Обстеження під час операції - наступні контрольні візити - ведення пацієнтів з набутими вадами серця

9.3 Наступні Контрольні Візити

КЛАС I
1. У пацієнтів з протезованими серцевими клапанами, анамнез, фізикальний огляд і відповідні тести слід проводити при першому післяопераційному амбулаторному обстеженні, на 2-4 тижні після виписки з лікарні. Воно повинно включати транторакальную ДЕХОКГ, якщо вихідна ЕхоКГ не була одержана перед випискою з лікарні. (Рівень достовірності: C)
2. У пацієнтів з протезованими серцевими клапанами, рутинні наступні візити повинні бути проведені щорічно, з більш ранніми повторними обстеженнями (з ехокардіографії), якщо є зміна в клінічному статусі. (Рівень достовірності:
C)
КЛАС IIБ
Пацієнти з біопротезнимі клапанами можуть бути розглянуті для щорічних Ехокардіограми після перших 5 років при відсутності зміни в клінічному статусі. (Рівень достовірності: C)
КЛАС III
Рутинні щорічні Ехокардіограма не показані при відсутності зміни в клінічному статусі у пацієнтів з механічними клапанами серця або протягом перших 5 років після заміни клапана біопротезним клапаном. (Рівень достовірності: C)
9.3.1. Перший Амбулаторний Післяопераційний Візит
Перше амбулаторне обстеження після операції клапана зазвичай проводиться через 3 -4 тижні після виписки з лікарні. У цей час можуть бути оцінені фізичний потенціал і очікуване поліпшення функціональних здібностей пацієнта.
Обстеження при цьому візиті має включати проміжний або повний анамнез і фізикальний огляд, кардіограму, рентген грудної клітки, 2D і ДЕХОКГ, повний аналіз крові, азот сечовини / креатинін крові і сечі, електроліти, лактатдегідрогенази і МНО, якщо показно. Основна увага в ході обстеження приділяється на ознаки, які пов`язані з функцією протеза або які можуть свідчити про наявність інфекції або інфаркту міокарда, порушення провідності або клапанні зміни. Небезпека важкої околоклапанной мітральної регургітацією полягає в тому, що коли лікар вважає її можливою причиною функціонального погіршення у пацієнта, МР при фізикальному огляді може бути не чути. У пацієнтів, які піддаються хірургії з приводу гострої клапанної інфекції, перший післяопераційний візит може відбутися в кінці післяопераційного курсу антибіотиків. Епіднагляд культур крові може бути проведений при цьому візиті, якщо пройшла 1 або більше тижнів з моменту припинення лікування антибіотиками, щоб підтвердити бактеріологічне лікування.
Ехокардіографія - найкорисніший неінвазивний тест. Вона надає інформацію про стеноз / регургітації протеза, площі клапана, визначенні інших захворювань клапана, легеневої гіпертензії, розмірі передсердя, гіпертрофії ЛШ і ПШ, розмірі і функції лівого шлуночка і ПЖ і випоті / утолщении перикарда. Це - важливий компонент першого післяопераційного візиту, тому що дозволяє оцінити ефекти і результати операції, а також в якості основи для порівняння можливих ускладнень або погіршень в майбутньому.
Кожен протезувати клапан серця має власну ступінь обструкції (857,989-992) - одна причина для отримання підстави - це рання ДЕХОКГ після заміни клапана з тим, щоб внутрішній градієнт міг бути виміряний і зрівняний з подальшими вимірами в разі потреби. Градієнт варіюється серед різних типів протезів клапанів. ДЕХОКГ також визначає регургитацию протезированного клапана, яка є нормальною для різних типів механічного клапана.
Численні інші неінвазивні тести (наприклад, серцевий магнітний резонанс) з`явилися для визначення клапанної і шлуночкової функції, але вони повинні бути виконані тільки у відібраних пацієнтів за певними показниками. Флюороскопія може виявити патологічні розгойдування лопається протеза, обмеження окклюдером, якщо останній непрозорий і перелом опори в конвексоконкавном клапані Bjork-Shiley. Радіонуклідна ангіографія або серцевий магнітний резонанс корисні для визначення чи є функціональне погіршення результатом зменшеною шлуночкової функції і можуть бути виконані, якщо ті ж самі дані не можуть бути отримані ехокардіографії. Серцевий магнітний резонанс безпечний для всіх комерційно доступних протезувати клапанів серця.
9.3.2. Наступні Контрольні Візити Пацієнтів без Ускладнень
Пацієнти, які піддалися заміні клапана, що не вилікувані, але все ще мають тяжку хворобу серця. У них хвороба нативного клапана змінилася хворобою протезированного клапана і повинні лікуватися так само, як пацієнти з хворобою нативного клапана (993). Клінічний перебіг хвороби пацієнтів з протезованими клапанами серця залежить від декількох факторів (857), що включають дисфункцію лівого шлуночка, прогресування іншої хвороби клапана, легеневу гіпертензію, інші серцеві захворювання, ускладнення протезувати клапанів серця і клінічну СН. Інтервал між рутинними наступними контрольними візитами залежить від потреб пацієнта. Регулювання антикоагулянту не вимагає відвідувань офісу лікаря, але має ретельно контролюватися досвідченим працівником охорони здоров`я.
Безсимптомний пацієнт без ускладнень потребує огляду з інтервалом лише 1 раз в 1 рік, під час якого повинні бути визначені повний анамнез і фізикальний огляд. ЕКГ і рентген-обстеження грудної клітини зазвичай не показані, але цінні у окремих пацієнтів. Додаткові тести, які часто виконуються, включають гемоглобін, гематокрит і лактат-дегідрогеназу. Але подальше ЕхоКГ тестування потрібно після первинного післяопераційного обстеження пацієнта з механічними клапанами, які стабільні і у яких немає ніяких симптомів або клінічних ознак дисфункції лівого шлуночка, дисфункції протезированного клапана або дисфункції інших клапанів серця відповідно до рекомендацій ACC / AHA / ASE 2003 Guidelines for the
Clinical Application of Echocardiography (2). Як тільки виявляється регургітація, показано подальше ретельне обстеження 2Д і ДЕХОКГ кожні 3-6 місяців. Ехокардіографія показана пацієнтам з протезувати серцевим клапаном щоразу, коли є свідчення нового шуму або зміни в клінічному статусі, коли є питання про протезної цілісності клапана і функції, і коли є побоювання з приводу шлуночкової функції.
9.3.3. Наступні Контрольні Візити Пацієнтів з Ускладненнями КЛАС I
Пацієнти з систолічною дисфункцією ЛШ після операції на клапані повинні отримувати стандартну медикаментозну терапію систолічною СН. Ця терапія повинна бути продовжена, навіть якщо є поліпшення дисфункції лівого шлуночка. (Рівень достовірності B)
Дисфункцій ЛШ і клінічна СН після заміни клапана можуть бути результатом:
• передопераційної дисфункції лівого шлуночка, яка зберігається або поліпшується тільки частково-
• периоперационного миокардиального поврежденія-
• інший прогресуючої хвороби клапана-
• ускладнень протезувати клапанів серця-
• асоційованої хвороби серця, такий як КБС і системна гіпертензія.
Будь-пацієнт з протезувати серцевим клапаном, у якого немає поліпшення
після хірургії або у якого є більш пізній погіршення функціональних можливостей повинен піддатися відповідного обстеження, включаючи 2D і ДЕХОКГ і, в разі необхідності, черезстравохідну ехокардіографію і катетеризацію серця з ангіографією для з`ясування причини. Пацієнти з післяопераційною систолічною дисфункцією ЛШ, навіть якщо безсимптомні повинні отримувати стандартну медикаментозну терапію систолічною СН, а ця терапія повинна бути продовжена невизначено довго, навіть якщо є поліпшення систолічної функції і / або симптомів. Всі пацієнти повинні також отримувати первинну і вторинну профілактику для зниження ризику кардіоваскулярних подій у майбутньому.

