Обстеження під час операції - ведення пацієнтів з набутими вадами серця
8. ОБСТЕЖЕННЯ ПІД ЧАС ОПЕРАЦІЇ КЛАС I
1. Черезстравохідна ехокардіографія під час операції рекомендується при операції відновлення клапана. (Рівень достовірності: B)
2. Черезстравохідна ехокардіографія під час операції рекомендується при операції заміни клапана з нестентірованним ксенографтом, гомографтом або аутографтом клапана. (Рівень достовірності: B)
3. Черезстравохідна ехокардіографія під час операції рекомендується при операції на клапані з приводу інфекційного ендокардиту. (Рівень достовірності: B)
КЛАС II А
Черезстравохідна ехокардіографія під час операції доцільна у всіх пацієнтів, що піддаються операції на клапані серця. (Рівень достовірності: C)
Детальне і всебічне дослідження клапанних уражень під час кардіологічної операції стало можливим і звичайним, починаючи з розвитку чреспищеводной ехокардіографії. Це включає в себе підтвердження передопераційного діагнозу і асоційованої патології, надання додаткових деталей і глибоку оцінку тяжкості і механізму дисфункції клапана, виявлення раніше недіагностованих станів і визначення хірургічного результату в операційній, яка робить можливим миттєве виправлення виявлених проблем. Дослідження свідчили про вплив інтраопераційної чреспищеводной ехокардіографії на хірургію клапана, про зміну плану операції, заснованому на результатах чреспищеводной ехокардіографії повідомили в 11 -14% випадків і про визначення проблем з хірургічною процедурою і наступною необхідністю повернутися до сердечно¬лёгочному обходу повідомлено в 2-6% випадків (923-926). Інші важливі аспекти чреспищеводной ехокардіографії під час хірургії клапана включають оцінку шлуночкової функції і визначення внутрисердечного повітря і аортальной диссекции.
В даний час застосування черезстравохідної ехокардіографії під час хірургії клапана змінюється від установи до установи. Доступність обладнання і досвід - важливі фактори у визначенні цієї заяви, і комітет визнає, що такі ресурси можуть змінюватися. Хоча контрольовані рандомізовані клінічні дослідження, що підтверджують користь интраоперационной чреспищеводной ехокардіографії під час хірургії клапана не були виконані, існує багато нерандомізірованних досліджень, опису випадків і істотний досвід, які підтримують її корисність.
Інтраопераційна чреспищеводная ехокардіографія особливо важлива під час операції відновлення клапана. Обстеження перед серцево-легеневим обходом забезпечує розуміння механізму дисфункції клапана і тому полегшує хірургічне планування. Що ще більш важливо интраоперационная чреспищеводная ехокардіографія дозволяє безпосередньо визначити відновлення після серцево - легеневого обходу. Інтраопераційна чреспищеводная ехокардіографія під час операції заміни клапана стентоване протезним клапаном також корисна, хоча буде нижча частота проблем, виявлених після серцево-легеневого обходу. Заміни клапана з нестентірованним ксенографтним, гомографтним або аутографтним клапаном матиме більш високу ймовірність технічних проблем під час операції, і тому, чреспищеводная ехокардіографія є фактично суттєвою в цьому відношенні, тому що в даний час це кращий спосіб оцінити функцію клапана під час операції. Через потенційних численних залученням клапана і асоційованих уражень, таких як абсцеси і фістули, чреспищеводная ехокардіографія повинна також бути виконана під час операції клапана при гострому інфекційному ендокардиті. Пацієнти, що піддаються хірургії клапана, можуть мати інші ознаки для інтраопераційної чреспищеводной ехокардіографії, такі як важке зниження функції лівого шлуночка або гемодинамическая нестабільність. Комітет рекомендує, щоб установи, що виконують операцію клапана, встановили послідовні і ймовірні програми интраоперационной ехокардіографії з грамотним ехокардіографістом, відданим справі та здатним обьеспечіть точну анатомічну і функціональну інформацію, що відноситься до операцій на клапані. Такі послуги повинні бути доступними під час операції, щоб полегшити оцінку несподіваних труднощів. Хоча чреспищеводная ехокардіографія - в цілому, безпечна процедура, коли належним чином виконана у відповідних пацієнтів, є ризики в її виконанні (927). Таким чином, передопераційний скринінг факторів ризику і отримання інформованої згоди повинні бути рутинної частиною кожного интраоперационного черезстравохідна дослідження.
