Установка катетера - аритмії серця (2)
Відео: Catheter Ablation to Treat Atrial Fibrillation and Heart Rhythm Disorders
Праве передсердя. При установці електродсодержащіх катетерів в правому передсерді можуть використовуватися різні доступи, підтримання стабільності реєстрації і стимуляції може бути ускладнене через поганого контакту з поверхнею ендокарда. Вушко передсердя забезпечує стійке положення катетера і легко досягається через стегнову вену. Використання I-образних катетерів для тимчасової стимуляції полегшує вхід в вушко через вени верхніх кінцівок [116]. У хворих, що піддаються операції на відкритому серці з використанням штучного кровообігу, на вушка передсердь накладають лігатуру. При цьому часто залишається кукса вушка, яка може стабілізувати становище катетера. Катетери нерідко встановлюються і в верхній частині заднелатеральной стінки правого передсердя поблизу гирла верхньої порожнистої вени. Такий стан також полегшує пряму реєстрацію активності синусового вузла [117]. Точне позиціонування катетерів важливо при проведенні предсердного картування. Крім верхній частині правого передсердя і вушка, катетери часто встановлюють в ніжнепредсердной області в місці впадання нижньої порожнистої вени, в коронарному синусі, а також в області предсердно-шлуночкового з`єднання поблизу трикуспідального клапана [118] (див. Рис. 5.1 і 5.2). В останньому випадку рекомендується одночасна реєстрація активності пучка Гіса. Картування кільця трикуспідального клапана полегшується при використанні біполярного катетера з керованим кінцем (рис. 5.3). Найбільш часто використовувані варіанти локалізації правопредсердний катетерів перераховані в табл. 5.10.
Ліве передсердя. Пряме введення катетера з електродом в ліве передсердя рідко буває необхідним. У більшості випадків електрофізіологічне дослідження предсердной активності може здійснюватися при катетеризації правого передсердя. Виняток становлять дослідження у хворих з надшлуночкової тахиаритмией і додатковими шляхами АВ-проведення. Хоча в ліве передсердя можна увійти через овальне вікно або при транссептальной пункції, або ретроградно через мітральний клапан, переважно використання непрямих підходів. Для левопредсердного стимуляції і реєстрації використовуються катетери, встановлені в коронарному синусі, головною легеневої артерії і стравоході. Локалізація в коронарному синусі забезпечує стійке положення катетера при можливості як реєстрації, так і стимуляції. Локалізація катетера в головній легеневої артерії може бути корисною для дослідження електричної активності при неможливості застосування інших методів, однак левопредсердного стимуляція в цьому випадку не практикується. Стравохідні відведення використовуються як для реєстрації, так і для стимуляції. Недавні дослідження, проте, показали, що електрограми, отримані при такій локалізації катетера, відображають скоріше деполяризацию Атріосептальний, ніж справжню активність лівого передсердя.
Відео: This Video Can Save Your Life Pt2 Catheter Angiogram Stent.mov
Мал. 5.3. Два типу катетерів для картування, що використовуються при біполярної ЕКГ-реєстрації одночасно в декількох точках (а і б). Положення кінчиків цих катетерів можна змінювати за допомогою жорсткого направляючого стрижня, який регулюється за допомогою ручки на його дистальному кінці. Катетер зліва (а) не має просвіту, тоді як інший (б) має і просвіт, і бічний рукав для введення контрастних речовин. Такі катетери найбільш придатні для картування кільця трикуспідального клапана у хворих з синдромом Вольфа-Паркінсона-Уайта, але вони доцільні також при картуванні правого передсердя, а можливо, і лівого шлуночка.
Електрограми пучка Гіса. Вони використовуються в більшості електрофізіологічних досліджень. Їх отримання необхідно для оцінки антероградного і ретроградного АВ-проведення, надшлуночкової аритмії, а також для з`ясування етіології тахікардії з розширеним комплексом QRS. При дослідженні шлуночкової тахікардії вони використовуються для підтвердження шлуночкового походження аритмії. Стимуляція пучка Гіса використовується для верифікації положення катетера, однак її клінічне значення невелике. Реєстрацію активності пучка Гіса найкраще здійснювати за допомогою біполярного катетера, введеного через стегнову вену. Катетер проводять в правий шлуночок, а потім злегка відтягують його шляхом скручування за годинниковою стрілкою, поки він не займе остаточного положення поблизу перегородочной стулки трикуспідального клапана (див. Рис. 5.1). Під час позиціонування катетера проводиться ендокардіальна запис. На електрограмі, отриманої під час перебування катетера в правому шлуночку, відзначається слабка передсердна активність або її відсутність. При зволіканні катетера шлуночковий комплекс зменшується, так як передсердний сигнал зростає. Активність пучка Гіса відображає дво- або трифазний сигнал, що знаходиться на електрограмі між передсердним і шлуночкових комплексами. Ідеальна Гіс-електрограма характеризується наявністю найбільшого предсердного потенціалу, що відображає активність проксимальної частини пучка Гіса в області мембранозной Атріосептальний (рис. 5.4). При цьому часто відзначаються приблизно рівні передсердні і шлуночкові амплітуди. Надзвичайно важливо просканувати всю область, займану пучком Гіса (див. Рис. 5.4). Нормальна тривалість потенціалу пучка Гіса складає 15-20 мс при інтервалі Н-V від 35 до 55 мс. Внутріпучковие аномалії при розширенні або розщепленні Гіс-потенціалу можуть залишитися невиявленими, якщо ретельно не досліджується вся область пучка Гіса [121]. інтервал Н-V менше 30 мс відображає швидше потенціал правої ніжки пучка Гіса, ніж дійсну активність цього пучка. Якщо стабільна реєстрація Гіс-потенціалів не вдається, незважаючи на повторні спроби скорегувати положення катетера, можна вдатися до введення трьох або чотириполюсним катетера. Такий катетер встановлюється аналогічним чином-реєстрація здійснюється за допомогою різних парних електродів. Цей метод дозволяє отримати адекватну електрограму пучка Гіса більш ніж у 90% хворих. Описано дослідження пучка Гіса при введенні катетерів через вени верхніх кінцівок або при використанні артеріальних підходів, але вони технічно більш складні і рідко бувають необхідними.
