Клапанна хвороба серця через препаратів, променева хвороба серця - ведення пацієнтів з набутими вадами серця

3.9. Клапанна Хвороба Серця, Пов`язана з Препаратами

На додаток до частих причин клапанних уражень, описаних в попередніх розділах, є багато незвичайних причин, пов`язаних з системними захворюваннями (наприклад, ревматоїдний артрит, системний люпус еритематоз, антитіло антифосфоліпідний синдром і анкілозуючийспондиліт), препарати (наприклад, ерготамін, метісергід, ліки, знижують апетит і перголид) і токсини. Це поза області даного керівництва для обговорення певної патології і природного розвитку хвороби клапана, що походить від кожної з цих багатьох причин. В цілому, обстеження і стратегія ведення пацієнтів з хворобою клапана, пов`язані з цими захворюваннями, спрямовані: на основний системний процес, коли це відповідає діагностиці та лікуванню асоційованих клапанних хвороб відповідно до посібників, розробленими для кожного клапанного ураження, як описано в Розділі 3.
Симпатоміметичний препарат, апетит знижує фенфлюрамин і його чистий d- енантіомер, дексфенфлюрамін були вилучені з ринку у вересні 1997 після декількох повідомлень про незвичайну лівосторонньої клапанної хвороби серця (АР і МР), пов`язаної з цими препаратами (686-690). Ці ліки, при використанні окремо або в комбінації з ноадреергіческім фентермін, раніше були віднесені до причини легеневої гіпертензії, навіть при використанні менше 1 місяця (691 -693). Було повідомлено, що ЕхоКГ і гістопатологічні показники були подібні описаним у пацієнтів з карциноидом і ерготамін-індукованої клапанної хворобою серця (694-699). Фібропроліфератівний відповідь встановлюється через 5 -HT2B рецептор (700). Наступні повідомлення оцінили нижчу поширеність вальвулопатії, пов`язану з препаратом, що знижує апетит. Федерація з контролю за продуктами і ліками (FDA) ідентифікувала вік, дозу і тривалість дії препарату як фактори ризику для розвитку захворювання (701-706). У мета-аналізі Sachdev з співавторами, об`єднана поширеність клапанної регургітації серед пацієнтів, які лікувалися більше 90 днів, склала 12.0% в порівнянні з 5.9% в контрольній групі (помилка 2.2, при 95% -му довірчому інтервалі 1.7-2.7) (707). Це збільшення було перш за все результатом помірною або більшою АР (9.6% проти 4.5%, помилка 2.5, при 95% -му довірчому інтервалі 1.9-3.3). Поширеність регургітації серед пацієнтів, які лікувалися менше 90 днів, склала 6.8% у порівнянні з 5.8% в контрольній групі (помилка 1.4, при 95% -му довірчому інтервалі 0.8-2.4) (707). Ізольовані повідомлення мали на увазі, що клапанна хвороба при комбінованої або мономедікаментозной терапії не прогресує і може покращитися після припинення лікування (708 709). Супутня терапія з селективним серотоніном, який призначається від депресії або тривожних станів, не збільшує ризик (703). Оскільки в 1997 р препарати були зняті з виробництва, в даний час провести первинну оцінку не можливо. На сьогоднішній день перевищення поширеності клапанної хвороби серця, пов`язаної з прийомом сибутраміну, серотоніну, інгібітора біосинтезу норадреналіну і фентерміну від ожиріння в якості монотерапії, не з`являлися (710, 711). Невідомо, чи викликає порок серця інгібітор ліпази орлістат. Існує кілька повідомлень про карциноид-подібної вальвулопатії у пацієнтів з хворобою Паркінсона, які лікувалися перголід, агоністом рецепторів допаміну (712-714). Історія лікування ерготаміноподобнимі препаратами коротко розглянута, при яких необхідно провести швидке і ретельне серцево-судинне обстеження, ехокардіографію і лікування, обумовлені характером і тяжкістю клапанних уражень.

Відео: Вебінар по кардіології в рамках проекту "ветеринарний марафон"

3.10. Променева Хвороба Серця

Опромінення середостіння може викликати патологію серцевого клапана, що зазвичай проявляється, принаймні, через 5 років після променевого ураження. Оцінка і лікування цих пацієнтів можуть бути частково важкими, тому що ці поразки клапана зустрічаються в складі численних серцевих і несерцевих відхилень, викликаних радіацією. Індуковані радіацією клапанні ураження засновані на кальцинації стулок клапана і фіброзі скелета серця. Поєднана хвороба аортального клапана, що включає стеноз і недостатність, є найбільш частим ураженням, але МР і ТР також можуть зустрічатися. Неклапанні аспекти хвороби серця, викликані радіацією включають рестриктивную кардиомиопатию, кальцинації аорти і великих судин, стеноз коронарних артерій, включаючи вогнищеві та дифузні ураження, перикардіальну констрикцию і порушення провідності. Несерцевих порушення, такі як некроз шкіри і грудини, повторні скупчення рідини в плеврі і викликана радіацією легенева дисфункція можуть також грати роль в загальній клінічній картині.
Дисфункція клапана часто є частиною проявів застійної СН і задишки, але відносний вплив дисфункції клапана і рестриктивной кардіоміопатії може бути важко віддільна. Крім того, часто зустрічаються повторні скупчення рідини в плеврі і викликана радіацією легенева дисфункція. Таким чином, у цих пацієнтів, задишка є мультифакторній проблемою.
У пацієнтів з променевою хворобою серця оперативне лікування будь-яких серцевих уражень повинно проводитися з обережністю (715). По-перше, вторинне поліпшення клінічної картини при операції клапана може бути неповним, тому що рестриктивная кардіоміопатія може обмежити поліпшення симптомів застійної СН, а легенева дисфункція може сприяти продовженню симптомів задишки. По-друге, хірургічні ризики високі у пацієнтів з променевою хворобою серця, як від серцевих, так і несерцевих причин, таких як кальциноз аорти та некроз шкіри. Таким чином, логіка підказує, що пацієнти перед проведенням операції мають виражену симптоматику або мають суттєвий ризик важких уражень коронарних артерій. По-третє, повторна операція у пацієнтів з опроміненням середостіння - надзвичайно важка проблема, тому що променеве ураження зберігається після первинної операції, викликаючи важкі спайки середостіння підвищує ризик повторних операцій (715). Найчастішим показанням для операції у пацієнтів з радіаційної хворобою серця є КБС, яка є причиною пізньої смертності після медиастинального опромінення. Під час операції на коронарної артерії навіть помірно дисфункціональні аортальні клапани повинні бути замінені, щоб уникнути небезпек ранньої повторної операції в майбутньому (716). Кальцинація аорти і її кореня можуть створити труднощі навіть при первинній операції по заміні аортального клапана, а недостатнє розширення кореня аорти може обмежити розмір протеза, який може бути впроваджений. В цілому, променева хвороба серця становить одну з найважчих проблем лікування набутої хвороби серця, а пацієнти з цим станом повинні бути обстежені і проліковані в спеціалізованих центрах (717).