Профілактика ендокардиту і ревматичної лихоманки - ведення пацієнтів з набутими вадами серця

1. Профілактика ендокардиту і Ревматичної Гарячки (ОНОВЛЕНО)

Цей оновлений розділ присвячений виключно змін в рекомендаціях по антибактеріальної профілактики інфекційного ендокардиту у пацієнтів з клапанною патологією серця. Лікувальні підходи у пацієнтів з вродженим пороком серця (ВПС) або імплантованими серцевими пристроями розглянуті докладно в інших публікаціях (тисяча сімдесят одна) і в майбутньому керівництві ACC / AHA з ведення дорослих пацієнтів з вродженим пороком серця (тисячу сімдесят дві). Для проведення поглибленого аналізу причин рекомендованих змін в тактиці ведення пацієнтів з набутими вадами серця, читач може ознайомитися в керівництві АНА з профілактики інфекційного ендокардиту, опублікованого в мережі онлайн в квітні 2007 р (1070).

1. Профілактика ендокардиту (ОНОВЛЕНО) КЛАС IIA

Профілактика інфекційного ендокардиту доцільна у наступних пацієнтів з найвищим ризиком несприятливих наслідків інфекційного ендокардиту, які проходять стоматологічні процедури, пов`язані з маніпуляціями на ясенний тканини, на периапикальной області зуба або перфорацією слизової оболонки порожнини рота (1070):

1. пацієнти з протезувати клапанів серця або протезувати матеріалом, використаним для відновлення серцевого клапана. (Рівень достовірності: B)
2. пацієнти з попереднім інфекційний ендокардит (Рівень достовірності: B)
3. пацієнти з вродженим пороком серця (Рівень достовірності: B):
4. нелікованих ціанотичний вроджений порок серця, включаючи паліативні шунти і канали. (Рівень достовірності: B)
5. повністю відновлений вроджений порок серця протягом перших 6 місяців після процедури-відновлення проведено за допомогою протезного матеріалу або пристрою, встановленого хірургічним або катетерного втручанням. (Рівень достовірності: B)
6. відновлений вроджений порок серця з залишковими дефектами протезированного ділянки або суміжній з ділянкою протезної виправлення цієї або самого протезного пристрою (обидва з яких перешкоджають ендотелізаціі). Рівень достовірності: B)
7. реципієнти серцевого трансплантата з клапанної регургітацією в результаті структурної патології клапана. (Рівень достовірності: C)

КЛАС III
У відсутності активної інфекції профілактика інфекційного ендокардиту при нестоматологіческіх процедурах не рекомендується (таких як, чреспищеводная ЕхоКГ, езофагогастродуоденоскопія або колоноскопія). (Рівень достовірності: B) (1070)
(В даний час Таблиця 5 Керівництва по придбаних пороків серця 2006 [1068] застаріла).
Таблиця 6. Профілактика ендокардиту при стоматологічних процедурах (ОНОВЛЕНО) *

Інфекційний ендокардит - це важке захворювання, пов`язане з високою захворюваністю і смертністю. Його профілактика відповідним призначенням антибіотиків перед процедурою, яка може привести до бактеріємії, заслуговує серйозного розгляду. Експериментальні дослідження показали, що ендотеліальні ураження призводять до відкладення тромбоцитів, фібрину і формуванню небактеріальних тромботичних ендокардіальних ушкоджень. У присутності бактеріємії, мікроорганізми можуть адгезіроваться в ділянках ушкоджень, і розмножуватися усередині тромбоцит-фибринового комплексу, приводячи до утворення інфекційної вегетації. Клапанні та вроджені аномалії, особливо пов`язані з високою швидкістю потоків, можуть призводити до ендотеліальні пошкодження, тромбоцит - фібріновим відкладенням і передумов (схильності) для бактеріальної колонізації. З 1955 р AHA розробила рекомендації по антибактеріальної профілактики інфекційного ендокардиту у пацієнтів з ризиком його розвитку перед певними стоматологічними, гастроінтестінальнимі (ГІ) і генітоурінальнимі (ГУ) процедурами. Разом з тим, багато органів влади і суспільства, а також висновки опублікованих досліджень, поставили під сумнів ефективність антибактеріальної профілактики в більшості ситуацій.
Виходячи з цих міркувань, AHA (Американською асоціацією Серця) була призначена група дослідників для їх письмової експертизи профілактики і лікування інфекційного ендокардиту з членами, які представляють Американську Стоматологічну Асоціацію, Американське Товариство Інфекційних Хвороб і Американську Академію Педіатрії. У письмовому вигляді група розглянула останні літературні дані щодо пов`язаних з процедурами бактеріємії і інфекційного ендокардиту, in vitro отриманих даних чутливості більшості організмів, що викликають інфекційний ендокардит, результатів профілактичних досліджень на тваринних моделях інфекційного ендокардиту, ретроспективних і проспективних досліджень щодо попередження інфекційного ендокардиту. В результаті, головні зміни були зроблені в рекомендаціях з профілактики інфекційного ендокардиту.
Головні зміни в оновлених рекомендаціях включали наступне:

1. комітет зробив висновок, що тільки надзвичайно невелике число випадків інфекційного ендокардиту може бути попереджено антибактеріальної профілактикою стоматологічних процедур, навіть якщо така профілактична терапія була 100% ефективною;
2. профілактика інфекційного ендокардиту при стоматологічних процедурах доцільна лише у пацієнтів з основним серцевим захворюванням, пов`язаним з найвищим ризиком несприятливих наслідків інфекційного ендокардиту;
3. у пацієнтів з цими основними серцевими станами профілактика розумна при всіх стоматологічних процедурах, які включають маніпуляції на тканини ясен, периапикальной області зубів або перфорацію слизової оболонки порожнини рота;
4. профілактика, заснована виключно на підвищеному довічне ризик придбання інфекційного ендокардиту, не рекомендується;
5. призначення антибіотиків виключно для попередження ендокардиту не рекомендується пацієнтам, що піддаються процедурам на ГУ або ГІ трактах.

Таблиця 7. Режими при стоматологічних процедур (ОНОВЛЕНО) *

Infective Endocarditis ACC / AHA 2008 (1069)
або використовується інший пероральний цефалоспорин 1 або 2 покоління в еквівалентній дорослої або дитячої дозе- цефалоспорини не повинні використовуватися у осіб з анафілаксією, набряком або уртикарной висипом на пеніциліни або ампіцилін в анамнезі
в / м - внутрімишечно- в / в - внутрішньовенно
Пояснення для цих переглядів засноване на наступному:

1. інфекційний ендокардит, швидше за все, розвивається в результаті частого піддає випадкової бактеріємії, пов`язаної з щоденною діяльністю, ніж бактеріємії, викликаної стоматологічними маніпуляціями, процедурами на ГІ і ГУ трактах;
2. профілактика може попередити вкрай невелике число випадків інфекційного ендокардиту (якщо такі є) у осіб, що піддаються стоматологічним маніпуляціям, процедурам ГІ і ГУ трактів;
3. ризик, пов`язаний з несприятливими ефектами антибіотиків перевищує користь (якщо такі є) від профілактичної антибактеріальної терапії;
4. підтримання оптимального здоров`я порожнини рота і гігієни може знизити частоту випадків бактеріємії від щоденних дій і є більш важливим, ніж профілактичні антибіотики при стоматологічних процедурах для зниження ризику інфекційного ендокардиту.

