Тактика ведення клапанної хвороби під час вагітності - ведення пацієнтів з набутими вадами серця

5. ТАКТИКА ВЕДЕННЯ КЛАПАННОЮ ХВОРОБИ під час вагітності
5.1. Фізіологічні Зміни при Вагітності
Обстеження і ведення клапанної хвороби серця у вагітних пацієнток вимагають розуміння нормальних фізіологічних змін, пов`язаних з вагітністю, сутичками, пологами і раннім післяпологовим періодом. Під час вагітності об`єм циркулюючої крові збільшується в середньому на 50%, що супроводжується відповідним збільшенням серцевого викиду, яке зазвичай досягає максимуму між серединою другого і третього триместрів. Збільшений серцевий викид відбувається з-за збільшення ударного обсягу, хоча є також менший ріст серцевого ритму в середньому на 10-20 ударів в хвилину. З-за ефектів маткової циркуляції і ендогенних гормонів, системний судинний опір падає з непропорційно великим зниженням діастолічного кров`яного тиску і широким пульсовим тиском. Обструкція нижньої порожнистої вени перекривається вагітною маткою в положенні на спині, що може привести до різкого зниження серцевого переднавантаження, яка призводить до гіпотонії зі слабкістю і запамороченням. Ці симптоми швидко проходять зі зміною положення (763).
Подальше різке збільшення серцевого викиду під час переймів і пологів частково пов`язане із занепокоєнням і болем. Скорочення матки можуть привести до помітного зростання і систолічного, і діастолічного кров`яного тиску. Після пологів відбувається первісне збільшення переднавантаження, пов`язаної з аутотрансфузії маткової крові в системний кровотік і декомпресією (763).
Вагітність також пов`язана зі станом гіпрекоагуляціі через відносно низьку активність протеїну S, стазу і венозної гіпертензії (764). Естроген може втручатися в процес відкладення колагену в середніх і великих м`язових артеріях. Чутки, які еластази можуть розбити пружні пластинки і послабити аортальну медію під час вагітності. Слабкість судинних стінок, в свою чергу, призводить до розшарування з (або без) основними змінами сполучної тканини (765). Релаксин - інсуліноподібний гормон фактора росту, виявляється в сироватці під час вагітності і викликає зменшення синтезу колагену і може привертати до аортальної диссекции під час вагітності (766).
5.2. фізикальний Огляд
Фізикальний огляд здорової породіллі показує кілька прискорений серцевий ритм в спокої, пульсацію, велике пульсовий тиск з низьким нормальним піком систолічного тиску і теплі кінцівки. Венозний тиск зазвичай на або біля верхньої межі норми для невагітних жінок, але буває рідко в явно неправильному діапазоні. Щитовидна залоза може бути збільшена за відсутності клінічного гіпертиреозу. Залежно від терміну вагітності обсяги легкого можуть бути низькими з - за підвищення діафрагми. Прекордіальная пульсація є гиперкинетической, а перший серцевий тон може бути голосніше, ніж нормальний, з помітним розщепленням. Другий серцевий тон зазвичай фізіологічно розщеплений, але може також збільшуватися і здаватися фіксованим під час більш пізніх строків вагітності. Третій серцевий тон присутній у більшості пацієнтів. М`який мезосістоліческій шум (клас 1-2), який найкраще вислуховується уздовж середини до верхнього лівого краю грудини є частим симптомом (26). Безперервний шум, який відображає або венозний гул, або маммарно ніжний дме шум, іноді можна чути під час аускультації. Цервікальний венозний гул найкраще визначається в правій надключичній ямці і може бути стертий рухом підборіддя до стетоскопу або пальцевим тиском над ипсилатеральной яремної веною. Маммарно ніжний дме шум - це систолічний або безперервний звук над набряклими молочними залозами, який зазвичай може стиратися щільним тиском діафрагми стетоскопа. Він вислуховується в положенні на спині і зменшується або зникає в положенні стоячи. Шум визначається на останніх стадіях вагітності або рано в післяпологовому періоді. Диастолические шуми в серці патологічни. Збільшений об`єм крові і збільшений серцевий викид, пов`язані з нормальною вагітністю, можуть посилити шуми, пов`язані з стенотичних ураженням клапанів серця (наприклад, МС і АС). З іншого боку, шуми АР, МР і дефект міжшлуночкової перегородки фактично можуть зменшитися або стати нечутними, оскільки системний судинний опір знижений (767).
