Обстеження і тактика ведення інфекційного ендокардиту - ведення пацієнтів з набутими вадами серця

4. ОБСТЕЖЕННЯ І ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ КЛАС I
Пацієнти з ризиком розвитку інфекційного ендокардиту, у кого є лихоманка неясного генезу протягом більше 48 годин, повинні мати, принаймні, 2 забору культур крові, отриманих з різних ділянок. (Рівень достовірності: B)
КЛАС III
Пацієнти з відомою хворобою клапана або протезом клапана не повинні отримувати антибіотики перш, ніж будуть отримані культури крові при лихоманці НЕ ясного генезу. (Рівень достовірності: C)
Інфекційний ендокардит може підозрюватися у пацієнта з серцевим шумом, що наводить на роздуми про органічну клапанної або вродженої хвороби серця про пацієнта з протезним серцевим клапаном при наявності лихоманки, анемії, гематурії і фізикальних ознак, таких як петехії, вузлики Osler, ураження Janeway, плями Roth, спленомегалія і тромботичні крововиливи. Точний діагноз може бути встановлений з позитивними культурами крові і / або характерними ехокардіографічні ознаками. Діагноз інфекційного ендокардиту часто неточний, тому що бактеріємія може статися без внутрішньосерцевої інфекції, і ендокардит може статися з негативними культурами крові, особливо якщо пацієнт отримував антибіотики при невеликій недіагностованою гарячкової хвороби (30). Роль ехокардіографії зросла з візуалізацією вегетації при трансторакальной ЕхоКГ приблизно у 60% - 75% пацієнтів і у більш ніж 95% пацієнтів при черезстравохідної ЕхоКГ (718).
Критерії для діагнозу інфекційного ендокардиту запропоновані Van Reyn і ін. (719) і засновані на комбінації культур крові, клінічних ознак і симптомів. Durack і ін. Запропонували новий набір діагностичних критеріїв, що помістило ЕхоКГ результати внутрішньосерцевих поразок на один рівень з позитивними культурами крові (720). Критерії Duke щодо ймовірності інфекційного ендокардиту визначили пацієнта як "певний", "відхилений" або "можливий". оскільки позначення "можливого" інфекційного ендокардиту здавалося надмірно широко базуються на 1 малому критерії, якщо пацієнт не відповідав вимогам для "відхиленого" (721), більш остання модифікація критеріїв Duke була розроблена з наміром поліпшити діагностичну специфічність, не жертвуючи чутливістю (722). Ці модифіковані критерії Duke показані в Таблиці 22, яка визначає головні і малі критерії, і в Таблиці 23, яка представляє діагностичні класифікації певного, можливого або відхиленого інфекційного ендокардиту
Таблиця 22. Визначення термінів, використаних у запропонованій модифікації критеріїв Duke для діагностики інфекційного ендокардиту *
великі критерії
Позитивна культура крові для ІЕ
Типові мікроорганізми, сумісні з ІЕ з 2 окремих культур крові
Viridans streptococci, Streptococcus bovis, група HACEK, Staphylococcus aureus або
Зараження ентерококом при відсутності первинного вогнища інфекції або
Мікроорганізми, сумісні з ІЕ з стійко позитивних культур крові, визначених в такий спосіб:
Щонайменше, 2 позитивних зразка культури крові, взятих окремо з різницею більш ніж 12 годин або
Всі 3 або більше, ніж 4 окремі культури крові (з першим і останнім зразком, взятими окремо з різницею щонайменше, о 1 годині)
Одноразова позитивна культура Coxiella burnetti або титр анти-фазних IgG 1 антитіл вище 1: 800
Ознака залучення ендокарда