(Таблиця 8 Керівництва по придбаних пороків серця 2006 [1 068] в даний час застаріла).
Комітет з питань запобігання інфекційного ендокардиту Американської Асоціації Серця рекомендував, що профілактика повинна проводитися тільки в групі пацієнтів високого ризику перед стоматологічними процедурами, які включають маніпуляції на ясенний тканини, периапикальной зоні зубів або перфорацію слизової оболонки порожнини рота. Пацієнти високого ризику були визначені, як пацієнти з основними серцевими станами, пов`язаними з найвищим ризиком несприятливого результату інфекційного ендокардиту, не обов`язково з підвищеним довічним ризиком придбання інфекційного ендокардиту. Профілактика більше не рекомендується для запобігання ендокардиту при процедурах, що включають дихальні шляхи, якщо маніпуляція не проведено у пацієнта високого ризику і не включає розріз слизової оболонки дихального тракту, такі як тонзилектомії і аденоідектомія. Профілактика більше не рекомендується для попередження інфекційного ендокардиту при ГІ і ГУ процедурах, що включають діагностичну езофагогастродуоденоскопію або колоноскопію. Однак, у пацієнтів з високим ризиком інфекцій ГІ і ГУ трактів, доцільно призначити антибактеріальну терапію для попередження інфікування рани або сепсису. У пацієнтів високого ризику, що піддаються селективної цистоскопии або іншим маніпуляціям на урінального тракті, мають ентерококкового інфекцію сечовивідних шляхів або колонізацію, перед процедурою для ерадикації ентерококів з сечі доцільна антибактеріальна терапія.
Ці зміни являють собою значний відхід від останніх рекомендацій ААС (723) і Європейського товариства кардіологів (тисячі сімдесят три) щодо запобігання інфекційного ендокардиту і можуть порушити давні очікування в моделях (зразках) практичного ведення пацієнтів і діяльності медичних працівників. Однак Комітет по письмовій розробці оновленого керівництва складався з експертів в області інфекційного ендокардіта- також був отриманий внесок від експертів не входять в цю групу. На сьогоднішній день всі дані ретельно розглянуті, і нинішні рекомендації відображають аналіз всієї відповідної літератури. Ця міждисциплінарна команда експертів підкреслила, що попередні видані керівництва з профілактики інфекційного ендокардиту містили двозначності і невідповідності і, більше покладалися на громадську думку, ніж на дані. Письмовий Комітет розмежовує причини, за якими може бути виправдана еволюційна обробка підходу до профілактики інфекційного ендокардиту. При визначенні того, які пацієнти повинні отримувати профілактику, існує чітка орієнтація на ризик несприятливих наслідків інфекційного ендокардиту, а не на довічний ризик придбання інфекційного ендокардиту. Справжні рекомендації призводять до більшої ясності у пацієнтів, медичних працівників і консультують професіоналів.
Інші міжнародні суспільства видали рекомендації та керівництва щодо попередження інфекційного ендокардиту. Нові рекомендації Британського Товариства з антибактеріальними Хіміотерапії подібні справжнім рекомендаціям ААС з профілактики перед стоматологічними процедурами. Антибактеріальна Хіміотерапія Британського Товариства відрізняється тим, що продовжує рекомендувати профілактику інфекційного ендокардиту у пацієнтів високого ризику перед ГІ і ГУ процедурами, пов`язаними з бактеріємією або ендокардитом (тисячу сімдесят чотири).
У зв`язку з цим, показання для профілактики інфекційного ендокардиту Класу IIa доцільні у пацієнтів з набутими вадами серця, що мають найвищий ризик несприятливих наслідків інфекційного ендокардиту перед стоматологічними процедурами, які включають будь-які маніпуляції на ясенний тканини. Ця група високого ризику включає: 1) пацієнтів з протезним клапаном серця або протезним матеріалом, використаним для відновлення клапана- 2) пацієнтів з інфекційним ендокардитом в анамнезе- 3) пацієнтів з серцевою вальвулопатія, що розвилася після серцевого трансплантаціі- 4) певних пацієнтів з вродженим пороком серця. Пацієнти з безневинними шумами і пацієнти, які мають патологічні ЕхоКГ показники без чутного шуму, безумовно не повинні піддаватися профілактиці інфекційного ендокардиту. Профілактика інфекційного ендокардиту не обов`язкова у відсутності активної інфекції при нестоматологіческіх процедурах, не пов`язаних з проникненням в слизову, таких як чреспищеводная ЕхоКГ, діагностична бронхоскопія, езофагогастроскопія або колоноскопія.
Комітет визнає, що рекомендації попередніх десятиліть для пацієнтів з більшістю форм набутих вад серця та іншими станами були різко змінені новими рекомендаціями керівництва ААС (+1069). Оскільки це може викликати занепокоєння серед пацієнтів, клініцисти повинні бути готові і доступні до обговорення обґрунтувань цих нових змін зі своїми пацієнтами, включаючи недолік наукових свідчень, щоб продемонструвати доведену користь профілактики інфекційного ендокардиту. При відборі обставин комітет також розуміє, що деякі клініцисти і пацієнти можуть все ще відчувати себе більш комфортно, продовжуючи профілактику інфекційного ендокардиту, особливо ті, хто з двостулковим аортальним клапаном або з коарктацией аорти, важким пролапсом мітрального клапана або гіпертрофічну обструктивну кардіоміопатію. У цих випадках перед продовженням профілактичного режиму, клініцист повинен визначити, що ризики, пов`язані з антибіотиками є низькими. Згодом і з придбанням нових знань, Комітет очікує збільшення прийняття нових рекомендацій, як для медичних працівників, так і для пацієнтів.
За визначенням ефективності профілактики інфекційного ендокардиту у пацієнтів, що піддаються стоматологічним, ГІ і ГУ процедурам не було проведено жодного многоцентрового рандомізованого контрольованого клінічного випробування. На основі цих нових рекомендацій, менша кількість пацієнтів буде отримувати профілактику інфекційного ендокардиту. Очікується, що переглянуті рекомендації будуть стимулювати належним чином розроблені проспективні дослідження щодо попередження інфекційного ендокардиту.