5.3. ехокардіографія
Нормальна вагітність супроводжується ЕхоКГ ознаками легкого розширення камер шлуночків. Легенева і трикуспидальная клапанна регургітація, що оцінюється Допплер дослідженням, більше є правилом, ніж винятком (768). У більшості жінок визначаються Допплер ознаки "фізіологічної" МР при відсутності структурної хвороби клапана. Атриовентрикулярная клапанна регургітація може бути результатом розширення кільця, яке супроводжує желудочковое розширення. Оцінка цих ЕхоКГ і допплеровских показників у здорових є важливим фундаментом для неінвазивного обстеження осіб з підозрою на клапанну хворобу. Використання ультразвуку під час вагітності не представляє загрози для здоров`я матері і плоду.
5.4. Загальні Рекомендації по Тактиці Ведення
Клінічний досвід показав, що є кілька серцевих станів, при яких фізіологічні зміни при вагітності погано переносяться. Для деяких станів, таких як цианотичная хвороба серця, синдром Eisenmenger або важка легенева гіпертензія, вагітність не слід заохочувати. Клапанні ураження серця, пов`язані з високим материнським і ембріональним ризиком під час вагітності, перераховані в Таблиці 31. Поразки, пов`язані з низьким ризиком під час вагітності, перераховані в Таблиці 32.
Таблиця 31. Клапанні ураження серця, пов`язані з високим материнським і / або фетальний ризиком під час вагітності
Таблиця 32. Клапанні ураження серця, пов`язані з низьким материнським і фетальний ризиком під час вагітності
1 Бессимптомний АС з низьким середнім градієнтом (менше 25 мм рт.ст. і площею аортального клапана більше 1.5 см) при наявності нормальної систолічної функції лівого шлуночка (ФВ більше 0.50)
2 АР I або II ФК NYHA з нормальною систолічною функцією ЛШ
3 МР I або II ФК NYHA з нормальною систолічною функцією ЛШ
4 ПМК без або з легкою, помірною мітральної регургітацією і нормальної систолічною функцією ЛШ
5 Легкий МС (площа мітрального клапана більше 1.5 см2, градієнт менше 5 мм рт. Ст.) Без важкої легеневої гіпертензії
6 Легкий, помірний стеноз легеневого клапана
АР - аортальна регургітація- АС - аортальний стеноз- ЛШ - лівий желудочек- МР - мітральна регургітація- МС - мітральний стеноз- ПМК - пролапс мітрального клапана- ФВ - фракція виброса- NYHA - Нью-Йоркська асоціація серця.
Reimold і Rutherford (769) і Elkayam і Bitar (770, 771) опублікували чудові огляди по клінічній практиці, включають ведення вагітних пацієнток з клапанної або протезувати хворобою серця. Вони підкреслюють збільшений ризик несприятливих материнських, фетальних і неонатальних результатів на основі клапанної патології і функціонального класу NYHA. Крім того, Siu і ін. Визначили предиктори несприятливих материнських і фатальних результатів в гетерогенної групи канадських жінок з вродженою чи набутою хворобою серця (772, 773). Патологічна функціональна здатність (II або вище ФК по NYHA) і обструкція лівих відділів серця були предикторами неонатальних ускладнень, які включали передчасні пологи, внутрішньоутробну затримку росту, респіраторний дистрес синдром, внутрішньошлуночкові крововиливи і смерть. Однак дані результатів обмежені для вагітних пацієнток з набутими вадами серця, за винятком тих, хто з мітральнимстенозом (769, 770).
Індивідуальна консультація зазвичай вимагає комплексного підходу і повинна включати інформацію щодо контрацепції, материнських і фетальних ризиків вагітності, а також очікувані довгострокові результати. Однак багато пацієнтів з клапанною хворобою серця можуть успішно переносити вагітність, сутички і пологи за допомогою консервативних медикаментозних заходів, розроблених для оптимізації внутрішньосудинного об`єму і станів системного навантаження.
Прості втручання, такі як постільний режим і запобігання лежачого на спині положення не повинні бути пропущені. Всякий раз, коли це можливо, симптомних або важкі клапанні ураження повинні бути розглянуті і усунені до зачаття вагітності. Вітається одночасне ведення зі спеціальною акушерської командою, яка звикла працювати з пацієнтами високого ризику. Препаратів слід уникати, коли це можливо (Таблиця 33) (763).