Ехокардіограми позитивні для ІЕ (ЧПЕ рекомендується пацієнтам з протезованими клапанами, які за клінічними критеріями оцінюються як група пацієнтів з «можливим ІЕ» або ускладненим ІЕ [параклапанной абсцес] - ТТЕ як перший тест у інших пацієнтів), певні наступним чином:
Хиткі внутрішньосерцеві маси на клапані або підтримують структурах, на шляху регургитирующей струменя або на імплантованому матеріалі при відсутності альтернативного анатомічного пояснення або
абсцес або
Нове часткове розкриття протезированного клапана
Нова клапанна регургітація (погіршення або зміна раніше існуючого шуму - недостатньо)
малі критерії
Схильність, що призводять стану серця або використання ін`єкційного препарату
Лихоманка, температура вище 38 ° C
Судинні явища, емболії великих артерій, септичні легеневі інфаркти, мікотіческіе аневризми, внутрішньочерепні крововиливи, кон`юнктивальні крововиливи і поразки Janeway
Імунологічні явища-гломерулонефриту, вузлики Osler. Плями Roth і ревматоїдний фактор
Мікробіологічні докази: позитивна культура крові, але невідповідність головному критерію, t або серологічне свідоцтво активної інфекції з організмом, сумісним з ІЕ
Малі ехокардіографічні критерії усунені
* Модифікації виділені жирним шрифтом.
i За винятком єдиної позитивної культури коагулазо-негативних staphylococci і організмів, які не викликають ендокардит.
Передруковано з дозволу Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Запропоновані модифікації критеріїв Duke для діагностики інфекційного егдокардіта. Clin Infect Dis 2000-30: 633-8 (722).
ІЕ - інфекційний ендокардіт- ЧПЕ - чреспищеводная ехокардіографія і ТТЕ- трансторакальная ехокардіографія.
Таблиця 23. Визначення інфекційного ендокардиту відповідно до запропонованих модифікованими критеріями Duke *
Певний інфекційний ендокардит Патологічні критерії
(1) Мікроорганізми, продемонстровані культурою або гістологічної експертизою вегетації, вегетації, що мають емболізацію або зразок внутрисердечного абсцесу або
(2) Патологічні поврежденія- вегетація або внутрішньосерцевої абсцес, підтверджений гістологічної експертизою, що вказує на активний ендокардит
Клінічні критерії
(1) 2 великих критерію або
(2) 1 великий критерій і 3 малих критерію або
(3) 5 малих критеріїв Ймовірний інфекційний ендокардит
(1) 1 великий критерій і 1 малий критерій або
(2) 3 малих критерію Відхилений
(1) Точний додатковий діагноз, яка пояснювала б доказ інфекційного ендокардиту або
(2) Дозвіл синдрому інфекційного ендокардиту при антибактеріальної терапії менше 4 днів або
(3) Відсутність патологічного докази інфекційного ендокардиту при операції і аутопсії з антибактеріальною терапією менше 4 днів або
(4) Чи не відповідність критеріям ймовірного інфекційного ендокардиту, як зазначено вище
* Модифікації виділені жирним шрифтом. Передруковано з дозволу Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Запропоновані модифікації критеріїв Duke для діагностики інфекційного ендокардиту. Clin Infect Dis 2000-30: 633-8 (722).
Діагноз інфекційного ендокардиту у пацієнта з патологічним шумом або клапанним протезом і лихоманкою неясного генезу, що триває більше 72 годин, повинен включати оцінку судинних та імунологічних явищ, 3 - 5 наборів культур крові і трансторакальні Ехокардіограма. Коли ехокардіограма є технічно неадекватною, недіагностіческой або негативною для інфекційного ендокардиту, то слід провести трансторакальну ехокардіографію.

