Мітральна регургітація - ведення пацієнтів з набутими вадами серця

Зміст
Ведення пацієнтів з набутими вадами серця
Обстеження пацієнта з серцевим шумом
Таблиця тяжкості клапанної патології
Профілактика ендокардиту і ревматичної лихоманки
аортальнийстеноз
Показання до заміни аортального клапана
Аортальна балон вальвотомія, терапія у неоперабельних пацієнтів
аортальна регургітація
Супутні захворювання кореня аорти, обстеження пацієнтів після заміни клапана, літні пацієнти
Двостулковий аортальний клапан з розширеною висхідною аортою
мітральний стеноз
Медикаментозна терапія мітральногостенозу
Серійні обстеження мітральногостенозу
Пролапс мітрального клапана
мітральна регургітація
Численні хвороби клапанів
Патологія трикуспідального клапана
Клапанна хвороба серця через препаратів, променева хвороба серця
Обстеження і тактика ведення інфекційного ендокардиту
Тактика ведення клапанної хвороби під час вагітності
Тактика ведення вродженої клапанної хвороби серця у підлітків і молодих
хірургічні розгляду
Обстеження під час операції
Обстеження під час операції - наступні контрольні візити
Обстеження та лікування хвороби коронарних артерій у пацієнтів з набутими вадами
література

1. мітральна регургітація
2. Етіологія

Часті причини органічної мітральної регургітацією включають: синдром ПМК, ревматичний хвороба серця, КБС, інфекційний ендокардит, деякі препарти і колагенову васкулярних хвороба. МР може також розвинутися вдруге з дилатацією кільця внаслідок розширення ЛШ. У деяких випадках, таких як розрив хордальной зв`язки, розрив папілярного м`яза або інфекційний ендокардит, МР може бути гострою і важкою. Навпаки, за тривалий період часу МР може поступово погіршуватися. Ці два результати спектра мають абсолютно різні клінічні прояви.

1. Гостра важка мітральна регургітація
2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ

При гострій, важкої мітральної регургітацією відбувається раптова перевантаження об`ємом ЛП і ЛШ. Додатковий, гострий обсяг збільшує преднагрузку ЛШ, що дозволяє помірно підвищити загальний ударний обсяг ЛШ (531). Однак при відсутності компенсаторної ексцентричної гіпертрофії (на розвиток якої не було часу) зменшується наступний ударний обсяг і серцевий викид. У той же самий час, непідготовлені ЛП і ЛШ не можуть розмістити регургитирующей обсяг, що викликає великі v хвилі в ЛП і призводить до легеневого застою. У цій фазі захворювання у пацієнта одночасно відбувається зниження серцевого викиду (навіть шок) і легеневийзастій. При важкої мітральної регургітацією гемодинамическая перевантаження часто не може допускатися, а відновлення або заміна мітрального клапана повинні бути терміново виконані.

1. ДІАГНОСТИКА

Пацієнти з гострою важкою мітральної регургітацією майже завжди мають важку симптоматику. Фізикальне обстеження прекордіальной області може ввести в оману, тому що ЛШ нормального розміру не може виробляти гипердинамический апікальний імпульс. Систолічний шум МР не може бути голосистолічний і може навіть бути відсутнім. Третій серцевий тон і ранній діастолічний шум потоку можуть бути єдиними виявляються фізикальними ознаками патології. Трансторакальна ехокардіографія може продемонструвати руйнування мітрального клапана і допомогти отримати напівкількісну інформацію про тяжкості пораженія- однак, трансторакальная ехокардіографія може недооцінити ступінь тяжкості ушкодження неадекватним відображенням кольорового потоку струменя. Таким чином, якщо у пацієнтів з гострою СН на трансторакальной луна-кардіограмі визначається гіпердинамічний систолическая функція лівого шлуночка, то повинен бути підняте питання про підозру на важку митральную регургитацию. Оскільки чреспищеводная ехокардіографія може більш точно визначити кольоровий потік струменя (532), то, якщо морфологія МК і тяжкість регургітації після трансторакальной ехокардіографії все ще під питанням, має бути виконано ЧЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ відображення. Черезстравохідна ехокардіографія також корисна у визначенні анатомічної причини гострої важкої мітральної регургітацією і напрямки успішного хірургічного відновлення.
Якщо підозрюється КБС або є фактори ризику КБС (див. Розділ 10.2), то у пацієнтів зі стабільною гемодинамікою коронарна артеріографія необхідна до операції, тому що у пацієнтів з супутньою КБС миокардиальная реваскуляризация повинна бути виконана під час операції на МК (533 534).

1. Медикаментозна терапія

При гострій важкій мітральної регургітацією медикаментозна терапія має обмежену роль і націлена, насамперед, на стабілізацію гемодинаміки при підготовці до операції. Мета нехірургічній терапії полягає в зниженні ваги (розміру) МР, що в свою чергу, підвищує серцевий викид і знижує легеневийзастій. У нормотензивних пацієнтів призначення нітропрусиду може ефективно досягти всіх 3 цілей. Нитропруссид збільшує наступний серцевий викид не тільки за рахунок підвищення аортального викиду, але також і часткового відновлення функції МК і зменшення розміру ЛШ (535 536). У гіпотензивних пацієнтів через важке зниження серцевого викиду не слід призначати один нітропрусид, але комбінована терапія нітропрусиду з інотропним препаратом (таким, як добутамін) може бути корисна у деяких пацієнтів. У таких пацієнтів аортальна балонна контрпульсация підвищує серцевий викид і середній артеріальний тиск під час зниження регургитирующей обсягу і тиску наповнення ЛШ, що може використовуватися в стабілізації стану під час підготовки до операції. Якщо інфекційний ендокардит є причиною гострої мітральної регургітацією, то необхідна діагностика і лікування інфекції.