Лікар, навчений чреспищеводной ехокардіографії, будь то кардіолог, анестезіолог чи кардіохірург повинен виконувати інтраопераційну черезстравохідну ехокардіограму (928). Інтраопераційні ЧЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ ехокардіографічні дослідження можуть значно відрізнятися за тривалістю виконання в залежності від складності одержуваної інформації. Наприклад, дослідження складного відновлення мітрального клапана перед серцево-легеневим обходом часто вимагає детального, що віднімає багато часу дослідження, тоді як оцінка важкого кальцинованого АС має тенденцію бути більш обмеженою і менш трудомісткою. У лікаря має бути достатня кількість часу, щоб отримати всебічні зображення як необхідно, щоб отримати точний діагноз, полегшити прийняття періоператівном рішень, і поліпшити результати пацієнта. Технічний персонал ЕхоКГ або сонографіст не повинні керувати інтраопераційним ЧЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ ехокардіографічні зондом і при цьому вони не повинні надавати пацієнту результати, пов`язані з інтерпретацією або поради.
Кілька засобів обстеження пацієнтів під час операції клапана крім чреспищеводной ехокардіографії доступні, але вони не замінюють пряму анатомічну інформацію, надану чреспищеводной ехокардіографії. Вимірювання внутрішньосерцевий тисків і потоків можуть бути зроблені центральними венозними і легеневими артеріальними катетерами або шляхом прямого введення трансміокардіальная голки після впливу на серце. Поверхня ЕхоКГ датчика може бути поміщена в стерильні піхви і передана на хірургічну область для застосування безпосередньо на серце або висхідній аорті, метод називається епікардіальние або епіаортальной ехокардіографії, як корисна альтернатива у пацієнтів, у яких введення черезстравохідна зонда не може бути виконано або протипоказано (929) . Інформація, отримана від усіх цих методів, може бути додатковою і може бути об`єднана, щоб отримати більш всебічну характеристику ураження.
В цілому, коли можливо, рішення лікувати клапанне поразку хірургічним шляхом має бути прийнято раніше, ніж пацієнт буде в операційній кімнаті. Особливо у випадках МР интраоперационная оцінка ступеня МР може бути помилковою у зв`язку з розвантажувальними ефектами загальної анестезії. У пацієнта, оперованого з іншої причини (наприклад, АКШ або інший клапан), інтраопераційна чреспищеводная ехокардіографія зазвичай може забезпечити основу для цього рішення, але воно не повинно замінити передопераційну оцінку ураження клапана трансторакальной ехокардіографії або катетеризацією. Інтраопераційна чреспищеводная ехокардіографія може підтвердити передопераційний діагноз, забезпечити додатковими деталями, які можуть направити хірургічну процедуру і допомогти в управлінні гемодинамикой. Це залишається найкращим засобом миттєвої оцінки технічних результатів хірургічної процедури в операційній кімнаті.
8.1. Певні Поразки Клапана
8.1.1. аортальний стеноз
Хірургічне лікування АС майже завжди є заміною з протезуванням клапана. Інтраопераційна чреспищеводная ехокардіографія (926) може використовуватися для вимірювання розмірів аортального кільця, щоб полегшити вибір протеза належного розміру, а також у пацієнтів з двостулковими клапанами, надати інформацію щодо розширення кореня аорти і необхідності у відновленні (див. Секцію 3.3). Після імплантації протеза, чреспищеводная ехокардіографія може визначити технічні проблеми, такі як параклапанной регургітація або аномальне рух стулки. Нестентірованние протези і гомографти є більш схильні до спотворення, з подальшою регургитацией і повинні бути оцінені в операційній чреспищеводной ехокардіографії. Надмірне сердечне повернення вентиля або артеріальна пульсація під час серцево-легеневого обходу можуть бути ознаками суттєвої АР після ЗАК. Черезстравохідна ехокардіографія може використовуватися для підтвердження діагнозу. ЧЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ зображення може також визначити адекватність коронарної реимплантации прямий візуалізацією коронарних судин і визначенням функції лівого шлуночка.
8.1.2. аортальна Регургітація
Хоча тяжкість і значимість АР частково залежать від переднавантаження і можуть бути важкі для обчислення чреспищеводной ехокардіографією під час операції, чреспищеводная ехокардіографія зазвичай забезпечує зображення з високою роздільною здатністю аортального клапана і вельми корисна в визначенні механізму і причини регургітації. Кількість серцевого повернення вентиля і артеріальноїпульсації під час сердечно¬лёгочного обходу можуть також забезпечити деякими ознаками тяжкості. Хірургічне лікування АР зазвичай є заміною протезувати клапанів, але іноді робиться спроба відновлення клапана. Вимірювання розміру кореня аорти можуть направити хірурга до заміни кореня, а не просту заміну регургитирующей клапана. Інтраопераційна чреспищеводная ехокардіографія повинна використовуватися для оцінки результатів відновлення клапана аорти негайно після серцево-легеневого обходу. Розгляду черезстравохідна ЕхоКГ обстеження протезированного клапана аорти після серцево-легеневого обходу подібними до таких для АС.