4.1. антибактеріальна Терапія

Антибактеріальна терапія при ендокардиті визначається ідентифікацією хвороботворного організму. Більшість (80%) випадків ендокардиту відбувається через стрептококових і стафілококових організмів. Останній різновид - також найчастіший організм при ендокардиті, що є результатом вживання внутрішньовенного наркотику. Вісімдесят відсотків інфекцій трикуспідального клапана викликано Staphylococcus aureus (золотистий стафілокок). Цей організм - також часта причина інфекційного ендокардиту у пацієнтів з інсулінозалежним цукровим діабетом. Існує широкий спектр організмів, відповідальних за розвиток ендокардиту протезного клапана протягом першого року після операції. Однак при "ранньому" ендокардиті протезного клапана, зазвичай визначається протягом перших 2 місяців після операції, Staphylococcus epidermidis є переважаючим причинним організмом. Кінець-початок ендокардиту протезувати клапана слід профілем ендокардиту нативного клапана, тобто, streptococci (viridans) і staphylococci. Enterococcus faecalis і E. faecium складають 90% ентерококкового ендокардиту, який зазвичай асоціюється зі злоякісним перебігом або маніпуляцією на сечостатевому чи шлунково-кишковому трактах. Грам - позитивні і грам - негативні бацили - щодо нечасті причини ендокардиту. В останні роки, група HACEK організмів (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, і різновиди Kingella) стала важливою причиною ендокардиту. Ці організми викликають великі вегетації (більше 1 см), емболії великих судин і застійну серцеву недостатність. Їх потрібно розглянути поряд з грибковим ендокардитом, коли помічені великі вегетації. Гриби, особливо Candida, є важливими причинами ендокардиту у пацієнтів з протезними клапанами, зі зниженою функцією імунної системи і зловживанням внутрішньовенного наркотику. Кілька рекомендацій AHA по антибактеріальним режимам, оновлені в 2005, представлені в Таблицях 24 - 29 (723). Повні лікувальні режими при стійких організмах взяті з того документа AHA, який може бути знайдений в https://americanheart.org/presenter.jhtml? identifier = 2158 (723).
Таблиця 24. Терапія ендокардиту нативного клапана, викликаного високочутливої до пеніциліну групою Streptococci Viridans and Streptococci bovis

Мінімальна інгібуюча концентрація менше або дорівнює 0.12 ДГ / мл-в / м - внутрішньом`язово, в / в - внутрішньовенно.
* Дози рекомендовані для пацієнтів з нормальною нирковою функцією.
Дитяча доза не повинна перевищувати дозу здорового дорослого.
`Інші потенційно нефротоксичні препарати (наприклад, нестероїдні протизапальні препарати) повинні використовуватися з обережністю у пацієнтів, які отримують терапію гентамицином.
Існують дані щодо одноразової добової дози аміноглікозидів у дітей, але дані щодо лікування інфекційного ендокардиту відсутні.
Дозований ванкоміцин повинен вводитися під час курсу не менше 1 ч, щоб знизити ризик гістамініндуцірованного синдрому "red man". Модифіковано від Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Інфекційний ендокардит: діагностика, антибактеріальна терапія і менеджмент ускладнень: рекомендації для професіоналів охорони здоров`я від Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association. Circulation 2005-111: e394-434 (723).
Таблиця 25. Терапія ендокардиту нативного клапана, викликаного відносно стійкими до пеніциліну штамами групи Streptococci Viridans і Streptococcus bovis

Мінімально інгібуюча концентрація (МІК) - більше 0.12 ЦГ / мл і менше або дорівнює 0.5 ЦГ / мл-в / м - внутрішньом`язово, в / в - внутрішньовенно.
* Дози рекомендовані для пацієнтів з нормальною нирковою функцією `Див. Таблицю 24 для відповідної дози гентаміцину.
Дитяча доза не повинна перевищувати дозу здорового дорослого.
Див. Таблицю 24 для відповідної дози ванкоміцину. Модифіковано від Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Інфекційний ендокардит: діагностика, антибактеріальна терапія і менеджмент ускладнень: рекомендації для професіоналів охорони здоров`я від Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association. Circulation 2005-111: e394-434 (723).
Таблиця 26. Терапія ентерококкового ендокардиту нативного або протезувати клапана, викликаного сприйнятливими до пеніциліну, гентаміцину і ванкоміцин штамами

 Дози гентаміцину повинні бути скориговані, щоб досягти максимальної сироваткової концентрації 3-4 ДГ / мл і мінімальної концентрації менше 1 ДГ / мл. Пацієнти з кліренсом креатиніну менше 50 мл / хв повинні лікуватися в консультації з фахівцем з інфекційних хвороб.
Педіатрична доза не повинна перевищувати дозу здорового дорослого.
Для коригування доз ванкоміцину см. Таблицю 24. Модифіковано від Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Інфекційний ендокардит: діагностика, антибактеріальна терапія і менеджмент ускладнень: рекомендації для професіоналів охорони здоров`я від Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association. Circulation 2005-111: e394-434 (723). Дивіться повний документ для лікувальних режимів устойвих організмів. в / в - внутрівенно- в / м - внутрішньом`язово.
Таблиця 27. Терапія ендокардиту, викликаного Staphylococci при відсутності протезувати матеріалів

1. Дози рекомендовані для пацієнтів з нормальною нирковою функцією.