1. Хронічна Бессимптомная Митральная Регургітація
2. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ І ПРИРОДНИЙ ПРОТЯГОМ

Пацієнти з легкий - помірної мітральної регургітацією можуть залишатися безсимптомними без або з незначними гемодинамическими змінами протягом багатьох років-проте МР в результаті первинної патології МК має тенденцію прогресувати з часом зі збільшенням перевантаження об`ємом внаслідок збільшення ефективної площі отвору.
Прогресування МР мінливе і визначається прогресуванням поразок або розміром мітрального кільця (537).
На той час, коли МР стає важкою, проходить досить часу для розвитку ексцентричної гіпертрофії серця, при якій нові саркомеров розташовуються послідовно, що збільшує довжину окремих міокардіальних волокон (228 531). В результаті, збільшення КДО ЛШ є компенсаторним, тому що це збільшує загальний ударний обсяг, який дозволяє підтримувати подальший серцевий викид на адекватному рівні (538). У той же самий час, збільшення розмірів ЛШ і ЛП дозволяє розмістити регургитирующей обсяг при більш низькому тиску наповнення і зменшити симптоми легеневого застою. У цій фазі компенсованій мітральної регургітацією пацієнт може бути абсолютно безсимптомним, навіть під час важкого навантаження. Необхідно відзначити, що в компенсаторну фазу збільшується переднавантаження і зменшується або нормалізується постнагрузка (забезпечується розвантаження ЛШ в ЛП), полегшується викид ЛШ, який призводить до збільшення і подальшої нормалізації повного ударного обсягу.
Компенсаторна фаза МР є мінливою, але може тривати багато років. Однак тривале тягар перевантаження об`ємом може в кінцевому підсумку призвести до дисфункції лівого шлуночка. У цій фазі контрактильна дисфункція знижує викид і підвищує КСВ. Можлива подальша дилатація лівого шлуночка і підвищення тиску наповнення ЛШ. Ці гемодинамічні події призводять до подальшого зниження викиду і легеневого застою. Однак все ще сприятливі навантажувальні умови часто підтримують фракцію викиду на рівні нижньої межі норми (0.50 -0.60), незважаючи на наявність вираженої м`язової дисфункції (531 539 540). Корекцію МР слід виконати до розвитку фази декомпенсації лівого шлуночка.
Численні дослідження вказують, що пацієнти з тяжкою хронічною мітральної регургітацією мають високу ймовірність розвитку симптомів або дисфункції лівого шлуночка протягом 6-10 років (518,526,541,542). Однак частота раптової смерті у безсимптомних пацієнтів з нормальною функцією ЛШ широко варіює в цих дослідженнях.
Було зареєстровано природний плин тяжкої мітральної регургітацією з-за пошкодження задньої стулки (518). За 10 років 90% пацієнтів померло або потребували операції МК. Частота смерті у пацієнтів з важкою мітральної регургітацією через пошкодження стулок становить 6-7% на рік. Однак на відміну від безсимптомних пацієнтів і мають нормальну функцію лівого шлуночка, серед пацієнтів з ФВ ЛШ менше 0.60 або з симптомами III -IV ФК по NYHA пацієнти з ризиком смерті переважають. (518, 543). Важкі симптоми також пророкують поганий прогноз після відновлення або заміни мітрального клапана (543).

1. ДІАГНОСТИКА

При обстеженні пацієнтів з хронічною мітральної регургітацією анамнез безцінний. При подальших обстеженнях у визначенні початкових симптомів важлива якісна оцінка вихідної толерантності до навантаження. Медичний огляд повинен виявити зміщення верхівкового поштовху ЛШ, який вказує на важку і хронічну митральную регургитацию, що приводить до розширення серця. Третій серцевий тон або ранній діастолічний шум потоку зазвичай присутні і не обов`язково вказують на дисфункцію лівого шлуночка. Результати, що включають легеневу гіпертензію, є турбують, тому що вони вказують на важку хворобу з несприятливим прогнозом (544). Кардіограма та рентген грудної клітини корисні в оцінці ритму і для визначення легеневого кровотоку і легеневого застою.

1. Показання для Трансторакальна ЕХОКАРДІОГРАФІЇ КЛАС I
2. Трансторакальна ЕхоКГ показана для вихідної оцінки розмірів і функції лівого шлуночка, ЛП і ПЖ, тиску легеневої артерії і тяжкості мітральної регургітації (Таблиця 4) у пацієнтів з підозрою на МР. (Рівень достовірності: С).
3. Трансторакальна ЕхоКГ показана для визначення механізму МР. (Рівень достовірності: B).
4. Трансторакальна ЕхоКГ показана для щорічного або піврічного обстеження функції лівого шлуночка (що оцінюється за ФВ і КСВ) у безсимптомних пацієнтів з помірною - тяжкою мітральної регургітацією. (Рівень достовірності: С).
5. Трансторакальна ЕхоКГ показана пацієнтам з мітральної регургітацією для визначення структур МК і функції лівого шлуночка після зміни ознак або симптомів. (Рівень достовірності: С)
6. Трансторакальна ЕхоКГ показана для оцінки розмірів і функцію лівого шлуночка, гемодинаміки МК при первинному обстеженні після відновлення або заміни мітрального клапана. (Рівень достовірності: С)

КЛАС 11Б
Здатність навантаження ДЕХОКГ доцільна у безсимптомних пацієнтів з важкою мітральної регургітацією для визначення ТФН і впливу навантаження на тиск легеневої артерії і тяжкість МР. (Рівень достовірності: С)
КЛАС III
Трансторакальна ЕхоКГ не відображено для рутинного подальшого обстеження безсимптомних пацієнтів з легкої мітральної регургітацією, нормальним розміром ЛШ і систолічною функцією. (Рівень достовірності: С)
Початкова всебічна 2D, ДЕХОКГ обов`язкові при веденні пацієнтів з мітральної регургітацією. ЕхоКГ забезпечує основну оцінку розміру ЛШ і ЛП, визначення ФВ ЛШ і зразковою тяжкості регургітації (2). Настійно рекомендується визначення ступеня тяжкості мітральної регургітації (Таблиця 4) (27, 541, 545, 546). У більшості пацієнтів оцінка тиску легеневої артерії може бути отримана з швидкості ТР піку (547). Відхилення від цих основних значень згодом використовуються для визначення вибору часу оперативного лікування мітрального клапана. При кожному обстеженні повинно бути зареєстровано кров`яний тиск, тому що постнагрузка на ЛШ буде відображатися на ступеня тяжкості мітральної регургітації.
Початкова трансторакальная ЕхоКГ повинна розкрити анатомічну причину МР. Центральний кольоровий потік струменя МР з нормальними структурами МК передбачає наявність функціональної мітральної регургітацією, яка внаслідок циркулярної дилатації лівого шлуночка може призвести до розширення або натягу задньої стулки через регіональної дисфункції лівого шлуночка у пацієнтів з КБС. Ексцентричний кольоровий потік струменя МР з патологією структур МК вказує на органічну митральную регургитацию. У пацієнтів з органічної мітральної регургітацією ехокардіограма повинна визначити наявність кальцинатів на кільці або стулках, провисання стулок клапана і залучення стулок МК (передній, задній або обох стулок). Ці чинники допоможуть визначити можливість відновлення клапана, якщо буде показана операція. Система, запропонована Carpentier (548), дозволяє ЕхоКГ сосредочіться на анатомічних і фізіологічних характеристиках клапана, що допомагає хірургу в плануванні відновлення. Дисфункція клапана описана на основі руху вільного краю стулки відносно площини кільця: тип I, нормальний- тип II, підвищений, як при ПМК тип IIIA, обмежений під час систоли і діастоли- тип IIIB, обмежений під час систоли.
Діагностика важкої мітральної регургітацією повинна проводитися кореляцією ознак фізикального обстеження з даними всебічних 2D і ДЕХОКГ. Багаторазові параметри ДЕХОКГ обстеження повинні використовуватися для діагностики важкої мітральної регургітацією (Таблиця 4) (27), вони включають: ширину і площу кольорового потоку струменя, інтенсивність непреривноволнового Допплер-сигналу, контур легеневих вен, пікову швидкість раннього мітрального припливу, кількісні показники ефективної площі отвору і регургитирующей обсягу

