бути не захищеним від інфікованого виділень з останньої.

ЗОВНІШНЯ яремної ВІДЕНЬ

Доступ до зовнішньої яремної вені нескладний, так як вона розташована прямо під шкірою (див. Рис. 4-2). переваги:

Зовнішня яремної вена спускається по зовнішній поверхні грудиноключично-соскоподібного м`яза, перетинаючи її навскіс донизу і ззаду (див. Рис. 4-2). Потім вена проходить за вказаною м`язом і грудіноключічно зчленуванням і з`єднується з підключичної веною під гострим кутом. Гострий кут цього з`єднання - основна перешкода при проведенні катетера з зовнішньої яремної вени.

Покладіть хворого на спину і знайдіть набухають вену. Для достатнього набухання вени іноді потрібно надати хворому положення Тренделенбурга. Однак приблизно у 15% хворих навіть після цієї маніпуляції не вдається виявити зовнішню яремні вену [I].

Зовнішня яремної вена слабо фіксована сусідніми тканинами, тому вона буде відсуватися від голки. Під час введення голки вену можна фіксувати між великим і вказівним пальцями. Скіс голки повинен бути спрямований догори, а сама голка - по ходу судини. Катетер вводять по осі судини. Якщо при введенні катетера виникають труднощі, то не слід докладати значного зусилля, оскільки це може призвести до перфорації вени в місці її з`єднання з підключичної веною.

Труднощі при проведенні катетера по зовнішньої яремної вені обмежують використання цього доступу. Звичайне показання - важка коагулопатія. Ця маніпуляція може викликати порушення рухливості шиї і погано переноситься хворими, які перебувають у свідомості.

стегнову вена

Катетеризація стегнової вени - найбільш простий спосіб введення катетера у великі Вени успіх цієї маніпуляції перевищує 90% [I]. Хоча область введення катетера знаходиться в паху, частота бактеріальних ускладнень катетеризації протягом 1-2 днів не перевищує такий при катетеризації інших центральних вен [I].

переваги:

2. Простота введення.
4. Відсутність ризику пневмотораксу.

недоліки:

2. Обмежує згинання ноги в тазостегновому суглобі.
4. Тромбоз (10% спроб).
6. Пункція стегнової артерії (5% спроб).

Стегновий доступ особливо показаний при проведенні серцево-легеневої реанімації, так як проводить катетеризацію лікар не заважає своїм колегам, які виконують непрямий масаж серця-крім того, відсутній ризик пневмотораксу.

АНАТОМІЯ

Поверхневі анатомічні орієнтири великої підшкірної вени нижньої кінцівки показані на рис. 4-3. Велика підшкірна вена впадає в стегнову вену, а остання після проходження під пахової зв`язкою отримує назву зовнішньої клубової вени. Стегнова вена лежить в стегновому піхву медиальнее однойменної артерії. В області пахової зв`язки бедренное піхву розташоване на глибині декількох сантиметрів від поверхні шкіри.

Шкіру обробляють антисептиками, як перед хірургічним втручанням, включаючи сбривание волосся в області катетеризації. Для катетеризації стегнової вени використовують довші, ніж застосовувані зазвичай для периферичних судин, катетери та голки. Необхідно мати такі інструменти.

Відео: Катетеризація центральної вени (навчальний фільм)

Метод Сельдингера:

Метод введення катетера через голку:

1. Голка в "-14 довжиною не менше 5 см.

2. Катетер в "-16 довжиною 16-20 см.

Стегнову артерію пальпують в місці її виходу з-під пахової зв`язки. Артерія, як правило, розташовується по середній лінії між передньої верхньої остю клубової кістки і лобковим зрощенням. Відень повинна розташовуватися на 1-2 см медіальне пальпируемой артерії, яка визначається за пульсацією. Голку вводять під шкіру скосом вперед до плечей і проводять під кутом 45 ° до поверхні шкіри. Голка повинна потрапити в вену на глибині від 2 до 4 см від поверхні шкіри. Після потрапляння голки в судину знімають шприц і спостерігають за пульсацією. Якщо з голки випливає пульсуюча червона кров, значить голка потрапила в стегнову артерію. В цьому випадку голку видаляють і проводять тампонаду пахової області щонайменше протягом 10 хв.