`Пеніцилін G 24 млн ОД / 24 год в / в в 4 - 6 одно розділених дозах може використовуватися замість нафциллин або оксациліну при пеніціллінвоспріімчівих штамах (мінімальна інгібуюча концентрація менше або дорівнює 0.1 ДГ / мл) і доза не повинна виробляти бета-лактамазу.
Гентаміцин повинен призначатися в максимально еквівалентних до ванкоміцину, нафциллин або оксациллину дозах.
Дитяча доза не повинна перевищувати дозу здорового дорослого.
| Для коригування визначеної дози і питань, що стосуються ванкомицина дивіться виноски Таблиці 24. Модифіковано від Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Інфекційний ендокардит: діагностика, антибактеріальна терапія і менеджмент ускладнень: рекомендації для професіоналів охорони здоров`я від Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the
Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association. Circulation 2005-111: e394-434 (723).
ІЕ - інфекційний ендокардіт- в / м - внутрімишечно- в / в - внутрішньовенно.
Таблиця 28. Терапія ендокардиту протезувати клапана, викликаного Staphylococci

гентаміцин 3 мг / кг / 24 ч в / в, в / м в 3 одно розділених дозах
* Дози рекомендовані для пацієнтів з нормальною нирковою функцією.
`Гентамицин повинен призначатися в максимально еквівалентних до ванкоміцину, нафциллин і оксациллину дозах.
Дитяча доза не повинна перевищувати нормальну дорослу.
Модифіковано від Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Інфекційний ендокардит: діагностика, антибактеріальна терапія і менеджмент ускладнень: рекомендації для професіоналів охорони здоров`я від Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association. Circulation 2005-111: e394-434 (723).
в / м - внутрімишечно- в / в - внутрівенно- п / о - перорально
Таблиця 29. Терапія ендокардиту нативного і протезированного клапанів, викликаного мікроорганізмами HACEK *

                                                                                                                Haemophilusparainfluenzae, Haphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens і Kingella kingae.
Пацієнти повинні бути поінформовані про те, що внутрішньом`язева інфекція цефтриаксона болюча.
Дози рекомендовані для пацієнтів з нормальною нирковою функцією.
Фторхінолони є високоактивними проти мікроорганізмів HACEK in vitro. Опубліковані дані по використанню фторхінолонової терапії при ендокардиті, викликаному HACEK, мінімальні.
1 Педіатрична доза не повинна перевищувати дозу здорового дорослого. Модифіковано від Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Інфекційний ендокардит: діагностика, антибактеріальна терапія і менеджмент ускладнень: рекомендації для професіоналів охорони здоров`я від Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association. Circulation 2005-111: e394-434 (723).
в / м - внутрімишечно- в / в - внутрівенно- п / о - перорально

1. Ендокардит з Негативною Культурою (серонегативний)

Ендокардити з негативною культурою найбільш часто (62%) є результатом попереднього лікування антибіотиками, перш ніж висіяна культура крові (724 725). Інші причини негативних культур крові включають інфекції Candida- Aspergillus- інші мало поширені, повільно зростаючі організми (726), такі як Q-лихоманка і організми Bartonella- неінфекційний ендокардит, такий як Libman-Sakcs у пацієнтів з системним люпус еритематоз. Запропонований режим для негативної культури, передбачуваного бактеріального ендокардиту (723) показаний в Таблиці 30.
Таблиця 30. Лікування культуронегатівний ендокардиту, включаючи ендокардит Bartonella

* Дози рекомендовані для пацієнтів з нормальною нирковою функцією.
`См. Таблицю 24 для відповідної дозування гентаміцину.
`См. Таблицю 24 для відповідної дозування ванкомицина.
Педіатрична доза не повинна перевищувати дозу здорового дорослого. Модифіковано від Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Інфекційний ендокардит: діагностика, антибактеріальна терапія і менеджмент ускладнень: рекомендації для професіоналів охорони здоров`я від Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association. Circulation 2005-111: e394-434 (723).
в / м - внутрімишечно- в / в - внутрівенно- п / о - перорально