1. Крім того, при хронічній важкої мітральної регургітацією має бути розширення ЛШ і ЛП. При важкої мітральної регургітацією часто присутні аномалії структур МК, але ішемічна дисфункція лівого шлуночка також може привести до важкої мітральної регургітацією. Якщо є невідповідність або якщо у пацієнта погані результати трансторакальной ЕхоКГ, то необхідна подальша оцінка тяжкості мітральної регургітації, що включає катетеризацію серця, МРТ або черезстравохідну ЕхоКГ.
2. Показання для ЧЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ ЕХОКАРДІОГРАФІЇ (Див. Також Розділ 8.1.4.)

КЛАС I

1. Перед- або інтраопераційна чреспищеводная ехокардіографія показані для визначення анатомічної основи важкої мітральної регургітацією у пацієнтів, яким рекомендовано оперативне лікування для визначення можливості відновлення і його виконання. (Рівень достовірності: B)
2. Черезстравохідна ехокардіографія показана для обстеження пацієнтів з мітральної регургітацією, у яких трансторакальная ехокардіографія надає недіагностіческую інформацію щодо тяжкості, механізму МР і / або статусу функції лівого шлуночка. (Рівень достовірності: B)

КЛАС НА
Передопераційна чреспищеводная ехокардіографія доцільна у безсимптомних пацієнтів з важкою мітральної регургітацією, які розглядаються як претенденти на операцію з метою визначення у них можливості відновлення клапана. (Рівень достовірності: C)
КЛАС III
Черезстравохідна ехокардіографія не відображено для подальшого рутинного спостереження безсимптомних пацієнтів з мітральної регургітацією нативного клапана. (Рівень достовірності:
C)

1. СЕРІЙНІ ОБСТЕЖЕННЯ

Мета подальшого серійного обстеження пацієнта з мітральної регургітацією полягає в тому, щоб суб`єктивно оцінити зміни симптоматичного статусу і об`єктивно оцінити зміни функції лівого шлуночка і ТФН, які можуть бути при відсутності симптомів. Якщо симптоми розвиваються з часом, то обстеження безсимптомних пацієнтів з легкої мітральної регургітацією і без ознак розширення, дисфункції лівого шлуночка або легеневої гіпертензії може проводитися щорічно із залученням лікарів. Щорічна ехокардіографія не обов`язкова до тих пір, поки клінічні ознаки мітральної регургітації не погіршать. У пацієнтів з помірною мітральної регургітацією клінічне обстеження, що включає ехокардіографію повинні проводитися щорічно і відразу після появи симптомів.
Безсимптомні пацієнти з важкою мітральної регургітацією повинні обстежитися з оцінкою анамнезу, медичним оглядом і ехокардіографії кожні 6 -12 місяців, щоб оцінити симптоматику або перехід до безсимптомної дисфункції лівого шлуночка. Навантажувальний стрес-тест може використовуватися, щоб додати об`єктивні дані щодо симптомів і змін в ТФН. Здатність навантаження діагностика особливо важлива, якщо не може бути отриманий хороший анамнез фізичних можливостей пацієнта. Вимірювання тиску легеневої артерії і оцінка тяжкості мітральної регургітації при навантаженні можуть бути корисними.
Інтерпретація ФВ ЛШ у пацієнтів з мітральної регургітацією важка, тому що присутні навантажувальні стану і МР сприяє збільшенню ФВ, що є керівництвом до дослідження функції лівого шлуночка. Тим не менше, кілька досліджень показали, що доопераційна ФВ - важливий предиктор постоперационной виживання у пацієнтів з хронічною мітральної регургітацією (539,544,549-551). ФВ у пацієнтів з мітральної регургітацією і нормальною функцією ЛШ зазвичай більше або дорівнює 0.60. Ці факти підтверджуються даними про те, що післяопераційні шлуночкова функція і виживання у пацієнтів з доопераційної ФВ менше 0.60 нижче в порівнянні з пацієнтами з більш високими значеннями ФВ (550,
Навпаки, КСР (КСВ) ЛШ, визначений за ЕхоКГ може використовуватися для вибору часу оперативного лікування мітрального клапана. КСР, яка залежить від навантаження менше, ніж ФВ (552), повинна скласти менше 40 мм до операції, щоб гарантувати нормальну післяопераційну функцію лівого шлуночка (538,551-553). Якщо пацієнти стають симптомними, то вони повинні піддатися оперативного лікування мітрального клапана, навіть якщо функція лівого шлуночка нормальна.

1. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ФІЗИЧНОЇ АКТИВНОСТІ І НАВАНТАЖЕННІ

Рекомендації щодо участі в змагальної легкої атлетики були видані
the Task Force on Acquired Valvular Heart Disease of the 36 th Bethesda Conference (138). Безсимптомні пацієнти з мітральної регургітацією будь-якої тяжкості, синусовим ритмом, з нормальними розмірами ЛП і ЛШ, нормальним тиском легеневої артерії можуть переносити навантаження без обмежень (138). Однак у кого є певне розширення ЛШ (більше або дорівнює 60 мм), легенева гіпертензія або будь-яка ступінь систолічної дисфункції лівого шлуночка в спокої не повинні брати участі у жодних спортивних змаганнях.