8.1.3. мітральний стеноз
Більшість дорослих пацієнтів, оперованих з приводу МС, мають ревматичний хвороба серця, хоча надзвичайно важка кальцинація мітрального кільця при нагоді може викликати суттєвий стеноз. Інтраопераційна чреспищеводная ехокардіографія може надати анатомічну інформацію, особливо про подклапанних структурах, що є важким безпосередньо візуалізувати через ліву атріотомію і є важливим у вирішенні заміни або відновлення ревматичного клапана. Наявність тромбу лівого передсердя також може бути добре виявлено за допомогою черезстравохідної ехокардіографії. Інтраопераційна чреспищеводная ехокардіографія повинна використовуватися для оцінки результатів мітральної комміссуротоміі негайно після серцево-легеневого обходу насамперед, щоб визначити значимість МР. Остаточний стеноз може бути важким для визначення по ехокардіографії. Наприклад, метод полупериода тиску для вимірювання площі мітрального клапана ймовірно не точний безпосередньо після комміссуротоміі і не повинен бути показаний виключно для визначення адекватності комміссуротоміі (403). Незважаючи на те, що градієнт трансмитрального тиску, визначений за допплером легко отриманий і може допомогти в цій ситуації, це може недооцінити тяжкість МС при наявності низького серцевого викиду. Трансмитрального градієнт може бути виміряний прямий трансдукцией ЛШ і тиском ЛП, якщо є побоювання про залишковий стенозі. Якщо протезувати МК імплантований, чреспищеводная ехокардіографія може виявити технічні проблеми, такі як параклапанной регургітація або аномальне рух стулки. Маленькі, незначні центральні і параклапанной витоку зазвичай виявляються відразу після серцево-легеневого обходу і не повинні викликати занепокоєння (930).
8.1.4. мітральна регургітація
Пацієнти, що піддаються операції з приводу МР зазвичай мають або міксоматозно дегенерацію (МКП) або ІХС. Інші менш часті причини МР, які потребують операції, це інфекційний ендокардит і ревматична хвороба серця. Оскільки зміна в гемодинамічних навантажувальних станах викликаються загальною анестезією під час операції, то це може привести до недооцінки тяжкості мітральної регургітації при інтраопераційної чреспищеводной ехокардіографії (632, 633, 931, 932), рішення про операцію найкраще приймати до операції на основі симптомів і передопераційного обстеження . Якщо интраоперационное обстеження потрібно як попередник до відновлення або заміни МК, хірург повинен спробувати відтворити передопераційні преднагрузочние і постнагрузочном стану. Інтраопераційна чреспищеводная ехокардіографія може забезпечити додатковою інформацією про механізм регургітації і може бути корисною для прийняття рішення про відновлення або заміни клапана (923 924 933). Таким чином, інтраопераційна чреспищеводная візуалізація повинна використовуватися всякий раз, коли передбачено відновлення. Інтраопераційна чреспищеводная ехокардіографія повинна також використовуватися для оцінки результатів відновлення мітрального клапана відразу після серцево-легеневого обходу, щоб визначити залишкову митральную регургитацию, систолічний рух вперед стулок клапана і обмеження мітрального відкриття при стенозі. Відтворені навантажувальні стану, можливо, можуть зажадати створення об`ємом або вазопресорів для повного визначення адекватності відновлення мітрального клапана відразу після того, як пацієнт виходить з серцево - легеневого обходу. Якщо протезувати МК імплантований, то чреспищеводная ехокардіографія може визначити технічні проблеми, такі як параклапанной регургітація або аномальне рух стулки. Маленькі, незначні центральні і параклапанной витоку зазвичай виявляються відразу після серцево-легеневого обходу і не повинні викликати занепокоєння (930). Можливо, пошкодження лівої огинаючої коронарної артерії або натяг стулки аортального клапана з швом в місці мітрального кільця. У зв`язку з цим, оцінка функції лівого шлуночка і оцінка аортального клапана і суміжних структур повинні завжди виконуватися интраоперационной чреспищеводной ехокардіографією МК.