Таблиця 33. Серцево-судинні препарати під час вагітності

ембріопатіі, аномалії центральної нервової системи

Класифікація ФОП (Федерація з контролю якості ліків та продуктів харчування): категорія В: дослідження відтворення тварин не продемонстрували ембріональний (фетальний) ризик, але немає жодного контрольованого дослідження у вагітних жінок, дослідження відтворення тварин показали негативний вплив, яке не було підтверджено в контрольованих в жодній із. Категорія C: або дослідження на тваринах показали негативні впливи на плід і немає жодного контрольованого дослідження у жінок, які дослідження у жінок і тварин відсутні. Препарати слід застосовувати, тільки якщо потенційна користь виправдовує потенційний ризик у плода. Категорія D: є позитивне підтвердження фетального ризику у людини, але користь від застосування у вагітних жінок може бути прийнятною, незважаючи на ризик. Категорія X: Дослідження у тварин або людей продемонстрували ембріональні аномалії. Ризик використання препарату у вагітних жінок явно переважує будь-яку можливу користь. Препарат протипоказаний вагітним жінкам і жінкам, які планують завагітніти.
Джерело: Drug Information for the Health Care Professional (USDPI Vol 1) - Micromedex- 23rd ed (January 1, 2003). Adapted and modified with permission from Elkayam U. Pregnancy and cardiovascular disease. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Braunwald`s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2005: Додати тисяча дев`ятсот шістьдесят п`ять (763). Комітет керівництва до цього списку додав варфарин, гепарин і гидралазин.
ВЗРП - внутрішньоматкова затримка розвитку плоду-ДН - дані недоступні, ЧСС - частота серцевих скорочень і СВТ - суправентрикулярна тахікардія.
5.5. певні Поразки
5.5.1. мітральний стеноз
Молоді вагітні жінки з гострої ревматичної лихоманкою і кардитом в анамнезі повинні продовжувати отримувати профілактику пеніциліном, як показано при невагітних стані. Пацієнтів з легким, помірним МС майже завжди можна вести за допомогою розумного використання бета-блокаторів і сечогінних засобів. Сечогінні засоби призначаються для зниження легеневого і надлишкового системного венозного застою, але препарат повинен призначатися дуже обережно, щоб уникнути енергійного зниження обсягу і захистити проти плацентарно-маткової гипоперфузии. Бета-блокатори в основному показані для лікування або попередження тахікардії, щоб оптимізувати діастолічний наповнення. Хоча неселективний бета-блокатор пропранолол використовувався протягом багатьох десятиліть, деякі автори рекомендують кардіоселективний бета - блокатор, такий як метопролол або атенолол для запобігання потенційних шкідливих наслідків блокади адреналіну на активність міометрія.
Пацієнти з важким мітральнимстенозом, у яких були симптоми до зачаття, явно не будуть переносити гемодинамическую навантаження під час вагітності та у них повинна бути розглянута чрескожная балон вальвотомія до зачаття, якщо клапан є анатомічно відповідним. Пацієнти з важким мітральнимстенозом, з симптомами III-IV ФК за NYHA під час вагітності повинні піддатися чрескожной балонної вальвотоміі (774).
Для тих рідкісних пацієнтів з мітральнимстенозом, у яких медикаментозне ведення під час вагітності було невдалим з повторного або постійного СН, в даний час є майже 10-річний досвід мітральної балонної вальвотоміі, як з дуже обмеженою флюороскопії (менше 1-2 хвилин опромінення з тазовим і черевним екрануванням), так і з ЕхоКГ. Докладені результати мітральної балонної вальвотоміі були чудові з невеликим числом материнських і фетальних ускладнень, хоча рекомендується обережність при інтерпретації результатів звітності окремих центрів відносно невеликого числа пацієнтів (775-784). Тільки чрескожная балон митральная вальвотомія повинна бути виконана в досвідчених центрах і тільки після того, як
агресивні медикаментозні заходи вичерпані. У країнах, що розвиваються це довга історія успішної хірургічної закритою комміссуротоміі у вагітних жінок (785).
5.5.2. мітральна регургітація
ПМК - найчастіша причина МР у вагітних жінок. Фізичні ознаки, відповідні для ПМК, можуть бути приховані або змінені фізіологічними змінами вагітності, особливо збільшенням обсягу крові і зменшенням системного судинного опору. Асоційовану митральную регургитацию зазвичай можна вести медикаментозно, хоча в окремих випадках, потрібна операція МК через розрив хорд і гострого, важкого погіршення регургитирующей поразки. Медикаментозне ведення включає діуретики у рідкісних пацієнтів з легеневим застоєм. Терапія вазодилататорами показана тільки при наявності супутньої системної гіпертензії і не повинна рекомендуватися при нормальному або низькому системний тиск крові. Інгібітори АПФ вважаються небезпечними і протипоказані через їх численних негативних впливів на фетальний розвиток. Є широкий досвід з гідралазином, препарат зазвичай вважається безпечним. Коли потрібна операція МК, відновлення завжди більш переважно, як була б можливою для будь-якого молодого пацієнта, але особливо щодо бажаності уникнути потенційної потреби антикоагулянтів.
