Аортальна балон вальвотомія, терапія у неоперабельних пацієнтів - ведення пацієнтів з набутими вадами серця

1. Аортальна Балонна Вальвотомія КЛАС IIБ
2. Аортальна балон вальвотомія може бути доцільна як міст до операції у гемодинамічно нестабільних дорослих пацієнтів з АС, що мають високий ризик ЗАК. (Рівень достовірності: C)
3. Аортальна балон вальвотомія може бути доцільна для полегшення у дорослих пацієнтів з АС, у яких ЗАК не може бути проведена з-за важких супутніх станів. (Рівень достовірності: C)

КЛАС III
Аортальна балон вальвотомія не рекомендується як альтернатива ЗАК у дорослих пацієнтів з АС окремі молоді дорослі без кальцинації клапана можуть бути винятком (див. Розділ 6.1.3). (Рівень достовірності: B)
Черезшкірна аортальна балонна вальвотомія - процедура, при якій 1 або більше балонів поміщаються поперек стенозированного клапана і роздуваються, щоб зменшити тягар АС (188-190). Ця процедура грає важливу роль в лікуванні підлітків і молодих пацієнтів з АС (див. Розділ 6.1), але дуже обмежену роль у літніх. Механізм, що лежить в основі полегшення стенотического поразки у літніх - це руйнування кальцинованих відкладень в межах стулок клапана, а при меншій мірі - це розтягнення кільця і поділ кальцинованих або спаяних комміссур (191-193). Миттєві гемодинамічні результати включають помірне зниження градієнта чресклапанного тиску, але площа клапана після вальвотоміі рідко перевищує 1.0 см. Незважаючи на невелику зміну площі клапана, часто виявляється раннє симптоматичне поліпшення. Однак серйозні гострі ускладнення бувають з частотою більше 10% (194-200), а рестеноз і клінічне погіршення відбуваються у більшості пацієнтів в межах 6-12 місяців (195,200-204). Таким чином, у дорослих з АС балон вальвотомія не є заміною для ЗАК (204-207).
Деякі лікарі стверджують, що, незважаючи на пов`язану з процедурою захворюваність, смертність і обмежені довгострокові результати, балонна вальвотомія може мати тимчасову роль у веденні деяких симптомних пацієнтів, які спочатку не були кандидатами на ЗАК (207). Наприклад, у пацієнтів з важким АС і рефрактерним набряком легкого або кардіогенний шок може бути користь від аортальной вальвулопластікі, проведеної як «міст» до операції-поліпшене гемодинамическое стан може знизити ризики операції. Проте, більшість клініцистів, в цих випадках, рекомендує вдатися безпосередньо до ЗАК. Показання для паліативної вальвотоміі у пацієнтів, у яких ЗАК не може бути рекомендована через важких супутніх станів ще менш, ніж добре встановлені, без будь-яких даних, щоб припустити покращене довголіття, хоча деякі пацієнти дійсно повідомляють про зменшення симптомів. Більшість безсимптомних пацієнтів з важким АС, кому потрібна термінова несерцевих операція, можуть піддатися операції при розумно низькому ризику з контролем анестезії і увагою до водного балансу (208-212). Аортальна балон вальвотомія цим пацієнтам не рекомендується. Якщо буде потрібно передопераційна корекція АС, то у них слід розглянути ЗАК.

1. Медикаментозна Терапія у неоперабельних Пацієнтів

Важкі супутні стану (наприклад, малігнізація) або випадки переваг пацієнта ЗАК при важкому АС може бути виключена. При таких обставинах, немає ніякої терапії, яка продовжує життя і тільки обмежена медикаментозна терапія здатна полегшити симптоми. У пацієнтів з ознаками легеневого застою може бути користь від обережного лікування серцевими глікозидами, діуретиками та інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ). Дійсно, обережне зниження центрального об`єму крові і переднавантаження ЛШ може бути ефективно у деяких пацієнтів з симптомами серцевої недостатності (СН). Це повинно бути визнано, проте надмірне зниження переднавантаження може зменшити серцевий викид і системний артеріальний тиск-пацієнти з важким АС особливо схильні до цього несприятливого ефекту через маленького гіпертрофованого шлуночка. У пацієнтів з гострим набряком легкого в результаті АС, інфузія нітропрусиду може використовуватися для зменшення застою і поліпшення роботи ЛШ. Така терапія повинна проводитися в відділеннях інтенсивної терапії під керівництвом інвазивного гемодинамічного контролю (213). Серцеві глікозиди повинні бути збережені для пацієнтів зі зниженою систолічною функцією і фібриляцією передсердь. Фібриляція передсердь та інші передсердні аритмії мають несприятливий вплив на насосну предсердную функцію і частоту шлуночкових сокращеній- якщо швидка кардіоверсія безуспішна, то важливе значення має фармакологічний контроль частоти шлуночкових скорочень. Якщо стенокардія є домінуючим симптомом, то обережне застосування нітратів і бета-блокаторів може забезпечити полегшення. Певною медикаментозної терапії для непритомності, не спричиненого браді - або тахиаритмией немає.

1. Обстеження після Заміни аортального Клапана

З огляду на відомі ускладнення протезування аортального клапана, пацієнтам після ЗАК потрібно періодичне клінічне і обране лабораторне обстеження. Повне обстеження, включаючи анамнез і медичний огляд, має проводитися принаймні один раз на рік. Показання для ЕхоКГ обговорені в Розділі 9.3.

1. Особливості у Літніх пацієнтів

Оскільки не існує ефективної медикаментозної терапії і балонна вальвотомія не є альтернативою хірургії, ЗАК необхідно розглядати у всіх літніх пацієнтів, що мають симптоми, викликані АС. Заміна клапана технічно можлива в будь-якому віці (215), але рішення вдатися до такої операції залежить від багатьох факторів, включаючи побажання і очікування пацієнта. Літні пацієнти з симптомами внаслідок важкого АС, нормальними коронарними артеріями і збереженою функцією ЛШ можуть очікувати кращий результат, ніж ті, у кого є КБС або дисфункція лівого шлуночка (110). Звичайно, важкий рак і постійні неврологічні дефекти в результаті інсульту або деменції можуть зробити операцію на серці неможливою. Декомпенсовані і виснажені пацієнти часто не повертаються до активного способу життя, а наявність інших важких супутніх станів може зробити істотний вплив на результат.
На додаток до змішаних ефектів КБС і можливості інсульту є інші особливості, притаманні літнім пацієнтам. Наприклад, у літніх жінок іноді виявляється вузький вихідний тракт ЛШ і маленьке аортальне кільце, що може зажадати розширення кільця. Важка кальцинація клапана, кільця і кореня аорти може вимагати видалення. Іноді необхідний складовою клапанно-аортальний імплантат. Аналогічно, надмірна або неадекватна гіпертрофія, пов`язана з клапанним стенозом може бути маркером періопераційної захворюваності та смертності (81,83). Передопераційне виявлення літніх пацієнтів з вираженою гіпертрофією ЛШ і подальше відповідне операційне ведення можуть істотно знизити цю захворюваність і смертність. Немає жодного скоєного методу для оцінки всіх відповідних факторів і точно виявляє літніх пацієнтів з високим і низьким ризиком, але цей ризик може бути добре оцінений у окремих пацієнтів (159-162,216). Рішення приступити до ЗАК залежить від неточного аналізу, який враховує баланс між потенціалом для поліпшених симптомів і виживання і хірургічної захворюваністю і летальністю (217-219).