1. Медикаментозна терапія

Безсимптомним пацієнтам з хронічною мітральної регургітацією зазвичай медикаментозна терапія не потрібна. Хоча інтуїтивно використання вазодилятаторов може бути логічним з тих же самих причин, що вони ефективні при гострому МР, немає великих довгострокових досліджень за визначенням їх ефективності. Крім того, тому що МР з нормальною ФВ - захворювання, при якому постнагрузка не збільшена (230,538,554,555), препарати, що зменшують навантаження поста можуть фізіологічно стабілізувати хронічну низьку постнагрузку, але з такими препаратами досвіду не багато. У невеликих дослідженнях, які вивчали ефекти інгібіторів АПФ, поступового поліпшення в обсягах ЛШ і тяжкості мітральної регургітації не було (312,556-558). Сприятливий вплив, помічене в деяких дослідженнях, може бути пов`язано з блокадою ангіотензину тканини, а не ефектом вазоділятаторного препарату (559). Таким чином, при відсутності системної гіпертензії немає ніякого свідчення для використання вазодилятаторов або інгібіторів АПФ у безсимптомних пацієнтів з мітральної регургітацією і збереженою функцією ЛШ.
Однак, у пацієнтів з функціональною або ішемічної мітральної регургітацією (в результаті дилатаційною або ішемічної кардіоміопатії) є підстави вважати, що зниження переднавантаження може бути корисним (535). Якщо є систолічна дисфункція лівого шлуночка, то первинне лікування систолічної дисфункції лівого шлуночка такими препаратами як інгібітори АПФ або бета-блокатори (особливо карведилол) і бівентрікулярной кардіостимулятори зменшують тяжкість функціональної мітральної регургітацією (560-563).
У пацієнтів з мітральної регургітацією, у яких розвинені симптоми, але збережена функція лівого шлуночка, оперативне лікування є найбільш підходящою терапією. Якщо розвивається фібриляція передсердь ЧСС повинна контролюватися урежаться ритм блокаторами кальцієвих каналів, бета - блокаторами, дигоксином, або, рідше, аміодароном. У пацієнтів з тяжкою мітральної регургітацією і хронічної ФП процедура Maze може доповнити відновлення мітрального клапана (див. Розділ 3.6.4.2.4), тому що це зменшить ризик післяопераційного інсульту. Хоча ризик емболії при комбінації МР і фібриляції передсердь колись вважали подібним такої при МС і фібриляції передсердь, подальші дослідження припускають, що ризик емболії може бути менше при МР. (564 565). Проте, рекомендується, щоб МНО в популяції підтримувалося на рівні 2 - 3.

1. Показання для катетеризації серця КЛАС I
2. Вентрикулографія ЛШ і вимірювання гемодинаміки показані, коли неінвазивні тести щодо ступеня тяжкості мітральної регургітації, функції лівого шлуночка або потреби оперативного

лікування не остаточні. (Рівень достовірності: C)

Відео: Ангіограма ПКА після виконання механічної Рьокана

1. Вимірювання гемодинаміки показані, коли тиск легеневої артерії не пропорційно тяжкості мітральної регургітації, певним неінвазивним обстеженням. (Рівень достовірності: C)
2. Вентрикулографія ЛШ і вимірювання гемодинаміки показані, коли є невідповідність між клінічними і неінвазивними показниками щодо тяжкості мітральної регургітації (Рівень достовірності: C)
3. Коронарна ангіографія показана перед відновленням або заміною МК у пацієнтів з ризиком коронарної хвороби серця. (Рівень достовірності: C)

КЛАС III
Вентрикулографія ЛШ і вимірювання гемодинаміки не показані пацієнтам з мітральної регургітацією, у яких оперативне лікування клапана не передбачено. (Рівень достовірності: C)
Катетеризація серця без і з навантаженням необхідна, коли є невідповідність між клінічними і неінвазивними показниками. Катетеризація також виконується у випадках, коли передбачено оперативне лікування, у випадках, в яких є все ще деякий сумнів щодо тяжкості мітральної регургітації після неінвазивного обстеження або коли потрібно визначити поширеність і тяжкість передопераційної КБС. У пацієнтів з мітральної регургітацією, які мають фактори ризику КБС (наприклад, похилий вік, гіперхолестеринемія або гіпертензія) або коли є підозра, що МР ішемічного генезу (як через відомого інфаркту міокарда, так і внаслідок підозрюваної ішемії), перед операцією повинна бути виконана коронарна ангіографія.
Пацієнти не повинні зазвичай піддаватися операції клапана до тих пір, поки ступінь МР НЕ буде важкою. Якщо є невідповідність щодо тяжкості мітральної регургітації між даними фізикального огляду та показниками всебічної 2D, ДЕХОКГ діагностики, тоді повинні бути проведені чреспищеводная ЕхоКГ, МРТ або вентрикулография ЛШ. Хоча стандартний Напівкількісний підхід у визначенні тяжкості мітральної регургітації за допомогою вентрикулографії ЛШ має свої обмеження (566), вентрикулографія дійсно є додатковим методом, що забезпечує оцінку дилатації, функції лівого шлуночка і тяжкості мітральної регургітації. Визначення гемодинаміки при навантаженні може забезпечити додатковою інформацією, яка корисна в ухваленні рішення.
Під час катетерізіруют процедури катетеризація правих відділів серця повинна бути виконана, якщо тяжкість МР сумнівна, щоб визначити тиск в правій половині серця і оцінити ступінь збільшення тиску в ЛП (тиск заклинювання легеневої артерії), а також тиск легеневої артерії. Наявність або відсутність великої v хвилі має низьку діагностичну цінність, коли поєднується з іншими даними катетеризації (567).

1. Показання до Операції
2. ТИПИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ

В даний час для корекції МК використовується три види оперативних лікування мітрального клапана: 1) відновлення мітрального клапана 2) заміна мітрального клапана зі збереженням частини або всіх мітральних структур-3) заміна мітрального клапана з видаленням мітральних структур. Кожен вид оперативного лікування має свої переваги і недоліки, і тому свідчення для кожного виду трохи різні.
У більшості випадків, відновлення мітрального клапана - операція вибору, коли клапан підходить для відновлення, і є відповідні хірургічні навички та досвід. Ця процедура зберігає нативний клапан пацієнта без протезування і тому знижує ризик тривалої антикоагуляції (крім пацієнтів з фібриляцією передсердь) або знижує ризик виходу з ладу протезированного клапана в пізні терміни після операції. Крім того, збереження мітральних структур призводить до кращої постоперационной функції лівого шлуночка і виживання, ніж у випадках, коли структури клапана зруйновані (545,568-573). Покращена постопераційна функція спостерігається при відновленні, через те, що мітральні структури є невід`ємною частиною ЛШ, що є важливим у підтримці нормальної форми, обсягу і функції лівого шлуночка (574). Однак відновлення мітрального клапана технічно складніше, ніж заміна, може знадобитися більш тривалий час штучного кровообігу, і іноді можуть бути невдачі. Морфологія клапана і хірургічний досвід життєво важливі для успішного відновлення клапана (див. Нижче).
Частота повторних операцій після відновлення мітрального клапана подібна до такої після заміни мітрального клапана (530). У пацієнтів, що піддаються відновленню мітрального клапана, частота повторних операцій зазвичай через важку, повторної мітральної регургітацією за 10 років становить 7-10% (530,575-578). Вважається, що приблизно 70% повторної мітральної регургітацією розвивається в результаті початкової процедури і 30% через прогресування захворювання клапана (575). У пацієнтів з перенесеної початкової операцією з приводу патології задньої стулки частота повторних операції нижче, ніж при патології передньої або обох стулок (518, 577).
Перевага заміни мітрального клапана зі збереженням хордальних структур полягає в тому, що ця операція гарантує нормальну післяопераційну функцію МК, збереження функції лівого шлуночка і збільшує післяопераційну виживаність в порівнянні з заміною МК, при якій структури клапана зруйновані (570,579 -582). Недолік полягає в використанні протезного клапана з ризиками погіршення, властивими тканини клапана і властивою механічним клапанів потреби в антикоагулянтної терапії.
Заміна мітрального клапана, при якій структури МК резецированной, майже ніколи не повинна проводитися. Така операція може бути тільки за тих обставин, при яких нативний клапан і структури настільки зруйновані передопераційної патологією (наприклад, ревматичний хвороба), що мітральні структури не можуть бути збережені. Як зазначено раніше (Розділ 3.4.9), штучне хордального відновлення дійсно розширює можливості для відновлення у деяких таких пацієнтів з ревматичної мітральної регургітацією (467 468).
Переваги відновлення мітрального клапана роблять його придатним при повному спектрі МР, включаючи 2 крайності спектру. Відновлення клапана може бути можливим у пацієнтів зі значно вираженою симптоматикою мітральної регургітацією і зниженою функцією ЛШ, тому що це зберігає функцію лівого шлуночка на передопераційному рівні (572) - заміна мітрального клапана з руйнуванням структур у таких пацієнтів може призвести до погіршення або навіть до фатальний дисфункції лівого шлуночка після операції. З іншого боку, у відносно безсимптомних пацієнтів з добре збереженою функцією ЛШ, відновлення клапана з важкої регургитацией може бути розглянуто, щоб уникнути виникнення шлуночкової дисфункції від тривалого перевантаження об`ємом (583). Однак невдалий відновлення мітрального клапана може призвести до необхідності в протезуванні клапана- що буде являти собою явне ускладнення, тому що підвищить ризик протезування у пацієнта, якому раніше це не було потрібно. отже, "профілактична" хірургія у безсимптомних пацієнтів з мітральної регургітацією і нормальною функцією ЛШ вимагає високої ймовірності успішного відновлення.

1. Показання для ОПЕРАЦІЇ НА мітрального клапанів КЛАС I
2. Операція МК рекомендується симптомним пацієнтам з гострою, важкої мітральної регургітацією. * (Рівень достовірності: B)
3. Операція МК корисна у пацієнтів з хронічною тяжкою мітральної регургітацією * і симптомами II, III,
4. ФК по NYHA, при відсутності важкої дисфункції лівого шлуночка (важка дисфункція лівого шлуночка визначається як фракція викиду менше 0.30) і / або КСР більше 55 мм. (Рівень достовірності: B)
5. Операція МК корисна у безсимптомних пацієнтів з хронічною тяжкою мітральної регургітацією і легкої, помірної дисфункцією ЛШ, фракція викиду 0.30-0.60 і / або КСР більше або дорівнює 40 мм. (Рівень достовірності: B)
6. Відновлення мітрального клапана рекомендується більше, ніж заміна мітрального клапана у більшості пацієнтів з тяжкою хронічною мітральної регургітацією *, яким необхідна операція, і пацієнти повинні бути спрямовані в хірургічні центри з великим досвідом по відновленню мітрального клапана. (Рівень достовірності: C)

КЛАС IIA

1. Відновлення мітрального клапана доцільно в досвідчених хірургічних центрах у безсимптомних пацієнтів з тяжкою хронічною мітральної регургітацією * і збереженою функцією ЛШ (фракція викиду більше 0.60 і КСР менше 40 мм), у яких ймовірність успішного відновлення без залишкової мітральної регургітацією більше 90%. (Рівень достовірності: B)
2. Операція МК доцільна у безсимптомних пацієнтів з тяжкою хронічною мітральної регургітацією * зі збереженою функцією ЛШ і новим початком фібриляції передсердь. (Рівень достовірності: C)
3. Операція МК доцільна у безсимптомних пацієнтів з тяжкою хронічною мітральної регургітацією * зі збереженою функцією ЛШ та легеневою гіпертензією (систолічний тиск ЛА більше 50 мм рт.ст. в спокої або більше 60 мм рт.ст. при навантаженні). (Рівень достовірності: C)
4. Операція МК доцільна у пацієнтів з тяжкою хронічною мітральної регургітацією *, що розвилася в результаті первинної патології мітральних структур, симптомами III -IV ФК по NYHA і тяжкою дисфункцією ЛШ (фракція викиду менше 0.30 та / або КСР більше 55 мм), яким більше підходить відновлення мітрального клапана. (Рівень достовірності: C)

КЛАС IIБ
Відновлення мітрального клапана може бути розглянуто у пацієнтів з хронічною тяжкою вторинної мітральної регургітацією *, внаслідок важкої дисфункції лівого шлуночка (фракція викиду менше 0.30), у кого, незважаючи на оптимальну терапію СН, включаючи бівентрікулярной кардіостимулятор, присутні симптоми III-IV ФК за NYHA. (Рівень достовірності: C)
КЛАС III

1. Операція МК не відображено безсимптомним пацієнтам з мітральної регургітацією і збереженою функцією ЛШ (фракція викиду більше 0.60 і КСР менше 40 мм), у яких є істотні сумніви щодо можливості відновлення. (Рівень достовірності: C)
2. Ізольована операція МК не відображено пацієнтам з легкою або помірною мітральної регургітацією. (Рівень достовірності: C) проводитися. В цілому, ревматичне залучення мітрального клапана і кальцинація стулок або кільця МК знижує ймовірність відновлення, навіть в досвідчених руках (592).