5.5.3. аортальний стеноз
Найчастішою причиною АС у вагітних жінок є вроджена аортальна хвороба клапана. Пацієнтів з легкої обструкцією і нормальної систолічною функцією ЛШ можна вести консервативно протягом вагітності. Пацієнтам з помірною, важкою обструкцією (Таблиця 4) (27) або симптомами слід рекомендувати відстрочити зачаття до тих пір, поки не може бути досягнуто полегшення АС. Жінок з важким АС, які планують вагітність, але які зберігають безсимптомно або мають легкі симптоми, часто можна вести консервативно під час вагітності за допомогою постільного режиму, кисню і бета-блокаторів. Жінкам з важким АС і симптомами можна рекомендувати як чрескожную аортальну балонну вальвотомію (786 787), так і операцію (в залежності від анатомічних результатів) перед сутичками і пологами. Ці процедури чреваті небезпекою і для матері, і для плоду, хоча про сприятливі підсумки теж було повідомлено. Жоден з методів не повинен бути зроблений без застереження і попередження. Існує зв`язок між наявністю двостулкового аортального клапана і дилатацією кореня аорти, яке може привернути до спонтанного розшарування аорти, зазвичай в третьому триместрі, особливо якщо є асоційована коарктация аорти.
5.5.4. аортальна Регургітація
Ізольовану АР, як МР, можна звичайно вести медикаментозно з комбінацією діуретіокв і, в разі необхідності, вазодилатирующей терапією (788). Інгібітори АПФ вважаються небезпечними і мають протипоказання через їх численних негативних ефектів на розвиток плода. Жінки з симптомами або ознаками недостатності ЛШ повинні бути перевірені протягом переймів і пологів з особливою увагою до статусу обсягу і кров`яного тиску. Як це справедливо для МР, оперативне втручання під час вагітності має бути розглянуто тільки для лікування рефрактерних симптомів III -IV ФК по NYHA. Розгляд щодо розміру або систолічної функції лівого шлуночка у менш симптомних пацієнтів не повинно застосовуватися. Рекомендації для ЗАК, засновані на розмірі ЛШ, які застосовуються по відношенню до невагітним пацієнткам, не повинні використовуватися у вагітних.
5.5.5. легеневий Стеноз
Стеноз легеневого клапана може існувати ізольовано, але часто супроводжує інші вроджені ураження серця. В цілому, пацієнти з цианотичной вроджену хворобу серця переносять стреси вагітності набагато гірше, ніж з аціанотічнимі ураженнями. Ізольований легеневий стеноз рідко є суттєвою перешкодою для успішної вагітності. До цій поразці можна підійти з допомогою черезшкірної вальвотоміі під контролем ЕхоКГ коли необхідно.
5.5.6. Хвороба трикуспідального клапана
Хвороба трикуспідального клапана може бути вродженою (аномалія Ebstein, трикуспідальногоатрезія) або придбаної (ендокардит, міксоматозна заміна / проліферація, карциноид). Підхід до пацієнта з залученням трикуспідального клапана як частина більш складного синдрому вродженої хвороби серця залежить від особливостей, пов`язаних з ураженнями. Ізольованою трикуспидальная регургітація не повинна створювати істотних проблем під час вагітності, хоча може знадобитися більше уваги, щоб захистити від викликаної діуретиками гипоперфузии.
5.5.7. синдром Marfan
Синдром Marfan - спадкове захворювання сполучної тканини, яке часто відбувається в результаті аномалій гена фибриллина на 15 хромосомі. Він успадковується аутосомальні домінуючим способом і впізнається клінічно по його очним, скелетних і кардіоваскулярним проявам. Спонтанна аортальна диссекція або розрив - найбільш небезпечні кардіоваскулярні ускладнення, пов`язані з вагітністю (765, 789, 790). Диссекция може статися в будь-якій точці вздовж аорти, але зазвичай відбувається в висхідній частини. Розширення кореня аорти більше 4.0 см визначає групу особливо високого ризику, хоча нормальний розмір ні в якому разі не є гарантією проти цього катастрофічного ускладнення. Розширення кореня аорти може або не може супроводжуватися регургітацією і чутним шумом в серце. ПМК з регургітацією також часто виявляється.
