Патологія трикуспідального клапана - ведення пацієнтів з набутими вадами серця
Відео: вроджені та набуті вади серця реферат
3.8. Патологія трикуспідального клапана
3.8.1. Патофізіологія
Дисфункція трикуспідального клапана може зустрічатися при нормальному і патологічному клапанах. Коли розвивається дисфункція нормального трикуспідального клапана розвивається гемодинамическая патологія майже завжди є чистою регургитацией. Це відбувається з підвищенням систолічного і / або діастолічного тиску правого шлуночка, розширення порожнини ПШ і дилатацією трикуспидального кільця (662, 663) - при МС спостерігається систолическая гіпертензія правого шлуночка, стеноз легеневого клапана і різні причини легеневої гіпертензії. Діастолічна гіпертензія правого шлуночка буває при дилатаційноюкардіоміопатії, інфаркті ПЖ і недостатності ПЖ внаслідок різних причин (662, 663). Пейсмекеріндуцірованная важка трикуспидальная регургітація зустрічається рідко, але можуть вимагати певних дій.
Зміни трикуспідального клапана, що призводять до ТР можуть зустрічатися при ревматичному вальвуліте, інфекційний ендокардит, карціноіде, ревматоїдному артриті, променевої терапії, травмі (такий як повторна ендоміокардіальна біопсія), синдром Marfan, пролапс трикуспідального клапана, дилатація трикуспидального кільця або вроджені патології, такі як аномалія Ebstein (663) або ущелина трикуспідального клапана як частина аномалій атріовентрикулярного каналу. Аноректіческіе препарати можуть бути також причиною трикуспідального регургітації (див. Розділ 3.9).
Трикуспідального стеноз в більшості випадків є ревматичний по природі. У дуже рідкісних випадках інфекційний ендокардит (з великими вегетациями), вроджені аномалії, карциноид, хвороба Fabry, хвороба Whipple або попередня метісергідная терапія можуть бути причинами ТР (664). Масові ураження правого передсердя є неваскулярную причину перешкоди для трикуспидального отвори, а також можуть з плином часу зруйнувати стулки і привести до регургітації. Ревматичне трикуспидальная залучення зазвичай призводить до стенозу і регургітації.
3.8.2. діагностика
Клінічні особливості трикуспідального стенозу включають гігантську хвилю і зменшену величину зниження в яремному венозній пульсі, клацнутивідкриття трикуспідального клапана, шум, який може бути як пресистолическим, так і мезодіастолічний, який посилюється при вдиху (665). Оскільки хронічна ревматична хвороба клапана - найчастіша причина трикуспідального стенозу, мітральна і / або аортальна хвороба зазвичай пов`язані, а клінічні ознаки включають прояви уражень обох клапанів, особливо МК.
Клінічні особливості ТР включають патологічну систолическую з і v хвилі в яремному венозній пульсі, а більш низький систолічний шум (голосистолічний менш ніж голосистолічний, що залежить від тяжкості гемодинамічних змін), який може посилюватися на вдиху (ознака Karvallo), мезодиастолический шум при важкої регургітації і систолічна печінкова пульсація. У рідкісних випадках важка трикуспидальная регургітація може призвести до систолічною пульсації очних яблук (666), пульсації варикозних вен (667) або венозних систолическим тріпотіння і шуму в шиї (668). Інші клінічні прояви пов`язані з причиною трикуспідального регургітації. Помірна або важка трикуспидальная регургітація може бути і без класичних клінічних проявів.
Ехокардіографія є цінною в оцінці структури і руху трикуспідального клапана, вимірюванні розміру кільця і ідентифікації інших серцевих аномалій, які можуть впливати на функцію трикуспідального клапана. Допплер ехокардіографія дозволяє визначити тяжкість ТР (669), систолічний тиск ПЖ і діастолічний градієнт трикуспідального клапана. Хоча ехокардіографія - цінний діагностичний інструмент, потрібно вказати, що у багатьох здорових людей клінічно незначна трикуспидальная регургітація визначається кольоровим Допплер зображенням (16,19-22). Це не явялется показанням, як для рутинного подальшого обстеження, так і профілактики бактеріального ендокардиту. Клінічна кореляція і обговорення повинні супроводжувати ЕхоКГ результати. Систолічний тиск легеневої артерії більше 55 мм рт.ст., ймовірно, призведе до ТР з анатомічно нормальними трикуспідального клапанів, тоді як ТР, що відбувається з систолічним тиском легеневої артерії менше 40 мм рт.ст., ймовірно, відобразить структурну патологію клапанного апарату. Оцінка систолічного тиску легеневої артерії, об`єднана з інформацією про кільцевої окружності, в майбутньому поліпшить точність клінічної оцінки (662).