У Сполучених Штатах і Канаді за останні 10 років кількість пацієнтів, що піддаються відновленню мітрального клапана при МР щодо числа, що піддаються заміні МК стійко зросла. Однак за даними STS National Cardiac Database серед проведених ізольованих процедур по МК з 1999 по 2000 (593), частота відновлень становила лише 35.7% (3027 від загального числа 8486 процедур), що говорить про недостатнє використання відновлення мітрального клапана. STS National Cardiac Database також вказує на частоту операційної летальності менш ніж у 2% пацієнтів, які зазнали ізольованому відновленню мітрального клапана в 2004, яка сприятливо порівнюється з більш ніж 6% -ої частотою операційної летальності у пацієнтів, які зазнали ізольованою заміні МК (165). Розглядаючи корисний ефект відновлення мітрального клапана на виживаність і функцію лівого шлуночка, кардіологи настійно рекомендують направляти пацієнтів, які є претендентами на відновлення мітрального клапана в хірургічні центри, які мають досвід відновлення мітрального клапана.

1. Симптомно ПАЦІЄНТИ З НОРМАЛЬНОЇ ФУНКЦІЄЮ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА. Пацієнтам з симптомами застійної серцевої недостатності (ЗСН), незважаючи на нормальну функцію лівого шлуночка по ЕхоКГ (ФВ більше 0.60 і КСР менше 40 мм), потрібна операція. Операція повинна бути виконана у пацієнтів з легкими симптомами і важкої мітральної регургітацією (Рис. 8), особливо якщо може бути виконано відновлення мітрального клапана, а не його заміна.

Хронічна важка мітральна регургітація

Малюнок 8. Тактика ведення пацієнтів з хронічною тяжкою мітральної регургітацією
Відновлення мітрального клапана (МК) може бути проведено у безсимптомних пацієнтів з нормальною функцією лівого шлуночка (ЛШ), якщо операція виконується дослідної хірургічної командою і, якщо ймовірність успішності відновлення мітрального клапана більше 90%.
ЗМК - заміна мітрального клапана- КСР - кінцево-систолічний розмір-ЛГ - легенева гіпертензія- обстежують. - Обследованіе- ФВ - фракція виброса- ФП - фібриляція предсердій- ЕХО - ехокардіографія.
Здійснимість відновлення залежить від декількох факторів, що включають анатомію клапана і хірургічний досвід. Успішне хірургічне відновлення покращує симптоми, зберігає функцію лівого шлуночка і уникає проблем протезного клапана. Коли відновлення не здійснимо, заміна мітрального клапана зі збереженням хорд має зменшити симптоми і підтримати функцію лівого шлуночка.

1. Безсимптомно і симптомно ПАЦІЄНТИ З ДИСФУНКЦІЄЮ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА. Передопераційні показники, які є предикторами постоперационной виживання, симптоматичного поліпшення і післяопераційні функції лівого шлуночка показані в Таблиці 21 (538,539,544,549-552).

Таблиця 21. Передопераційні предиктори хірургічного результату при мітральної регургітації

Исслед., рік	дизаин дослідні.	вид операції	Кількість пац.	оцінений результат	висновки
Schuler et al., 1979 (539)	Ретроспек.	ЗМК	20	Функція лівого шлуночка	12 пацієнтів із середньою ФВ ЛШ 0.70 мали нормальну послеопераціоннуюФВ- 4 пацієнта з середньою ФВ 0.58 мали післяопераційну ФВ 0.25
Phillips et al., 1981 (549)	Ретроспек.	ЗМК	105	Виживання	ФВ менше 0.50- предиктор низької виживаності
Zile et al., 1984 (538)	Проспек.	ЗМК	16	Серцева недостатність, функція лівого шлуночка	Індекс КСР ЛШ більше 2.6 см / м2 (45 мм) і ФУ ЛШ менше 0.32- предиктори несприятливого результату
Crawford et al., 1990 (544)	Проспек.	ЗМК	48	Виживання, функція лівого шлуночка	ФВ ЛШ менше 0.50 передбачала низьку вижіваемость- КСВ менше 50 мл / м2 передбачав стойкуюділатацію лівого шлуночка
Wisenbaugh et al., 1994.	Реєстрація	ЗМК	26	Виживання, функція лівого шлуночка	КСР, КДР і ФУ передбачили низьку

(552) Enriquez;	Ретроспек.	ЗМК-ХП ЗМК	35 214	Виживання	виживаність і функцію лівого желудочка- тільки КСР значущий вмногомерном аналізі ФВ ЛШ 0.60 і
Sarano et al., 1994 (550) Enriquez;	Ретроспек.	відновлення МК ЗМК	195 104	Функція лівого шлуночка	менше передбачала низьку виживаність проведеної ЗМК або ХП- ФВ, визначена за ЕХО ФУ або візуальний аналіз ФВ, КСР,
Sarano et al., 1994 (551)		відновлення МК	162		співвідношення діаметр / товщина ЛШ і конечносістоліческій напряженіестенок передбачали результат-ФВ визначена відлуння ФУ або візуальним аналізом

ДЗЛА - тиск заклинювання легеневої артеріі- ЗМК - заміна мітрального клапана- ЛШ - лівий желудочек- ЛП - ліве предсердіе- МК - мітральний клапан-КДР - звичайно - діастолічний розмір-ФВ - фракція виброса- КСР - звичайно - систолічний розмір-КСВ - звичайно -сістоліческій обсяг- ХП - хордальние щадні процедури-ФУ - фракційне укороченіе- відлуння - ехокардіографія.