Будь-яка жінка з синдромом Marfan повинна бути проконсультована проти вагітності, тому що розрив аорти або диссекція можуть статися при будь-якому розмірі кореня. Всі пацієнти з синдромом Marfan повинні пройти скринінг трансторакальной ЕхоКГ з ретельною оцінкою розмірів кореня аорти. Розширення більше 4.5 см зазвичай вважають показанням для виборчого відновлення перед зачаттям, особливо з складовим клапан-імплантат каналом і повторної імплантацією коронарних артерій. Якщо ступінь розширення кореня аорти (більше 4.0 см) вперше виявлена під час вагітності, деякі автори рекомендують завершення вагітності швидким відновленням аорти, хоча це спірно. Менш суперечливим є швидке відновлення, якщо серійні відображають дослідження демонструють прогресуюче розширення протягом довгого часу. Диссекция і розрив, найбільш ймовірно, відбудуться протягом третього триместру або перед пологами. Особлива увага повинна бути прийнято для забезпечення адекватного знеболення, для запобігання широких стрибків кров`яного тиску і частоту його підвищення (dP / dt) під час переймів і пологів. Акушерські методи скорочення другого періоду сутичок є доцільними. Загальна анестезія і кесарів розтин можуть дозволити більш оптимальний контроль за гемодинамікою. Профілактичне використання бета-блокади під час вагітності настійно рекомендується. Таке лікування показало уповільнення величини аортальной дилатації і зменшила сукупну частоту кардіоваскулярних ускладнень у невагітних підлітків і дорослих (359). Успішна хірургічна корекція не дає нормального ризику під час наступної вагітності, тому що у таких пацієнтів зберігається підвищений ризик аортальной диссекции, хоча він менше в порівнянні з пацієнтами з синдромом Marfan, що не піддаються хірургічному втручанню.
5.6. профілактика ендокардиту (ОНОВЛЕНО)
Комітет з Ревматичної лихоманці, ендокардити і Хвороби Кавасакі ААС не рекомендує антибактеріальну профілактику пацієнтам з клапанної хворобою серця, що піддаються нескладним вагінальним пологах або кесарів розтину, якщо інфекція не підозрюється. Антибіотики є не обов`язковими (додатковими) при високому ризику у пацієнтів з протезованими клапанами серця, з ендокардитом в анамнезі, складної вроджену хворобу серця або системно-легеневих каналом, побудованим хірургічним шляхом (1070,1072).
5.7. Операція на серцевих клапанів
Проведення операції клапана серця у вагітних пацієнток є важким і складним. Навіть за ідеальних умов, що включають використання методів серцево - легеневого обходу, які сприяють високій швидкості потоку і теплій температурі перфузії, є велика кількість фетальних дистресів, уповільнення внутрішньоутробного росту або викиднів (791-795). Якщо можливо, завжди переважно відстрочити хірургію до того часу, поки зародок життєздатний, а кесарів розтин може бути виконано в рамках супутньої процедури (796, 797). Операція повинна здійснюватися тільки при медикаментозно рефрактерних кардіологічних симптомах (легеневийзастій), особливо якщо втручається синдром низького викиду.
При відповідних клапанних ураженнях відновлення завжди краще заміни. Якщо необхідна заміна клапана, то вибір заміщає клапана може бути проблематичним. Біопротезние клапани руйнуються швидше у молодих пацієнтів, а процес під час вагітності може ще більше прискорюватися (798). Хоча такі клапани, можливо, не вимагають довгострокової антикоагуляції, вони дійсно піддають молодих пацієнтів більш раннього ризику відмови і необхідності повторної операції. Заміщають механічні клапани більш довговічні, але обов`язкова потреба в антикоагуляції може ускладнити теперішню і майбутню вагітності. При хвороби аортального клапана гомографтние клапани або легеневі Аутотрансплантат слід розглянути (799).
5.8. Антикоагуляція у Час Вагітності
З огляду на брак даних щодо ефективності антикоагулянтів під час вагітності, рекомендації щодо їх використання під час вагітності базуються в значній мірі на екстраполяціях даних невагітних пацієнток, з історій хвороби та з опису випадків вагітних пацієнток (771,799-802).
5.8.1. варфарин
Варфарин (антагоніст вітаміну K) проникає через плаценту і пов`язаний з високою частотою самовільних абортів, передчасних пологів і мертвонароджень. Варфарин також може викликати кровотечу у плода, а фетальний мозковий крововилив може ускладнити сутички і пологи, особливо якщо необхідна евакуація щипцями. Виробник вважає, що використання варфарину під час вагітності строго протипоказано у зв`язку з його ембріопатія, що складається з носової гіпоплазії і / або точкової епіфізарно дисплазії після опромінення в утробі матері протягом першого триместру вагітності та аномалій центральної нервової системи після опромінення протягом будь-якого триместру. Істинний рівень ембріопатій від варфарину було важко встановити. Він коливався від 5% до 67% (801-804), а оцінка 4-10% здається розумною (805 806). Однак ризик клінічно важливою ембріопатіі може бути нижче, якщо доза варфарину менше або дорівнює 5 мг в день.