Правий шлуночок. Електродні катетери встановлюються в правому шлуночку при дослідженні ретроградного ВА-проведення, надшлуночкової тахікардії і шлуночкової тахікардії. Найбільш часто респонденти користуються послугами позицією при установці катетера є верхівка правого шлуночка, доступ до якої легко здійснимо через вени як верхніх, так і нижніх кінцівок (див. Рис. 5.1). Для проведення стимуляції і картування при дослідженні шлуночкової тахікардії може знадобитися додаткова установка катетера в інших місцях правого шлуночка, таких як область входить і виходить трактів.
Лівий шлуночок. Якщо шлуночкову тахікардію не вдається викликати звичайної стимуляцією правого шлуночка, може знадобитися стимуляція лівого шлуночка. Детальне картування шлуночкових аритмій також вимагає доступу до лівого шлуночку. Левожелудочковая стимуляція і отримання електрограм рідко бувають необхідними при дослідженні надшлуночкової тахікардії. Найбільш широко застосовується ретроградна артеріальна катетеризація, яка дає можливість доступу до різних областей лівого шлуночка, включаючи аневризму.
Мал. 5.4. ЕКГ-реєстрація потенціалу пучка Гіса при різних положеннях катетера - від дистального (а) до проксимального (г) в області пучка Гіса.
При повільному просуванні катетера з порожнини правого шлуночка до правого передсердя спостерігається наступне: а - реєструється потенціал правої ніжки пучка Гіса, відзначається короткий інтервал Н-V- б-високий потенціал пучка Гіса (Н) і низький передсердний потенціал (А) - б-більше високий А-потенціал, однак Н-потенціал досить добре виражений (ідеальне положення катетера для найбільш надійної реєстрації інтервалів А-Н та Н-V- пана високий передсердний потенціал і низький потенціал пучка Гіса (катетер занадто глибоко увійшов в передсердя). ВООП - верхній відділ правого предсердія- ВПЖ - верхівка правого шлуночка.
Коронарний синус. Це венозна структура, яка перебуває в задній частині передсердно-шлуночкової борозни. Встановлений в цій області електродний катетер дозволяє здійснювати непряму електрографом і стимуляцію лівого передсердя і лівого шлуночка, що вельми доцільно в багатьох клінічних ситуаціях, що вимагають електрофізіологічне оцінки цих камер серця. Стимуляція і електрографія коронарного синуса використовуються також для локалізації додаткових шляхів АВ-проведення у хворих з надшлуночкової аритмії. У разі стабільної стимуляції коронарного синуса і адекватної реєстрації пряма катетеризація лівого передсердя рідко буває необхідною. Крім того, коронарний синус прилягає до заднебазальний частини лівого шлуночка, тому у 50-75% хворих можлива стимуляція шлуночків через катетер в коронарному синусі. Якщо стабільна левожелудочковая стимуляція не може бути забезпечена або ще потребує детального картування шлуночків, необхідно вдатися до ретроградної артеріальної катетеризації.
З огляду на анатомічні особливості гирла коронарного синуса його канюляцію найкраще проводити через вену лівої руки. Ми використовуємо шестіполюсний судинний катетер F-7 особливої форми (див. Рис. 5.1 і 5.2). Постійний контроль за тиском, який реєструється з кінчика катетера при його просуванні, полегшує правильне позиціонування. Випадкове введення катетера в правий шлуночок замість коронарного синуса негайно розпізнається по зміні форми кривої тиску (з венозної на шлуночкову). Правильне положення катетера може бути підтверджено кількома методами. Флюороскопіческіе метод ефективний, проте отримання невірного результату не виключається, якщо коронарний синус має невеликі розміри або катетер не вдається провести до кінця. Використання судинного катетера дозволяє отримати криву тиску, зареєстрованого на дистальному кінці катетера, а також ввести барвник ренографии для контрастування коронарного синуса. Подальше підтвердження забезпечується реєстрацією активності лівого передсердя і лівого шлуночка або виникнення левопредсердного або лівошлуночкового ритму під час стимуляції коронарного синуса.