8.1.5. трикуспидальная Регургітація
ТР, яка вимагає операції, найбільш часто є вторинною після дилатації кільця з розширенням правих відділів серця, яка зазвичай коригується відновленням трикуспідального клапана. Вторинної трикуспидальная регургітація може змінюватися з гемодинамічними навантажувальними станами. Тому, рішення про хірургічне лікування ТР найкраще прийняти перед індукцією загальної анестезії та операції, коли це можливо (див. Розділи 3.7.4 та 3.8). Інтраопераційна чреспищеводная ехокардіографія може забезпечити детальну інформацію про механізм ТР, яка корисна в рішенні відновлення або заміни клапана і повинна використовуватися, коли відновлення передбачено. Інтраопераційна чреспищеводная ехокардіографія повинна використовуватися для оцінки результатів відновлення трикуспідального клапана відразу після серцево-легеневого обходу для визначення залишкової регургітації і обмеження відкриття трикуспідального клапана при стенозі. Якщо протезувати трикуспідального клапан імплантований, чреспищеводная ехокардіографія може виявити технічні проблеми, такі як параклапанной регургітація або аномальне рух стулки.
8.1.6. трикуспідального Стеноз
Трикуспідального стеноз, який вимагає операції, найбільш часто розвивається з-за ревматичної хвороби серця та лікувальної заміною клапана протезом. Як при заміні інших протезувати клапанів, чреспищеводная ехокардіографія може визначити технічні проблеми, такі як параклапанной витоку або нерухомі стулки після серцево-легеневого обходу і дозволить коректувати проблеми під час такої ж операції.
8.1.7. Поразки Легеневого Клапана
У дорослих легеневий клапан є найменш оперованих в порівнянні з аортальним, мітрального і трикуспідального клапанами. Це часто важко побачити на чреспищеводном ехокардіографія і рішення про операцію на легеневій клапані повинні прийматися на основі передопераційних досліджень, таких як трансторакальная ехокардіографія або серцевий магнітний резонанс, коли можливо. Поразки легеневого клапана лікуються хірургічним шляхом заміни протезированного клапана у дорослих, а чреспищеводная ехокардіографія може визначити технічні проблеми, такі як параклапанной витоку або нерухомі стулки в операційній після сердечно¬лёгочного обходу. Коли піднімається проблема легеневого стенозу під час кардіохірургії, пряме вимірювання тиску ПЖ і легеневих артерій за допомогою катетерів або голок можуть бути дуже корисними.
8.2. Певні Клінічні Сценарії
8.2.1. Раніше недіагностованим Аортальний стеноз у Час операції АКШ
КБС і АС часто присутні у одних і тих же пацієнтів. Принагідно, інтраопераційна чреспищеводная ехокардіографія визначає під час операції раніше недіагностованою АС у пацієнтів, що піддаються операції АКШ. Показання для ЗАК в цій ситуації такі ж, як описано в Розділі 10.4. Якщо АС помірний або важкий, показана ЗАК. Протиріччя зберігається щодо того, чи повинна ЗАК проводитися під час операції АКШ, коли є легкий АС. Можуть бути труднощі в точній оцінці тяжкості АС при інтраопераційної чреспищеводной ехокардіографії методами Допплер у деяких пацієнтів. Підтвердження тяжкості градієнта може бути отримано після впливу на серце шляхом прямої трансдукції лівого шлуночка або аортального тиску. Епікардіального ехокардіографія може також забезпечити додаткову, корисну інформацію.
8.2.2. Раніше Чи не діагностована Митральная Регургітація у Час операції АКШ
Принагідно интраоперационная чреспищеводная ехокардіографія може виявити раніше недіагностованою, істотну митральную регургитацию у пацієнтів, що піддаються операції АКШ (див. Розділи 3.6.5, 7.3.1.3, і 10.5). Обстеження клапана чреспищеводной ехокардіографії має бути виконано для визначення механізмів МР. Якщо ця структурна аномалія, така як пролапс або молотить стулка, то клапан повинен бути
відновлений або замінений. Ішемічна МР в результаті ремоделювання ЛШ і верхівкового натягу стулок може бути дуже динамічною і може відповісти на гостре гемодинамическое ведення в операційній, збільшуючись або зменшуючись в тяжкості, згідно зі змінами до післянавантаження і розмірах ЛШ. Пацієнти з тяжкою ішемічною мітральної регургітацією повинні піддаватися відновленню або заміні МК (див. Розділи 3.6.5 та 7.3.1.3). Протиріччя існує щодо того, чи повинні пацієнти, котрі піддаються АКШ з помірною або легкою мітральної регургітацією також піддаватися відновленню мітрального клапана. Однак гемодинамический ефект препаратів, одержуваних під час операції часто знижує тяжкість МР і легка интраоперационная МР може збільшитися після операції. Отже, доцільно провести відновлення мітрального клапана, коли є помірна і в багатьох випадках легка МР, певна интраоперационной чреспищеводной ехокардіографії.