Якщо катетер або провідник не проходить за голку (а голка все ще в вені), то нахиліть шприц, щоб голка була розташована під меншим кутом до поверхні шкіри (більш паралельно). Подібна маніпуляція допоможе відсунути скіс голки від задньої внутрішньої поверхні стінки вени і дозволить провести катетер або провідник в просвіт судини.

Зазвичай для катетеризації стегнової вени застосовують катетери довжиною 15-20 см. Іноді використовують більш довгі катетери, що дозволяють увійти в праве передсердя, але в цьому випадку підвищується ризик пошкодження порожнистої Вени крім того, довгі катетери часто є причиною тромбоутворення [I].

У тих випадках, коли не вдається пальпувати стегнову артерію, для визначення стегнової вени надходять у такий спосіб [8].

1. Проводять уявну лінію між передньої верхньої остю клубової кістки і лобковим зрощенням, а потім ділять її на 3 рівні частини.

2. Стегнова артерія розташовується в місці з`єднання медіальної і середньої третин цієї лінії.

3. Стегнова вена розташовується на 1-2 см медіальне цього з`єднання.

Метод катетеризації стегнової вени «наосліп» має успіх у 90-95% випадків [8].

Катетеризація стегнової вени - метод вибору при легенево-серцевої реанімації, а також для короткочасного доступу до центральних венах у хворих в коматозному стані і у паралізованих пацієнтів. Ризик тромбозу і інфікування мінімальний при тривалості катетеризації до 3 днів [1, 8]. Цей доступ не рекомендують застосовувати у хворих з вираженою коагулопатией внаслідок високого ризику пошкодження стегнової артерії.

ПІДГОТОВКА ДО катетеризації

Офіційні рекомендації центрів по контролю захворюваності, що стосуються правильного введення внутрішньовенних катетерів.

А. Підготовка персоналу

1. Обов`язкова обробка рук: досить миття з милом.

2. Стерильні рукавички обов`язкові при виконанні всіх видів катетеризацій, крім введення катетера в периферичні вени.

3. Шапочка, халат і маска не обов`язкові, так як їх позитивне значення не доведене.

Б. Обробка шкіри

1. Знежирення (наприклад, ацетоном) не обов`язково.

2. Видалення волосся не обов`язково, але якщо воно проводиться, то для зменшення ризику травми і інфікування шкіри слід користуватися депілятором, а не бритвою.

3. Обробка шкіри розчином йоду спиртовим (1-2%) з подальшим застосуванням 70% спирту етилового так само ефективна, як і використання йодофори - Йодовідон або Сульйодопирон.

4. Шкіру починають очищати з передбачуваного місця катетеризації і обробляють її у напрямку від місця катетеризації круговими рухами.

5. Антисептик повинен залишатися в контакті зі шкірою не менше 30 с.

До Положення хворого

Хворих з самостійним диханням укладають на спину горизонтально або з опущеним на 15В ° головним кінцем. Це сприяє збільшенню наповнення вени шиї і зводить до мінімуму ризик венозної повітряної емболії. У хворих з гострою серцевою недостатністю, які перебувають на штучній вентиляції легень допустимо положення напівлежачи.

введення катетера

Введення катетера в центральні вени з використанням голки великого діаметра (зазвичай, N14) для потрапляння в вену, а потім проведення через голку катетера (метод «катетер через голку») пов`язане з високим ризиком ушкодження вени і прилеглих тканин і в даний час застосовується рідко.

МЕТОД Сельдінгеру

Методом вибору при катетеризації центральних вен є метод Сельдингера, або «катетер через провідник» [9]. Основна перевага - обмеження травматизації судин і підлягають структур в процесі введення катетера. Послідовність маніпуляцій показана на рис. 4-4. Тонку голку (зазвичай в "-20) вводять у вену, потім знімають шприц і в просвіт голки вводять тонкий дротяний провідник з гнучким наконечником (так званий J-провідник). На наступному етапі голку виймають з вени, а провідник використовують для введення катетера в просвіт судини. На рис. 4-4 представлена система, що складається з катетера-провідника, який надітий на катетер-розширювач. Цю систему катетерів вводять по провіднику до потрапляння в просвіт судини. Далі провідник видаляють, а катетери залишають.