4.3. Ендокардит у ВІЛ - серопозитивних Пацієнтів
Ендокардит у пацієнтів, які є ВІЛ серопозитивними (вірус імунодефіциту людини) зазвичай, відбувається як ускладнення від ін`єкцій наркотиків або центральних катетерів, залишених на тривалий час. S. aureus є найчастішим хвороботворним мікроорганізмом. Коли ендокардит не пов`язаний з використанням внутрішньовенного наркотику, право - і ліво-сторонні клапани залучаються в рівній мірі. Внутрішньовенне використання наркотику - найчастіша причина ендокардиту трикуспідального клапана. Смертність, пов`язана з ендокардитом у пацієнтів з синдромом набутого імунодефіциту (СНІД) перевищує таку у ВІЛ - позитивних пацієнтів без СНІДу. Таким чином, рекомендується, що ендокардит у пацієнтів зі СНІДом повинен лікуватися антибіотиками в максимально тривалому режимі (723).
4.4. Показання до ехокардіографії при підозрюваного або відомих ендокардит
Ехокардіографія корисна для виявлення і характеристики гемодинамічних і патологічних наслідків інфекції. Ці наслідки включають клапанну вегетацію- клапанну регургітацію- желудочковую дисфункцію і асоційовані ураження, такі як абсцеси, шунти і розрив хорди (727). Показання для трансторакальної і черезстравохідної ЕхоКГ обговорені в "ACC / AHA / ASE 2004 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography" (2) і керівництві з інфекційного ендокардиту AH А 2005 (723). ЧЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ зображення є більш чутливим у визначенні вегетації, ніж трансторакальні (718, 723, 728), особливо у пацієнтів з протезованими клапанами і при визначенні наявності та тяжкості важливих ускладнень, таких як абсцеси і перфорації. У пацієнтів з протезованими клапанами доцільно перейти прямо до ЧЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ зображенню як до діагностичного тесту першої лінії, коли підозрюється ендокардит. Ехокардіографія може бути корисною в разі ендокардиту негативною культурою (729) або діагнозі постійної бактеріємії, джерело якої залишається неідентифікованим після відповідного обстеження (2).
4.4.1. Трансторакальна Ехокардіографія при ендокардит КЛАС I
1. Трансторакальна ехокардіографія з метою визначення клапанних вегетацій без або з позитивними культурами крові рекомендується для діагностики інфекційного ендокардиту. (Рівень достовірності: B)
2. Трансторакальна ехокардіографія рекомендується для характеристики гемодинамической тяжкості клапанних уражень при відомому інфекційний ендокардит. (Рівень достовірності: B)
3. Трансторакальна ехокардіографія рекомендується для визначення ускладнень інфекційного ендокардиту (наприклад, абсцеси, перфорація і шунти). (Рівень достовірності: B)
4. Трансторакальна ехокардіографія рекомендується для повторного визначення пацієнтів високого ризику (наприклад, з вірулентним організмом, клінічним погіршенням, постійної або повторної лихоманкою, новим шумом або стійкої бактериемией). (Рівень достовірності: C)
КЛАС IIA
Трансторакальна ехокардіографія доцільна для діагностики інфекційного ендокардиту протезувати клапана при наявності постійної лихоманки без бактеріємії або нового шуму. (Рівень достовірності: C)
КЛАС IIБ
Трансторакальна ехокардіографія може бути розглянута для повторного обстеження ендокардиту протезувати клапана під час терапії антибіотиками при відсутності клінічного погіршення. (Рівень достовірності: C)
КЛАС III
Трансторакальна ехокардіографія не відображено для повторного обстеження неускладненого ендокардиту (включаючи відсутність регургітації на вихідних луна-кардіограму) нативного клапана під час терапії антибіотиками при відсутності клінічного погіршення, нових фізикальних ознак або постійної лихоманки. (Рівень достовірності: C)
4.4.2. Черезстравохідна Ехокардіографія при ендокардит КЛАС I
1. Черезстравохідна ехокардіографія рекомендується для визначення тяжкості клапанних уражень у симптомних пацієнтів з інфекційним ендокардитом, якщо трансторакальная ехокардіографія є недіагностіческой. (Рівень достовірності: C)