Тактика ведення пацієнтів з протезованими клапанами серця
9. ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З протезувати клапанів серця
Результати клапанної хірургії щодо виживання, функціонального класу, функції клапана і ускладнень залежать від пов`язаних з пацієнтом чинників, функції серця, типу операції, типу протеза і медикаментозних важких супутніх станів (857).
9.1. профілактика Антибіотиками
9.1.1. інфекційний Ендокардит
Всі пацієнти з протезованими клапанами потребують відповідних антибіотиках для профілактики інфекційного ендокардиту (див. Розділ 2.3.1).
9.1.2. Повторний Ревматичний Кардит
Пацієнти з ревматичної хворобою серця продовжують потребувати антибіотиках як профілактиці повторного ревматичного кардиту (див. Розділ 2.3.2).
9.2. Антитромботична Терапія (Таблиця 37)
Таблиця 37. Рекомендації по антитромботичної терапії у пацієнтів з протезованими клапанами серця
Аспірин (75-100 мг) | Варфарин (МНО 2.0-3.0) | Варфарин (МНО 2.5-3.5) | ||||||
механічні | ||||||||
Зак низький ризик | ||||||||
Менше 3 місяців | клас I | клас I | клас IIA | |||||
Більше 3 місяців | клас I | клас I | ||||||
Зак високий ризик | клас I | клас I | ||||||
ЗМК | клас I | клас I | ||||||
біологічні | клас I | клас IIA | клас IIB | |||||
Більше 3 місяців | клас I | клас IIA | ||||||
ЗАК-високий ризик | клас I | клас I | ||||||
ЗМК-низький ризик Менше 3 місяців | клас I | клас IIA | ||||||
Більше 3 місяців | клас I | клас IIA | ||||||
ЗМК-високий ризик | клас I | клас I | ||||||
Залежно від клінічного статусу пацієнта антитромботична терапія повинна бути індивідуалізована (див. Певні ситуації в тексті). Пацієнтам, які отримують варфарин, аспірин рекомендується в переважній більшості випадків. Фактори ризику: фібриляція передсердь, дисфункція лівого шлуночка, попередня тромбоемболія, гиперкоагуляционного стан. Міжнародне нормалізоване відношення (МНО) має підтримуватися між 2.5-3.5 при дискових аортальних клапанах і клапанах Starr- Edwards. Модифіковано з дозволу McAnulty JH, Rahimtoola SH. Антитромботична терапія при клапанних хворобах серця. In: Schlant R, Alexander RW, editors. Hurst`s The Heart. New York, NY: McGraw-Hill, 1998.: 1867-74 (934).
ЗАК - заміна аортального клапана- ЗМК - заміна мітрального клапана.
КЛАС I
- Після ЗАК двостулковим механічними або Medtronic HiII протезами пацієнтам без факторів ризику, * показаний варфарин для досягнення МНО 2.0 -3.0. Якщо у пацієнта є фактори ризику, варфарин показаний для досягнення МНО 2.5-3.5. (Рівень достовірності: B)
- Після ЗАК клапанами Starr-Edwards або механічними дисковими клапанами (крім протезів Medtronic ШП), пацієнтам без факторів ризику, * варфарин показаний для досягнення МНО 2.5-3.5. (Рівень достовірності: B)
- Після заміни мітрального клапана будь-яким механічним клапаном, варфарин показаний для досягнення МНО 2.5-3.5. (Рівень достовірності: C)
- Після ЗАК або заміни мітрального клапана біопротез і при отстуствует факторів ризику, * показаний аспірин в дозі 75-100 мг в день. (Рівень достовірності: C)
- Після ЗАК біопротез і при наявності факторів ризику, * варфарин показаний для досягнення МНО 2.0-3.0. (Рівень достовірності: C)
- Після заміни мітрального клапана з біопротез і при наявності факторів ризику, * варфарин показаний для досягнення МНО 2.0-3.0. (Рівень достовірності: C)
- Пацієнтам, які не можуть приймати варфарин після заміни мітрального клапана або ЗАК показаний аспірин в дозі 75-325 мг в день. (Рівень достовірності: B)
- Додавання аспірину в дозі 75-100 мг один раз на день до терапії варфарином рекомендується у всіх пацієнтів з механічними клапанами серця і у пацієнтів з біологічними клапанами, у яких є чинники * ризику (Рівень достовірності: B)
КЛАС II А
- Протягом перших 3 місяців після ЗАК механічним протезом, доцільно призначити варфарин для досягнення МНО 2.5-3.5. (Рівень достовірності: C)
- Протягом перших 3 місяців після ЗАК або заміни мітрального клапана біопротез пацієнтам без факторів ризику, * доцільно призначати варфарин для досягнення МНО 2.0 -3.0. (Рівень достовірності: C)
КЛАС IIБ
У пацієнтів з протезованими клапанами серця і високим ризиком, у яких не може бути використаний аспірин, доцільно призначати клопідогрель (75 мг в день) або варфарин для досягнення МНО 3.5-4.5. (Рівень достовірності: C) тромбоемболічнихускладнень, МНО повинен підтримуватися на рівні 2.5 -3.5, і має бути розглянуто додавання аспірину (див. Нижче). Вони включають пацієнтів з фібриляцією передсердь, попередньої томбоемболіей і зі станом гіперкоагуляції. У цю групу підвищеного ризику багато також включили б пацієнтів з тяжкою дисфункцією ЛШ (948). Деякі протези, як вважають, є більш тромбогенним, ніж інші (особливо клапани диска нахилу), і ситуацію можна виправити підвищенням МНО до рівня 3-4.5- однак, цей рівень антикоагуляції пов`язаний зі значно збільшеним ризиком кровотечі (938 949).