3.8.3. тактика Ведення КЛАС I
Відновлення трикуспідального клапана ефективно при важкій трикуспідального регургітації у пацієнтів з патологією МК, що вимагає операції МК. (Рівень достовірності: B)
КЛАС II А
1. Заміна трикуспідального клапана або аннулопластика доцільні при симптомной важкої первинної трикуспідального регургітації. (Рівень достовірності: C)
2. Заміна трикуспідального клапана доцільна при важкої вторинної трикуспідального регургітації, коли хворобливі / аномальні стулки трикуспідального клапана не піддаються аннулопластика або відновленню. (Рівень достовірності: C)
КЛАС IIБ
Трикуспидальная аннулопластика може бути розглянута при менш важкою трикуспідального регургітації у пацієнтів, що піддаються операції МК, коли є легенева гіпертензія або дилатація трикуспидального кільця. (Рівень достовірності: C)
КЛАС III
1. Заміна трикуспідального клапана або аннулопластика не відображено безсимптомним пацієнтам з трикуспідального регургітацією і нормальним МК, у яких систолічний тиск легеневої артерії менше 60 мм рт.ст. (Рівень достовірності: C)
2. Заміна трикуспідального клапана або аннулопластика не показані пацієнтам з легкої первинної трикуспідального регургітації. (Рівень достовірності: C)
Клінічний статус пацієнта і причина патології трикуспідального клапана зазвичай визначають відповідну терапевтичну стратегію. Може знадобитися медикаментозне і / або хірургічне ведення. Наприклад, у пацієнтів з важким мітральнимстенозом і легеневою гіпертензією, що призвели до дилатації ПЖ і трикуспідального регургітації, полегшення МС і подальше зниження тиску легеневої артерії можуть призвести до суттєвого зменшення ступеня ТР. Вибір часу хірургічного втручання для трикуспідального регургітації залишається спірним, також, як і хірургічні методи. До деякої міри, це протиріччя зменшилася з тих пір як стали доступні 2D і ДЕХОКГ для передопераційної діагностики і обстеження. Інтраопераційна чреспищеводная ДЕХОКГ дозволяє досліджувати метод аннулопластика, щоб оптимізувати результат (670-672). В даний час, операція на трикуспідального клапані з приводу трикуспідального регургітації зазвичай проводиться під час операції на МК. Як зазначено в Розділі 3.7.4.3, ТР, пов`язана з дилатацією трикуспидального кільця повинна бути відновлена (658 659), тому що трикуспидальная дилатація, як триває процес за відсутності лікування, може призвести до прогресування важкої трикуспідального регургітації.
Трикуспидальная клапанна балон вальвотомія була запропонована для трикуспідального стенозу внаслідок різних причин (673-675). Однак важкої трикуспидальная регургітація є частим наслідком цієї процедури, а коли розвивається важкої трикуспидальная регургітація, результати невдалі.
Пацієнти з тяжкою трикуспідального регургітації внаслідок будь причини мають поганий довгостроковий результат через дисфункції ПШ і / або системного венозного застою (676). Відновлення трикуспідального клапана і хорд може бути зроблено в деяких випадках ТР, що розвилася в результаті ендокардиту і травми (677-679). В останні роки, при значній трикуспідального регургітації аннулопластика стала визнаним хірургічним підходом (657 -660,680¬684).
Коли самі стулки клапана вражені, аномальні або зруйновані, часто необхідна заміна клапана низькопрофільним механічним клапаном або біопротезом (685). Біологічний протез кращий через високу частоти тромбоемболічних ускладнень у механічних протезів в трикуспидальном положенні. У пацієнтів у зв`язку з порушеннями провідності, включення постійного темпу епікардіального електрода під час заміни клапана допоможе уникнути необхідності в подальшій чресвенозной передачі через протезний клапан.