2. Черезстравохідна ехокардіографія рекомендується для діагностики інфекційного ендокардиту у пацієнтів з набутими вадами серця і позитивними культурами крові, якщо трансторакальная ехокардіографія є недіагностіческой. (Рівень достовірності: C)
3. Черезстравохідна ехокардіографія рекомендується для визначення ускладнення інфекційного ендокардиту з потенціалом впливу на прогноз і ведення (наприклад, абсцеси, перфорація і шунти). (Рівень достовірності: C)
4. Черезстравохідна ехокардіографія рекомендується як діагностичне дослідження першої лінії для діагностики ендокардиту протезувати клапана і для визначення ускладнень. (Рівень достовірності: C)
5. Черезстравохідна ехокардіографія рекомендується для передопераційного обстеження пацієнтів з відомим на інфекційний ендокардит, якщо потреба в операції не доведена по Трансторакальна зображенню і, якщо передопераційне зображення не відстрочить операцію в екстрених випадках. (Рівень достовірності: C)
6. Черезстравохідна ехокардіографія під час операції рекомендується у пацієнтів, що піддаються операції на клапані при інфекційному ендокардиті. (Рівень достовірності: C)
КЛАС IIA
Черезстравохідна ехокардіографія доцільна для діагностики можливого інфекційного ендокардиту у пацієнтів з постійною стафілококової бактериемией без відомого джерела. (Рівень достовірності: C)
КЛАС IIБ
Черезстравохідна ехокардіографія може бути розглянута для визначення інфекційного ендокардиту у пацієнтів з нозокоміальної (внутрішньолікарняної) стафілококової бактериемией. (Рівень достовірності: C)
4.2. Амбулаторне лікування
Пацієнти з чутливим до пеніциліну S. viridans ендокардитом, які гемодинамічно стабільні, слухняні і здатні до ведення технічними аспектами амбулаторної терапії, можуть бути кандидатами для режиму одноразової дози одного тільки ценфтріаксона (723). Клінічні повідомлення припускають, що ендокардит правих відділів викликається S. aureus при внутрішньовенному введенні наркотиків може піддаватися короткому 2-тижневого курсу терапії (730, 731). Монотерапія цефтриаксоном або комбінована терапія з аміноглікозидами пробувалася як вибір амбулаторної терапії (732) - однак більше даних потрібно для більш точного визначення, чи є у таких амбулаторних режимів терапевтична ефективність, еквівалентна встановленим 4 -6¬недельним режимам.
4.3. Показання до Операції у Пацієнтів з Гострим інфекційного ендокардиту
Операція показана пацієнтам із загрозливою життя застійної СН або кардіогенний шок, внаслідок хірургічного лікування клапанної хвороби серця без або з доведеним на інфекційний ендокардит, якщо у пацієнта є розумні перспективи відновлення з задовільною якістю життя після операції (615,723,733-757). Операція не повинна бути відстрочена при гострому інфекційному ендокардиті, коли з`являється застійна СН. Операція не показана, якщо ускладнення (важке емболіческое церебральний поразки) або важкі супутні стану роблять перспективу відновлення віддаленій.
Показання для операції при інфекційному ендокардиті у пацієнтів з стабільною гемодинамікою менш чіткі. Консультації з кардіоваскулярним хірургом рекомендуються у пацієнтів з ускладненим ендокардитом так, щоб хірургічна команда знала про пацієнта, який може раптово потребуватиме операції. Хірургічні методи рекомендують у пацієнтів з кільцевих або аортальним абсцесом, блокадою серця, повторної емболії при відповідній антибактеріальної терапії, інфекціях, стійких до терапії антибіотиком і грибковому ендокардиті. Зазначено, що наявність клапанних вегетацій створює загрозу емболіческіх подій. Ендокардити протезированного клапана і ендокардити нативного клапана, викликані S. aureus є майже завжди хірургічними хворобами. Рання хірургія при ендокардиті МК, викликаного вірулентними організмами (такими, як
S. aureus або гриби) може уможливити відновлення. Ехокардіографія, особливо з ЧЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ зображенням, визначає вегетації і забезпечує визначення розміру в багатьох випадках. Пацієнти з вегетацією діаметром більше 10 мм, мають значно вищу частоту емболізації, ніж ті, у кого діаметр вегетації менше або дорівнює 10 мм (718), і цей ризик, як видається, більше у пацієнтів з ендокардитом МК, ніж у тих, у кого ендокардит аортального клапана. Однак хірургія на основі одного лише розміру вегетації спірна.