Доповнення аспірину в низькій дозі (75 -100 мг в день) до терапії варфарином (МНО 2.0-3.5) не тільки знижує подальший ризик томбоемболіі (808,946,950 -953), але також і знижує смертність з-за інших кардіоваскулярних захворювань. Невелике збільшення ризику кровотеч з цією комбінацією має бути враховано (950, 954). Ризик шлунково-кишкових кровотеч і подразнень з аспірином є дозозалежним і коливається в діапазоні 100-1000 мг в день, а антитромбоцитарні ефекти від дози залежать (955, 956). Немає даних у пацієнтів з протезованими клапанами серця, які отримують варфарин і аспірин в дозах 100-325 мг в день. Дози 500-1000 мг в день явно підвищують ризик кровотечі (957-959). Додавання аспірину (75-100 мг в день) до варфарину слід настійно розглянути, якщо немає протипоказань до використання аспірину (тобто, кровоточія або непереносимість аспірину). Ця комбінація є особливо доречною у пацієнтів, у яких була емболія під час лікування варфарином, з відомої судинною хворобою, і особливо з відомою гіперкоагуляції. Як, наприклад, така комбінована терапія рекомендується Комітетом щодо використання антитромботичної терапії у жінок під час вагітності (807). Метод антикоагуляції у вагітних пацієнток є спірним і обговорюється в Розділі 5.8.
Тромбоемболічний ризик явно підвищується рано після імплантації протезированного клапана серця. Використання UFH рано після заміни протезированного клапана, до того як варфарин досягне терапевтичних рівнів, спірно. Багато центри починають використовувати UFH, як тільки підвищений ризик хірургічного кровотечі знижується (зазвичай в межах 24-48 год), з підтримкою АРТТ на рівні 55-70 сек. Після накладення UFH (перекриття) і варфарину протягом 3 -5 днів, UFH припиняють, коли рівень МНО досягає 2.0 -3.0. У деяких пацієнтів досягнення терапевтичного МНО повинно бути відстрочено на кілька днів після операції через пом`якшення ускладнень.
* Фактори ризику: фібриляція передсердь, що передувала тромбоемболія, дисфункція ЛШ і стану гіперкоагуляції.
Всім пацієнтам з механічними клапанами потрібна терапія варфарин му, як показано в Таблиці 37 (934). Аспірин рекомендується всім пацієнтам з протезованими клапанами серця: у пацієнтів з біопротез і відсутністю факторів ризику один тільки аспірин, а аспірином в комбінації з варфарином у пацієнтів з механічними клапанами серця і у пацієнтів високого ризику з біопротез. У пацієнтів високого ризику, які не можуть приймати аспірин, слід розглянути додавання клопідогрелю до терапії варфарином. Навіть при використанні варфарину, ризик тромбоемболії становить 1 -2% в рік (171, 172, 174, 214, 852, 935), але без терапії варфарином ризик значно вище (936). Ризик клінічної томбоемболіі в середньому становить 0.7% на рік у пацієнтів з біологічними клапанами з синусовим рітмом- це число отримано з кількох досліджень, в яких більшість пацієнтів не піддавалися терапії варфарином (171, 172, 174, 214, 937). Майже всі дослідження показали, що ризик емболії більше з клапаном в мітральної позиції (з механічним або біологічним), ніж з клапаном в аортальной позиції (172,178,852,936,938). Незалежно від типу протеза або локалізації клапана ризик емболії ймовірно вище протягом перших кількох днів і через місяці після імплантації клапана (937) перш, ніж клапан повністю ендотелізіруется (804).