Варфарин ймовірно безпечний протягом перших 6 тижнів вагітності, але є ризик ембріопатіі, якщо варфарин приймається між 6 і 12 тижнями вагітності. Для жінок, які потребують довгострокової терапії варфарином, які намагаються завагітніти, здається розумним провести швидкий тест на вагітність з заміною нефракціонованого гепарину (UFH) або гепарину низької молекулярної маси (LMWH) варфарином, коли вагітність досягнута. Варфарин також відносно безпечний протягом другого і третього триместрів вагітності, але повинен бути припинений і замінений гепарин-комплекс за кілька тижнів до пологів.
5.8.2. Нефракціонований Гепарин (UFH)
Кілька досліджень припускають, що терапія UFH або LMWH безпечна для плоду (800-804). Гепарин не проходить через плаценту і не має потенціалу, щоб викликати ембріональний кровотеча або тератогенез. Таким чином, гепарин вважають більш безпечним, ніж варфарин під час вагітності з точки зору розвитку ембріопатіі (805, 807). Однак кровотеча в маточноплацентарное з`єднанні можливо, і опис численних серій випадків і пацієнтів свідчать про високу частоту тромбоемболічних ускладнень (12% - 24%), що включають фатальний тромбоз клапана, високий ризик вагітних жінок, які отримують підшкірно UFH або LMWH (805,808 - 810). Коли гепарин використовується протягом першого триместру, ризики материнської тромбоемболії і материнської смертності більш ніж подвоєні. Ці дослідження були розкритиковані через включення переважної популяції жінок старшого покоління і великою кількістю тромбогенних протезів, неадекватною дозою гепарину і / або відсутністю ретельного моніторингу стратегій. На жаль, ефективність регульованою дози підшкірного гепарину остаточно не встановлена.
Під час вагітності відповідь на гепарин у вигляді активізованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) часто знижений через збільшених рівнів фактора VIII і фібриногену. Регульована доза підшкірного UFH може викликати постійний антикоагулянтний ефект під час пологів, який може ускладнити її використання перед сутичками. Ускладнення кровотечею, як видається, дуже рідкісні з LMWH (811).
5.8.3 Гепарин Низькою Молекулярної Маси (LMWH)
LMWH мають потенційні переваги перед UFH під час вагітності, тому що вони 1) менше викликають гепарин-індуковану тромбоцітопенію- 2) мають більш тривалий період напіввиведення з плазми і більш передбачуваний відповідь дози, ніж UFH- 3) мають велику легкість застосування при відсутності необхідності лабораторного контролю і можливості застосування одноразової дози- 4) ймовірно пов`язані з більш низьким ризиком гепарин-індукованої остеопороза- і 5) можна вважати, мають низький ризик ускладнень кровотечею. Вони не проходять через плаценту і, ймовірно, є безпечними для плода (811). Можуть статися алергічні реакції шкіри і на LMWH, і на UFH.
Оскільки вагітність розвивається і більшість жінок набирають вагу, потенційний обсяг розподілу LMWH змінюється. Таким чином, необхідно виміряти в плазмі крові рівень анти-Ха в протягом 4-6 годин після ранкової дози і відрегулювати дозу LMWH, щоб досягти рівня анти-Ха приблизно 0.7-1.2 ОД / мл.
Хоча LMWH використовувалися успішно для лікування глибоких венозних тромбозів у вагітних, немає ніяких даних, щоб ввести їх використання в лікування пацієнтів з механічними серцевими клапанами (810). Повідомлення використання LMWH у вагітних жінок з протезованими серцевими клапанами стають частішими і багато лікарів тепер прописують ці препарати під час вагітності жінкам з механічними клапанами, але випадки невдалого лікування також були зареєстровані. Використання LMWH під час вагітності залишається спірним через раннього виявлення виробником і FDA в липні 2001р. проблем щодо безпеки застосування в даній ситуації. У 2004 р FDA конкретно вказала, що використання LMWH для тромбопрофілактики у вагітних жінок з механічними протезованими клапанами серця не було вивчено належним чином.
У клінічному дослідженні вагітних жінок з протезованими серцевими клапанами, які отримували підшкірно еноксапарин (1 мг на кг ваги двічі на день), у 2 з 8 жінок розвинувся тромбоз протезувати клапана, що призвело до материнської і фетальної смерті. Хоча причинно-наслідковий зв`язок не встановлений, ці смертельні випадки, можливо, сталися через терапевтичного нестачі або неадекватною антикоагуляції (811).