Див. Таблицю 4 (27).
У багатьох випадках, тип операції - відновлення мітрального клапана або заміна важлива у виборі часу операції. Хоча тип оперативного втручання до операції практично будь-коли визначається, в багатьох випадках вибір оперативного втручання може бути визначений заздалегідь. Це припущення грунтується на навичках і досвіді хірурга, що виконує відновлення клапана, на розташуванні і типі захворювання МК, що викликав МР. Неревматичний пролапс задньої стулки через дегенеративного захворювання МК або розриву хордальной зв`язки зазвичай може бути відновлений з використанням резекції частини клапана або аннулопластика (584 585). Залучення передній або обох передній і задній стулок знижує ймовірність відновлення, тому що операція вимагає інших втручань, таких як скорочення хорди, переміщення хорди і інноваційне анатомічне відновлення (586-591). Отже, навик і досвід хірурга - ймовірно, найголовніші визначають в оцінці операції, яка буде

виживаність і функцію лівого желудочка- тільки КСР значущий в багатовимірному аналізі
ЗМК-ХП 35
Ретроспек. ЗМК 214 Виживання ФВ ЛШ 0.60 і
менше передбачала низьку виживаність проведеної ЗМК або ХП- ФВ, визначена за ЕХО ФУ або візуальний аналіз
Відновлення 195 МК
Ретроспек. ЗМК 104 Функція лівого шлуночка ФВ, КСР,
співвідношення діаметр / товщина ЛШ і конечносістоліческій напруга стінок передбачали результат-ФВ визначена відлуння ФУ або візуальним аналізом
Відновлення 162 МК
Терміни операції безсимптомних пацієнтів спірні, але більшість зараз згодні з тим, що хірургія МК показана з появою ЕхоКГ ознак дисфункції лівого шлуночка. Вони включають ФВ ЛШ менше або дорівнює 0.60 та / або КСР ЛШ більше або дорівнює 40 мм (Рис. 8). Операція, виконана в цей час, імовірно запобіжить подальшому погіршенню функції лівого шлуночка і поліпшить тривалість життя. Це вірно як для виконання відновлення, так і для заміни, хоча ясно, що відновлення більш переважно (551). Необхідно підкреслити, що, на відміну від цього, з вибором строків ЗАК при АР ФВ ЛШ не можна дозволити впасти до нижньої межі норми у пацієнтів з хронічною мітральної регургітацією (551,594 -596). Дані післяопераційної виживаності з ФВ ЛШ набагато надійніше, ніж з КСР (544,549551), в той час як ФВ і КСР сильно впливають на післяопераційну функцію лівого шлуночка і СН (538,539,544,551,552). Операція МК повинна бути також рекомендована симптомним пацієнтам з ознаки систолічної дисфункції лівого шлуночка (ФВ менше або дорівнює 0.60 та / або КСР більше або дорівнює 40 мм).
Відбір претендентів на хірургічне лікування серед симптомних пацієнтів з мітральної регургітацією і тяжкою дисфункцією ЛШ, як правило, є клінічною дилемою. часто виникає
питання, чи є у пацієнта з мітральної регургітацією настільки важка дисфункція лівого шлуночка, що він або вона не можуть бути претендентами на оперативне лікування. Часто такі випадки створюють труднощі в диференціації первинної кардіоміопатії з вторинною мітральної регургітацією від первинної мітральної регургітацією з вторинною миокардиальной дисфункцією. В останньому випадку, якщо відновлення мітрального клапана здається ймовірним, має бути передбачено оперативне лікування (Рис. 8). Навіть якщо у такого пацієнта, можливо, є стійка дисфункція лівого шлуночка, операція, ймовірно, поліпшить симптоми і запобіжить подальшому погіршенню функції лівого шлуночка (328). Якщо необхідна заміна мітрального клапана у таких пацієнтів, вона повинна бути виконана, тільки при збережених хордальних структурах. Модифікація геометрії МК за допомогою маломірного кільця у пацієнтів з тяжкою дисфункцією ЛШ і вираженою функціональної мітральної регургітацією може бути корисною в підгрупі пацієнтів з первинним міокардіальних захворюванням (597-602), хоча вплив на результати в порівнянні з агресивною медикаментозною терапією, що включає бета-блокатори і ресинхронізує серцеву терапію (560-563), в проспективних рандомізованих дослідженнях ще не вивчені.

1. Безсимптомно ПАЦІЄНТИ З НОРМАЛЬНОЇ ФУНКЦІЄЮ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА. Як зазначено раніше, відновлення клапана з важкої регургитацией може бути передбачено у безсимптомних пацієнтів з важкою мітральної регургітацією і нормальною функцією ЛШ з метою збереження розмірів, функції лівого шлуночка і запобігання ускладнень хронічної важкої мітральної регургітацією (541). Хоча немає ніяких рандомізованих даних з рекомендацією цього підходу всім пацієнтам Комітет визнає, що деякі досвідчені центри просунулися в цьому напрямку для пацієнтів, у яких ймовірність успішного відновлення висока. Дослідження природного перебігу хвороби вказують, що у безсимптомних пацієнтів з важкою мітральної регургітацією і нормальною функцією ЛШ висока ймовірність розвитку симптомів і / або дисфункції лівого шлуночка, що через 6-10 років гарантує необхідність операції (518,526,541,542). Два недавніх дослідження також були присвячені ризику раптової смерті (541, 542) у безсимптомних пацієнтів з важкою мітральної регургітацією і нормальною функцією ЛШ. У довгостроковому ретроспективному дослідженні, в якому тяжкість МР визначена по ДЕХОКГ (541), 198 пацієнтів з ефективною площею отвору більше 40 мм 2 мали ризик серцевої смерті 4% в рік в середньому за 2.7 року. Однак у другому дослідженні 132 пацієнта спостерігалися протягом наступних 5 років, протягом яких у них розвинулися симптоми - свідчення для операції, розвиток дисфункції лівого шлуночка (ФВ менше 0.60), дилатація лівого шлуночка (КСР більше 45 мм), фібриляція передсердь або легенева гіпертензія - був зареєстрований тільки один випадок серцевої смерті у безсимптомного пацієнта, але цей пацієнт відмовився від операції, яка була показана через розвиток дилатації лівого шлуночка (542).

Відновлення мітрального клапана часто рекомендується гемодинамически стабільним пацієнтам з нещодавно придбаної важкої мітральної регургітацією, яка може статися при розриві хорди. Операція також рекомендується безсимптомним пацієнтам з хронічною мітральної регургітацією з нещодавно виникла ФП, у яких є висока ймовірність успішного відновлення клапана (див. Нижче).
Операція у безсимптомних пацієнтів з важкою мітральної регургітацією і нормальною функцією ЛШ повинна бути розглянута в спеціалізованих по цій процедурі центрах, тільки якщо ймовірність успішного відновлення мітрального клапана більше 90%. Як зазначено вище, кардіологи настійно рекомендують направляти пацієнтів -претендентов на відновлення мітрального клапана в спеціалізовані по відновленню мітрального клапана досвідчені центри.