Часто важко підтримати пацієнта на стабільному або відносно стабільному рівні антикоагуляції внаслідок зміни абсорбції препарату, впливу різної їжі і препаратів та зміни функції печінки. Тому в клінічній практиці рівень антикоагуляції у пацієнтів підтримується в межах певного терапевтичного діапазону. Це може бути оптимізовано через програму навчання пацієнта і ретельного спостереження досвідченим працівником охорони здоров`я.
- механічні Клапани
Всі пацієнти з механічними клапанами вимагають антикоагуляції. Для механічних протезів в аортальной позиції МНО терапією варфарином має бути підтримано на рівні 2.0-3.0 при двостулкових клапанах і клапанах Medtronic Hall і на рівні 2.5-3.5 для інших дискових клапанів і клапанів Starr-Edwards- для протезів в мітральної позиції МНО має підтримуватися на рівні 2.5-3.5 для всіх механічних клапанів (172,174,852,938-947). Існує відмінність в точці зору щодо клапана Starr- Edwards в аортальной позиції, з точки зору меншості, яка рекомендує, що МНО має підтримуватися на рівні 2.0 -3.0. Рекомендації для більш високих значень МНО в мітральної позиції засновані на більшому ризику тромбоемболічних ускладнень з механічними клапанами в мітральної позиції (171,852,936,938,942,943,946,947) і більшому ризику кровотечі при більш високих значеннях МНО (946). У пацієнтів з аортальним механічним протезом, які мають більш високий ризик
Фактори ризику: фібриляція передсердь, що передувала тромбоемболія, дисфункція ЛШ, стану гіперкоагуляції, тромбогенние клапани старших поколінь, механічні трикуспідального клапана і наявність більш 1 механічного клапана.
Ризик збільшеного кровотечі під час процедури, виконаної у пацієнтів, які отримують антитромботичну терапію, повинен бути зважений проти збільшеного ризику тромбоемболії, викликаної зупинкою терапії. Ризик припинення варфарину може бути визначений і є відносно невеликим, якщо препарат припиняється тільки на кілька днів. Як, наприклад, в гіршому випадку (наприклад, пацієнт з механічним протезом з попередньої тромбоемболією), ризик тромбоемболії, коли пацієнт не приймає варфарин становить 10-20% в рік. Таким чином, якби терапія була зупинена протягом 3 днів, то ризик емболії склав би 0.08-0.16%. Існують теоретичні побоювання, що припинення препарату і потім повторне його відновлення може привести до гіперкоагуляції або відриву тромбу. З різким припиненням терапії варфарином було відзначено збільшення маркерів активації тромбозу (964), але підвищується чи клінічний ризик тромбоемболії не ясно (965). Крім того, коли терапія варфарином поновлюється, існують теоретичні побоювання про те, що стан гіпрекоагуляціі викликається зниженням протеїну C і протеїну S перш, ніж препарат торкнеться тромботические чинники. Хоча ці ризики є тільки гіпотетичними, особи з дуже високим ризиком повинні лікуватися гепарином до тих пір, поки МНО не повернеться до необхідного діапазону.
Призначення антитромботичної терапії повинно бути індивідуалізоване, але застосовуються деякі загальні рекомендації (934). Антитромботичну терапію не слід припиняти при процедурах з низькою ймовірністю кровотечі або, якщо воно сталося, то незначне, наприклад, операція на шкірі, стоматологічна чистка або просте лікування зубного карієсу. Операція очі, особливо при катаракті або глаукомі, зазвичай пов`язана з дуже невеликою кровотечею і, тому часто виконується без змін антитромботического лікування. Коли кровотеча ймовірно, або його потенційні наслідки важкі, антитромботическое лікування повинно бути змінено. Якщо пацієнт приймає аспірин, це повинно бути припинено за 1 тиждень до процедури і відновлено, як тільки хірург або дантист вважають це безпечним. Клопідогрель повинен бути припинений, принаймні, за 5 днів до процедури.
Spyropoulos і ін. Провели ретроспективний аналіз витрат і клінічних результатів, пов`язаних з LMWH для періопераційної проміжної (зв`язує) терапії, у пацієнтів, які отримують тривалу пероральну антикоагулянтну терапію (966). Середні загальні витрати охорони здоров`я в періопераційної період були значно нижче (близько 13 114 $) у пацієнтів, які отримують тривалу пероральну антикоагулянтну терапію з LMWH, ніж у тих, хто отримує UFH при вибіркових хірургічних процедурах. Економія витрат, пов`язаних з використанням LMWH, була досягнута шляхом відмови або мінімізації стаціонарного перебування та незбільшення загального числа клінічних несприятливих подій в післяопераційному періоді (966).