5.8.4. Вибір Режиму антикоагуляція у Вагітних Жінок з Механічними протезувати клапанів КЛАС I
1. Всі вагітні пацієнтки з механічними протезованими клапанами повинні отримувати безперервну антикоагулянтну терапію з частим контролем (див. Розділ 9.2.). (Рівень достовірності: B)
2. У жінок, які потребують тривалої терапії варфарином і які планують вагітність, тести на вагітність повинні контролюватися з дискусіями з приводу подальшої антикоагулянтної терапії, так, щоб антикоагуляція могла тривати безперервно коли вагітність досягнута. (Рівень достовірності: C)
3. Вагітні пацієнтки з механічними протезованими клапанами, які відібрані для зупинки варфарину між 6 і 12 тижнями вагітності, повинні отримувати безперервний внутрішньовенний UFH, дозо -коррігірованний UFH або дозо-корегований підшкірний LMWH. (Рівень достовірності: C)
4. У вагітних пацієнток з механічними протезованими клапанами до 36 тижнів вагітності повинен бути обговорений в повному обсязі терапевтичний вибір безперервного внутрішньовенного або дозо -коррігірованного підшкірного UFH, дозо- коригованого LMWH або варфарину. Якщо використовується безперервний внутрішньовенний UFH, фетальний ризик нижче, але материнські ризики тромбозу протезувати клапана, системної емболії, інфекції, остеопорозу і гепариніндукованої тромбоцитопенії щодо вище. (Рівень достовірності: C)
5. У вагітних пацієнток з механічними протезованими клапанами, які отримують дозо-корегований LMWH, він повинен призначатися двічі на день підшкірно, щоб підтримати рівень анти-Xa між 0.7-1.2 ОД / мл протягом 4 годин після введення. (Рівень достовірності: C)
6. У вагітних пацієнток з механічними протезованими клапанами, які отримують дозо-корегований UFH, aPTT повинен контролюватися, принаймні, двічі. (Рівень достовірності: C)
7. У вагітних пацієнток з механічними протезованими клапанами, які отримують варфарин, цільовий рівень МНО повинен бути 3.0 (діапазон 2.5-3.5). (Рівень достовірності: C)
8. У вагітних пацієнток з механічними протезованими клапанами, варфарин слід припинити, а безперервний внутрішньовенний UFH слід починати за 2 -3 тижні до запланованих пологів. (Рівень достовірності: C)
КЛАС II А
1. У пацієнтів з механічними протезованими клапанами доцільно уникати варфарин між 6 і 12 тижнями вагітності в зв`язку з високим ризиком фетальних дефектів. (Рівень достовірності: C)
2. У пацієнтів з механічними протезованими клапанами доцільно відновити UFH через 4-6 години після пологів і почати пероральний прийом варфарину за відсутності суттєвого кровотечі. (Рівень достовірності: C)
3. У пацієнтів з механічними протезованими клапанами доцільно призначити аспірин у низькій дозі (75-100 мг в день) в другій і третій триместри вагітності на додаток до антикоагуляції варфарином або гепарином. (Рівень достовірності: C)
КЛАС III
1. LMWH не повинен призначатися вагітним пацієнткам з механічними протезованими клапанами, якщо рівень анти -Xa не досліджений протягом 4-6 годин після призначення. (Рівень достовірності: C)
2. Дипиридамол не повинен використовуватися замість аспірину як альтернативний антитромбоцитарний препарат вагітним пацієнткам з механічними протезованими клапанами через його шкідливих впливів на плід. (Рівень достовірності:
B)
У квітні 2004 зі схвалення FDA встановлено, що одна тільки вагітність пов`язана з підвищеним ризиком тромбоемболії і ще більш високим ризиком тромботической хвороби і певними станами вагітності високого ризику. Хоча це не вивчено належним чином, жінки з механічними протезованими серцевими клапанами можуть мати більш високий ризик тромбоемболії під час вагітності незалежно від використовуваного антикоагулянту і коли вагітні мають більш високу частоту втрати плода в результаті мертвонародження, мимовільного аборту і передчасних пологів.
І з варфарином, і з UFH обов`язковий контроль, щоб визначити чи змінюються антитромботические ефекти цих препаратів під час вагітності через зміни внутрішньосудинного об`єму. І європейські, і північноамериканські керівництва підкреслюють, що використання пероральних похідних кумарину під час вагітності, підтримують рівень МНО 2.0 -3.0 і забезпечують найбільшу материнську захист (ризик смерті або тромбоемболії 5.7%) і що гепарин, який використовується протягом першого триместру забезпечує менший ступінь захисту. На жаль, ці препарати також пов`язані з високим ризиком втрати плода (до 3 0%) (812).