1. Фібриляції передсердь.
2. Фібриляція передсердь - часта, потенційно небезпечна аритмія, пов`язана з мітральної регургітацією. У пацієнтів з мітральної регургітацією внаслідок ПМК високий ризик розвитку фібриляції передсердь (ФП). Розвиток ФП незалежно пов`язано з високим ризиком серцевої смерті або СН (603). Передопераційна ФП - незалежний предиктор зниження довгострокової виживаності після операції на МК при хронічній мітральної регургітацією (551,603-605). Наявність ФП після операції МК може привести до тромбоемболії і частково анулює перевага відновлення мітрального клапана, вимагаючи антикоагуляція (605).

Предикторами продовження ФП після успішної операції на клапані є наявність ФП протягом більше 1 року і при розмірі ЛШ більше 50 мм (606). У дослідженні 1 навіть коротша тривалість передопераційної ФП (3 місяці) може передбачати збереження ФП після відновлення мітрального клапана (607) - продовження ФП після операції спостерігається у 80% пацієнтів з передопераційної ФП більше або дорівнює 3 місяцям, але ні у одного пацієнта з передопераційної тривалістю ФП менше 3 місяців. Хоча пацієнти з розвиненої ФП зазвичай також мають інші симптоматичні або функціональні зміни, які гарантували б операцію МК, багато лікарів будуть вважати недавно розвинулася ФП показанням до операції, якщо висока ймовірність відновлення клапана (Рис. 8) (582, 607). У пацієнтів з показаннями на операцію МК і з хронічною ФП супутня процедура Maze, відновлюючи нормальний синусовий ритм, може запобігти подальшим тромбоемболічні події (608 -614). Рішення використовувати процедуру Maze має грунтуватися на вік і здоров`я пацієнта, так само як і на хірургічному досвіді, тому що ця процедура може збільшити операційний смертність.

1. Ішемічна Митральная Регургітація

Прогноз у пацієнтів з ішемічною мітральної регургітацією значно гірше, ніж при регургітації, викликаної іншими причинами (533, 615). Найгірший прогноз пов`язаний з фактом того, що ішемічна МР зазвичай виникає через дисфункції лівого шлуночка внаслідок інфаркту міокарда. Крім того, сам МК зазвичай анатомічно нормальний, а МР вторинна через зсув папиллярной м`язи і натягу мітральної стулки (ок). Механізм МР при хронічної ішемічної хвороби полягає в локальному ремоделировании ЛШ (зміщення верхівкового і задніх папілярних м`язів), яке призводить до підвищеної клапанної розтяжності і втрати систолічного кільцевого скорочення (616-623). Показання до операції МК у пацієнтів, які зазнали аортокоронарного шунтування з легкої - помірної мітральної регургітацією все ще неточні, але є дані, що вказують на ефективність відновлення мітрального клапана у таких пацієнтів (624 - 627). Пацієнти з ішемічною хворобою серця, у яких є МР мають гірший прогноз ніж ті, у кого немає МР (628-631). У таких пацієнтів одне тільки аортокоронарне шунтування може поліпшити функцію лівого шлуночка і зменшити ішемічну митральную регургитацию (629 632), особливо якщо минуща важка МР розвинулася через ішемії, у цих пацієнтів миокардиальная реваскуляризация може усунути епізоди важкої мітральної регургітацією. Однак одне тільки аортокоронарне шунтування зазвичай недостатньо і залишає багато пацієнтів з вираженою залишковою мітральної регургітацією, а супутнє відновлення мітрального клапана під час проведення АКШ у цих пацієнтів було б ефективним (623 -627,633-642). Одна тільки митральная аннулопластика зі зменшеним аннулопластіческім кільцем часто ефективна при усуненні МР (637, 638, 641).
При вторинної важкої мітральної регургітацією від гострого інфаркту міокарда, часто трапляється гіпотензія і набряк легенів. Важка МР зустрічається у 6 -7% пацієнтів з кардіогенний шоком (643). Причина МР повинна бути встановлена, тому що МР може розвинутися в результаті розриву папілярної м`язи, зміщення папілярної м`язи з натягом стулки або дилатації кільця через важку дилатації лівого шлуночка. Пацієнти з гострим розривом папілярного м`яза повинні негайно піддатися операції як з відновленням, так і з заміною МК (644). У пацієнтів з дисфункцією папиллярной м`язи лікування спочатку має включати стабілізацію гемодинаміки, зазвичай зі вставкою Внутрішньоаортальної балонного насоса. Операція повинна бути розглянута у пацієнтів без поліпшення від агресивної медикаментозної терапії. Корекція гострої важкої ішемічної мітральної регургітацією зазвичай вимагає операцію клапана на додаток до реваскуляризації. Краща операція при ішемічній мітральної регургітацією спірна (645, 646), але відновлення мітрального клапана з аннулопластика кільця - найкращий підхід в більшості випадків (624,627,633-642).

1. Обстеження пацієнтів після Відновлення або Заміни Мітрального Клапана

Після операції МК надалі необхідно виявити пізні хірургічні ускладнення і оцінити функцію лівого шлуночка, як обговорено в Розділі 9.3. У пацієнтів з імплантованими біопротез завжди існує перелік можливих погіршень, що має очікуватися. Якщо імплантований механічний клапан, потрібно антикоагуляція і необхідний постійний контроль протромбінового часу і МНО. Після відновлення клапана подальшу оцінку ефективності відновлення необхідно починати рано, особливо тому, що більшість невдач по відновленню виявляється незабаром після операції.

1. Особливості у Літніх Пацієнтів

Літні пацієнти з мітральної регургітацією, які зазнали операції на клапані мають гірший прогноз, ніж літні пацієнти, оперовані з приводу АС. В цілому, у пацієнтів старше 75 років операційна летальність висока, а виживаність знижена, особливо якщо має бути виконано заміну мітрального клапана або якщо у пацієнта є супутня КБС або інші клапанні ураження (164,167,545,647-650). Операційна летальність у літніх пацієнтів в досвідчених центрах низька (651), але повна операційна летальність при заміні МК в цій віковій групі в Сполучених Штатах перевищує 14% (167 649 650) і особливо висока (більше 20%) в невеликих центрах (167). Хоча ризики знижуються при відновленні МК, а не при його заміні, більшості пацієнтів у цій віковій групі потрібно супутнє аортокоронарного шунтування (650). Середній операційний ризик при поєднанні відновлення мітрального клапана з аортокоронарним шунтуванням в Сполучених Штатах складає 8% (165), який, безсумнівно, буде вище у літніх пацієнтів. Ці ризики необхідно враховувати у пацієнтів з вираженими симптомами. Однак в більшості обставин, без- або малосимптомні пацієнти повинні лікуватися медикаментозно.

Увага, тільки СЬОГОДНІ!