1. Профілактика Ревматичної Гарячки

1. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

Ревматична лихоманка - це важлива причина набутих вад серця. У Сполучених Штатах (і Західній Європі) випадки гострої ревматичної лихоманки, починаючи з 1970 р були рідкістю. Однак, починаючи з 1987 р спостерігалося збільшення випадків захворюваності (43,44). З більш глибоким розумінням хвороботворного організму - бета- гемолітичного стрептококу групи А з`ясувалося, що його ревматогенной пояснюється поширенням вірулентних серотипів з М-протеїном. Це відкриття привело до розробки діагностичних наборів, які дозволяють швидко виявити стрептококи групи А зі специфічністю тесту більше 95% і швидше виявити їх наявність при інфекції верхніх дихальних шляхів. Оскільки тест має низьку чутливість, негативний тест вимагає підтвердження посівом культури з горла (44). Швидка діагностика і лікування складають основу первинної профілактики ревматичної лихоманки. Пацієнтам з предидущімімі епізодами ревматичної лихоманки для вторинного попередження захворювання показана безперервна антистрептококових профілактика.

1. ПЕРВИННА ПРОФІЛАКТИКА

Керівництво по профілактиці і лікуванню ревматичної лихоманки було створено раніше AHA (Таблиця 9) (45).
Таблиця 9. Первинна профілактика ревматичної лихоманки

2.3.2.3. ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА
КЛАС I
Пацієнти, які перенесли ревматичну лихоманку без або з кардитом (включаючи пацієнтів з мітральнимстенозом), повинні отримувати профілактику рецидиву ревматичної лихоманки. (Рівень достовірності: B)
Пацієнти, у яких були епізоди ревматичної лихоманки, мають високий ризик розвитку повторних епізодів гострої ревматичної лихоманки. Пацієнти, у яких розвивається кардит, особливо схильні до аналогічних епізодів при наступних атаках. Вторинна профілактика рецидивів ревматичної лихоманки має, таким чином, велике значення. Безперервна антибактеріальна профілактика, як було показано, виявилася ефективною. Той, хто переніс ревматическую лихоманку без або з кардитом (включаючи пацієнтів з мітральнимстенозом), повинен отримувати профілактику рецидивів ревматичної лихоманки. Рекомендації AHA 1995 р вторинній профілактиці показані в Таблиці 10, а рекомендації AHA 1995 р тривалості вторинної профілактики представлені в Таблиці 11 (45).
Таблиця 10. Вторинна профілактика ревматичної лихоманки

* Пацієнти високого ризику включають пацієнтів із залишковим ревматичних кардитом і пацієнтів з економічно неблагополучних груп населення. Dajani A, Taubert K, Ferrieri P, et al. Лікування гострого стрептококового фарингіту і профілактика ревматичної лихоманки: рекомендації для професіоналів охорони здоров`я. Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the American Heart Association. Pediatrics 1995-96: 758-64 (45).

Таблиця 11. Тривалість вторинної профілактики ревматичної лихоманки

1. Інтерпретація Комітетом «довічної» профілактики відноситься до пацієнтів з високим фактором ризику або ймовірністю контакту з населенням з високою поширеністю стрептококової інфекції, такі як, вчителі і працівники дитячих дошкільних установ. Передруковано з дозволу Dajani A, Taubert K, Ferrieri P, et al. Лікування гострого стрептококового фарингіту і профілактика ревматичної лихоманки: рекомендації для професіоналів охорони здоров`я. Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the American Heart Association. Pediatrics 1995-96: 758-64 (45).