Метод Сельдингера має наступні переваги. По-перше, тонка голка викликає мінімальне пошкодження судини і прилеглих структур-це особливо важливо при випадковій пункції артерії. По-друге, введення катетера по провіднику гарантує, що пункційне

Мал. 4-4. Послідовність маніпуляцій при введенні венозного катетера по методу Сельдингера ( «катетер через провідник»).

отвір в стінці судини буде не більше діаметра катетера, а можливість кровотечі з місця пункції буде мінімальною.

Найбільш небезпечне ускладнення при введенні катетера в вену - повітряна емболія. Вона виникає внаслідок попадання повітря в центральну вену через відкриту систему катетерів [10]. Це відбувається, коли внутрішньо грудний тиск негативно по відношенню до атмосферного (тобто в процесі звичайного вдиху), а система катетерів відкрита для кімнатного повітря. Що потрапив в центральну вену повітря проходить через праву половину серця, викликає порушення легеневого кровообігу і симптоми гострої правошлуночкової недостатності. Навіть при незначній різниці між внутрішньогрудних і атмосферним тиском може швидко наступити летальний результат.

Градієнт тиску 4мм рт. ст. в катетері в "-14 сприяє потраплянню 90мл повітря в / с, що викликає повітряну емболію і смерть протягом 1 з [З].

Профілактика. Основний метод боротьби з повітряної емболією - профілактика, так як, незважаючи на лікувальні заходи, летальність при повітряної емболії досягає 50% [Ю]. Тиск в центральних венах під час катетеризації підвищують, надаючи хворому положення Тренделенбурга з опусканням головного кінця на 15В ° нижче горизонтального рівня. При зміні приєднань до катетера можна тимчасово підвищити внутрішньо грудний тиск, якщо хворого попросити голосно сказати «гм». Це дозволяє не тільки підвищити внутрішньо грудний тиск, а й визначити момент, коли відбувається підйом тиску.

Клінічні прояви. Повітряна емболія зазвичай проявляється гостро виникає задишкою під час маніпуляцій. Швидко розвивається артеріальна гіпотензія і відбувається зупинка серця. У хворого також можуть виникнути порушення мозкового кровообігу з розвитком гострого інсульту. Часто, але не завжди, над правим відділом серця можна вислухати класичний шум «млинових жорен».

Лікування. Невідкладні заходи - поворот хворого на лівий бік і аспірація через катетер крові і повітря з вени. При необхідності вводять голку через грудну стінку безпосередньо в правий шлуночок і аспирируют максимально можливу кількість повітря. На жаль, це малоефективно при масивної повітряної емболії, і летальність в таких випадках навіть при застосуванні зазначених лікувальних заходів не знизиться.

Відео: Ускладнення катетеризації периферичних вен. Лобойко К.М., Омельченко І.Г., Мусаєва Н.Ф. (Харків)

Контрольна РЕНТГЕНОГРАФІЯ ГРУДНОЙ КАЕТКІ

У всіх випадках катетеризації центральних вен рекомендують проводити контрольну рентгенографію грудної клітини. Мета дослідження - визначення розташування кінчика катетера і контроль за можливими пневмотораксом, гемотораксом і тампонадой серця.

ТЕХНІКА

Рекомендують користуватися переносним аппаратом- знімки роблять у вертикальному положенні хворого (на видиху). Рентгенограми на видиху дозволяють краще виявити пневмоторакс, так як при видиху зменшується об`єм легенів, але не повітря, який скупчився в плевральній порожнині. Крім того, пневмоторакс буде більш чітко видно, оскільки в цьому випадку він буде займати більшу частину ураженої легені.