Щоб вивчити обгрунтованість цих висновків і досліджувати оптимальні антитромботичні режими, Chan і колеги (813) провели систематичний огляд літератури, вивчивши фетальні і материнські результати вагітних жінок з протезованими серцевими клапанами. Оскільки не було проведено рандомізованих досліджень, короткий огляд складався з проспективних і ретроспективних досліджень. Цей аналіз передбачає, що варфарин більш ефективний, ніж UFH для профілактики тромбоемболії у жінок з механічними серцевими клапанами під час вагітності, але зі збільшеним ризиком ембріопатіі (813). Використання низької дози UFH неадекватно- використання дозо-коригованого UFH гарантує агресивний контроль і відповідне регулювання дози. Сучасні aPTT реагенти більш чутливі до антикоагулянтну ефекту гепарину. У зв`язку з цим мінімальний рівень коефіцієнта АРТТ нижче рівня контролю в 1.5 рази, ймовірно, буде не достатнім. Цільовий рівень коефіцієнта aPTT повинен перевищувати контроль, по крайней мере, в 2 рази.
Таким чином, є всі ще недостатні підстави для винесення остаточних рекомендацій щодо оптимальної антитромботичної терапії у вагітних пацієнток з механічними серцевими клапанами, тому що належним чином розроблені дослідження не проводилися. Значна стурбованість зберігається щодо безпеки плода від варфарину, ефективності підшкірного UFH і LMWH в попередженні тромбоемболічних ускладнень і ризиків материнських кровотеч з різними режимами. Європейські експерти рекомендували терапію варфарином під час вагітності у зв`язку з повідомленнями про погані материнських результатах з гепарином і їхні враження, що ризик ембріопатіі з похідними кумарину був завищений, особливо якщо доза варфарину була менше або дорівнює 5 мг в день.
The Ашепсап College of Chest Physicians Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy (814, 815) зробили висновок, що доцільно використовувати 1 з наступних 3 режимів: 1) і LMWH, і UFH між 6 і 12 тижнями вагітності і не довше, а варфарин використовувати в інше час- 2) агресивна корекція дози UFH під час вагітності-або 3) агресивна корекція дози LMWH під час вагітності. Перш, ніж використовувати будь-який з цих підходів, вкрай важливо детально пояснити ризики пацієнтові. Якщо використовується варфарин, то доза повинна бути скоригована для досягнення цільового рівня МНО 3.0 (діапазон 2.5 -3.5). Якщо використовується підшкірний UFH, він повинен бути початий в великих дозах (17 500 - 20 000 ОД кожні 12 годин) і скоригований, щоб продовжити на 6-ч постін`єкційних aPTT, який повинен перевищувати контроль, по крайней мере, в два рази. Дозо-корегований LMWH доцільно замінити UFH, але Вам потрібна додаткова інформація про дозування під час вагітності. Якщо LMWH використовується під час вагітності, було рекомендовано, щоб він призначався двічі на день і дозувався так, щоб рівні анти-Xa досягли 0.7-1.2 ОД / мл через 4-6 год після ін`єкції (771, 814). Додавання аспірину в дозі 75-100 мг може бути розглянуто в спробі знизити ризик тромбозу, з розумінням того, що це може збільшити ризик кровотечі (808).
Дипіридамол не слід розглядати як альтернативний антитромбоцитарний препарат через його побічних ефектів на плід. Ні варфарину, ні гепарин не мають протипоказань в післяпологовому періоді у годуючих матерів (807).

5.9. Вибір протезно Клапана у молодих жінок

Однією з головних спірних тем залишається використання протезувати серцевих клапанів у жінок, які планують вагітність (769,771). Біопротези не настільки довговічні як механічні протези, хоча вони можуть позбавити від необхідності в антикоагулянтної терапії, пов`язаної з механічними протезами. Крім того, відновлення мітрального клапана краще заміни мітрального клапана у випадках, коли це можливо у жінок під час вагітності, тому що воно не вимагає антикоагуляції. Крім того, балонна коміссуротомія мітрального клапана є альтернативою операції у багатьох пацієнтів з мітральнимстенозом. Процедура Ross у пацієнтів, які потребують ЗАК, є привабливою альтернативою у жінок, які планують вагітність, але це повинно бути виконано тільки в установах з встановленим досвідом в проведенні цієї процедури (799).