У пацієнтів з ендокардитом протезированного клапана, які отримують антикоагуляція варфарином, слід перервати варфарин і замінити його гепарином. Ці рекомендації менше пов`язані з можливістю геморагічних ускладнень ендокардиту (758), ніж з можливістю термінового хірургічного втручання. Якщо буде потрібна операція, ефекти варфарину розсіються, а гепарином можна легко управляти. Аналогічно, аспірин, як частина медикаментозного режиму, повинен бути також припинений. Якщо розвиваються неврологічні симптоми, антикоагуляція повинна бути припинена, поки внутрішньочерепний геморрагическое подія не виключається зображенням магнітного резонансу або скануванням комп`ютерної томографії.
4.6.1. Операція при ендокардит нативних Клапана КЛАС I
1. Операція нативного клапана показана у пацієнтів з гострим інфекційним ендокардитом, у яких є клапанний стеноз або регургітація, яка веде до СН. (Рівень достовірності: B)
2. Операція нативного клапана показана у пацієнтів з гострим інфекційним ендокардитом, у яких є АР або МР з гемодинамічними ознаками збільшення кінцево-діастолічного тиску ЛШ або тиску ЛП (наприклад, передчасне закриття МК з АР, швидко знижується сигнал МР по безперервно-хвильової ДЕХОКГ ( ознака зниження v-хвилі) або помірна - важка легенева гіпертензія). (Рівень достовірності: B)
3. Операція нативного клапана показана у пацієнтів з інфекційним ендокардитом, викликаним грибковими або іншими високоустойчіви організмами. (Рівень достовірності: B)
4. Операція нативного клапана показана у пацієнтів з інфекційним ендокардитом, ускладненим, блокадою серця, кільцевим або аортальним абсцесом або деструктивними пенетрують ураженнями (наприклад, синус Valsalva в праве передсердя, ПЖ або фістула лівого предсердія- перфорація мітральної стулки з ендокардитом аортального клапана- або інфекція фіброзного кільця). (Рівень достовірності: B)
КЛАС 2А
Операція нативного клапана доцільна у пацієнтів з інфекційним ендокардитом, у яких є повторні емболії і постійні вегетації, незважаючи на відповідну антибактеріальну терапію. (Рівень достовірності: C)
КЛАС 2Б
Операція нативного клапана може бути розглянута у пацієнтів з інфекційним ендокардитом, у яких є рухомі вегетації, що перевищують 10 мм без або з емболією. (Рівень достовірності: C)
У пацієнтів з лівостороннім ендокардитом нативного клапана, ускладненим застійною СН, системної емболії в життєві органи або наявністю великої вегетації на ехокардіографії, мають несприятливі результати тільки однієї медикаментозної терапіі.4.6.2. Операція при ендокардит протезувати Клапана КЛАС I
1. Консультація кардіохірурга показана пацієнтам з інфекційний ендокардит протезувати клапана. (Рівень достовірності: C)
2. Операція показана пацієнтам з інфекційний ендокардит протезувати клапана, у яких є СН. (Рівень достовірності: B)
3. Операція показана пацієнтам з інфекційний ендокардит протезувати клапана, у яких є ознаки розкриття по плівковій флюороскопии або ехокардіографії. (Рівень достовірності: B)
4. Операція показана пацієнтам з інфекційний ендокардит протезувати клапана, у яких є ознаки збільшення обструкції або погіршення регургітації. (Рівень достовірності: C)
5. Операція показана пацієнтам з інфекційний ендокардит протезувати клапана, у яких є ускладнення (наприклад, формування абсцесу). (Рівень достовірності: C)
КЛАС 2А
1. Операція доцільна пацієнтам з інфекційний ендокардит протезувати клапана, у яких є ознаки постійної бактеріємії або повторної емболії, незважаючи на відповідну антибактеріальну терапію. (Рівень достовірності: C)
2. Операція доцільна пацієнтам з інфекційний ендокардит протезувати клапана, у яких є рецидивуюча інфекція. (Рівень достовірності: C)
КЛАС III
Операція не відображено пацієнтам з неускладненим інфекційний ендокардит протезувати клапана, викликаним первинної інфекцією. (Рівень достовірності: C)