У деяких випадках знімки в вертикальному положенні виконати неможливо (наприклад, у хворих в коматозному стані). При рентгенологічному дослідженні грудної клітини в положенні хворого на спині слід пам`ятати, що при рентгенографії в горизонтальному положенні пневмоторакс звичайно визначається не в верхівках легенів, а в просторі між нижніми відділами легких і плеврою, а також уздовж переднемедіальних відділу середостіння [11] (див. Розділ 29).

Іноді пневмоторакс постає не негайно, а лише через 24-48 год після катетеризації [12 |. У зв`язку з цим відсутність ознак пневмотораксу на рентгенограмах, зроблених одразу після маніпуляції, не виключає повністю даного ускладнення. Частота відстроченого пневмотораксу залишається невідомою. У зв`язку з цим доцільно проведення серії рентгенологічних досліджень грудної клітини, навіть якщо немає симптомів пневмотораксу відразу після катетеризації.

Залежно від розташування кінчика катетера можуть виникнути такі ситуації.

1. Кінчик катетера впирається в стінку порожнистої вени. При введенні катетера через судини з лівого боку його кінчик може впертися в задню стінку верхньої порожнистої вени, як показано на рис. 4-5. У цьому положенні кінчик катетера може пробийте порожнисту вену і викликати гемоторакс [13]. Рекомендується витягати катетер на кілька сантиметрів назовні, якщо його кінчик розташовується поблизу стінки верхньої порожнистої вени.

2. Кінчик катетера в правому передсерді. Верхня порожниста вена впадає в праве передсердя на рівні хряща III ребра праворуч. Якщо кінчик катетера розташовується нижче цієї точки, то, можливо, він знаходиться в правому передсерді або шлуночку. У подібних ситуаціях можлива перфорація стінки серця з розвитком його тампонади [З]. У зв`язку з можливістю таких важких ускладнень кінчик катетера завжди повинен знаходитися в верхньої порожнистої вени В.

ЛІТЕРАТУРА

Peters JL ed. A manual of central venous catheterization and parenteral nutrition. Boston: Wright PSG, 1983.

Sprung CL, Grenvik A eds. Invasive procedures in critical care. Clinics in critical care medicine. New York: Churchill Livingstone, 1985.

Venus B, Mallory DL eds. Vascular cannulation. Problems in critical care. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1988.

1. Seneff MG. Central venous catheterization: A comprehensive review. Part 1. Intensive Care Med 1987 2: 163-175.
2. Seneff MG. Central venous catheterization: A comprehensive review. Part 2. Intensive L / Care Med 1987 2: 218-232.
3. Sladen A. Complications of invasive hemodynamic monitoring in the intensive care unit. Curr Prob Surg 1988- (Feb) 25: 69-145.
4. Sitzmann) V. The technique of managing central venous lines. J Crit Illness 1986- 50-55.
5. Vfurphy LM, Lipman TO. Central venous catheter care in parenteral nutrition: A review. JPEN 1987 П: 190-201.
6. ВИБРАНІ РОБОТИ
7. Centers for Disease Control Working Group. Guidelines for prevention of intravascular infections. In: Guidelines for the prevention and control of nosocomial infections. VSDHHS-PHS, 1981.
8. Giuffreda DJ, Bryan-Brown CW, Lumb PD et al. Central vs. peripheral venous catheters in critically ill patients. Chest 1986- 90: 806-809.
9. Getzen LC, Pollack EW. Short term femoral vein catheterization. Am J Surg 1979- 138: 875-877.
10. Seldinger SL. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography. Acta Radiol 1953- 39: 368-372.
11. O`Quin RJ, Lakshminarayans S. Venous air embolism. Arch Intern Med 1982- 142: 2173-2176.
12. Tocino IM, Miller MH, Fairfax WR. Distribution of pneumothorax in the supine and semirecumbent critically ill adult. Am J Radiol 1985- 244: 901-905.
13. Siezak FA, Williams GB. Delayed pneumothorax: A complication ofsubclavian vein. catheterization. JPEN 1984- 8: 571-574.
14. Tocino IM, Watanabe A. Impending catheter perforation of superior vena cava: Radiographic recognition. Am J Radiol 1986- 146: 487-490.

зміст

Відео: Постановка периферичного катетера Відео