9.4 Повторна Операція по Заміні протезувати Клапана

Повторна операція по заміні протезированного клапана серця є серйозним клінічним випадком. Зазвичай це потрібно при помірній, тяжкій дисфункції протеза (структурної і неструктурной), розкритті та ендокардиті протеза. Повторна операція може бути також необхідна при повторній тромбоемболії, важкому гемолізі, важкому повторному кровотечі в результаті антикоагулянтної терапії і тромбозі протезувати клапанів. У пацієнтів з маленьким аортальним кільцем, невідповідність пацієнт-протезний клапан може статися після ЗАК (856,989 - 992,994,995), особливо якщо використовується стентоване біопротез. Якщо у пацієнта з АС немає клінічного поліпшення після ЗАК, то повинна бути оцінена функція протезированного клапана. В окремих ситуаціях може бути необхідна повторна ЗАК для заміни несправного протеза.
Пацієнт, який перебуває в стабільному стані без ендокардиту протезувати клапана в багатьох випадках піддається повторної операції тільки з трохи більшим ризиком, ніж при первинній операції. У пацієнта з катастрофічною дисфункцією протезированного клапана операція ясно показана і невідкладною. Пацієнтам без ендокардиту або важкої дисфункції протезированного клапана потрібне ретельне гемодинамическое обстеження, а рішення з приводу повторної операції повинно грунтуватися на відхиленнях гемодинаміки, симптомах, шлуночкової функції і наявних сучасних знань за певним протезу.