9.2.2. біологічні Клапани
Через збільшеного ризику трормбоемболіі протягом перших 3 місяців після впровадження біологічного протезированного клапана антикоагуляція з варфарином часто використовується, особливо коли клапан знаходиться в мітральної позиції (937), хоча більшість центрів використовує тільки аспірин при біологічних клапанах в аортальной позиції. Ризик особливо високий у перші кілька днів після операції, і багато центрів починають UFH, як тільки ризик збільшеного хірургічного кровотечі знижується (зазвичай в межах 24-48 год), з підтримкою АРТТ між 55-70 секунд. Після накладення UFH іварфарину протягом 3 -5 днів, UFH може бути припинений, коли МНО досягає 2.0 - 3.0. Через 3 місяці тканину клапана може лікуватися як хвороба нативного клапана, і варфарин може бути припинений більше, ніж у двох третин пацієнтів з біологічними клапанами (174 937 960). В інших пацієнтів у зв`язку з факторами ризику томбоемболіі, такими як фібриляція передсердь, що передувала томбоемболія або стан гіперкоагуляції, довічна терапія варфарином показана для досягнення МНО до рівня 2.0-3.0. Багато також рекомендували б продовжити антикоагуляція у пацієнтів з тяжкою дисфункцією ЛШ (ФВ менше 0.30) (948).
9.2.3. Емболіческіе Події у Час Адекватною антитромботичної терапії
У пацієнтів, які мають певний емболіческій епізод під час адекватної антитромботичної терапії, дозування антитромботичної терапії повинна бути збільшена, коли клінічно безпечна, а саме:
• Варфарин, МНО 2.0 -3.0: доза варфарину збільшена для досягнення МНО 2.5 -3.5
• Варфарин, МНО 2.5-3.5: можливо необхідно буде збільшити дозу варфарину для досягнення МНО 3.5 -4.5
• Не приймаючи аспірин: аспірин в дозі 75-100 мг в день повинен бути початий
• Варфарин плюс аспірин 75-100 мг в день: можливо необхідно буде збільшити дозу аспірину до 325 мг в день, якщо більш висока доза варфарину не досягає бажаного клінічного результату
• Один тільки аспірин: можливо необхідно буде збільшити дозу аспірину до 325 мг в день, додається клопідогрель 75 мг в день і / або додається варфарин.
9.2.4. надмірна антикоагуляція
У більшості пацієнтів з МНО вище терапевтичного діапазону надмірної антикоагуляція можна управляти шляхом відмови від варфарину і моніторингу рівня антикоагуляції з серійним визначенням МНО (804). Надмірна антикоагуляція (МНО більше 5) в значній мірі збільшує ризик кровотеч. Однак швидкі зниження МНО, які призводять до зниження МНО нижче терапевтичного рівня підвищують ризик тромбоемболії. Пацієнти з протезованими клапанами серця з МНО 5 - 10 і без кровотечі, можуть лікуватися без варфарину і пероральним прийомом вітаміну K1 (фітонадіон) в дозі 1 -2.5 мг (804, 961). МНО повинно бути визначено після 24 год і згодом за потребою. При повторній терапії варфарином слід відповідним чином скоригувати дозу препарату так, щоб підтримати МНО в терапевтичному діапазоні. У надзвичайних ситуаціях використання свіжозамороженої плазми є кращим у порівнянні з високими дозами вітаміну K1 (962), особливо парентеральним вітаміном К1, тому що використання останнього підвищує ризик гіперкорекції при гиперкоагуляционного стані. Низька доза внутрішньовенного вітаміну K (1 мг), як вважають, є безпечною в цій ситуації (963).
9.2.5. Єднальна (проміжна) Терапія у Пацієнтів з Механічними клапаном, який Вимагають Переривання терапії Варфаріном для несерцевих Операції, інвазивні або стоматологічних Процедур
КЛАС I
1 У пацієнтів з низьким ризиком тромбозу, певним як у пацієнтів з двостулкових механічної ЗАК без факторів ризику, *, рекомендується припинити прийом варфарину за 48-72 год до процедури (так, щоб МНО знизився до 1.5 і менше) і відновити прийом варфарину протягом 24 ч після процедури. Гепарин звичайно не потрібно. (Рівень достовірності: B)
2. У пацієнтів з високим ризиком тромбозу, певним як у пацієнтів з механічною заміною МК або механічної ЗАК з будь-яким фактором ризику, терапевтичні дози внутрішньовенного UFH повинні бути розпочаті, коли МНО падає нижче 2.0 (зазвичай за 48 годин до операції), припинені за 4 -6 ч до операції і відновлюватися так рано після операції, як тільки зупинилося кровотеча і тривати до тих пір, поки МНО при лікуванні варфарином знову не досягне терапевтичного рівня. (Рівень достовірності: B)
КЛАС II А
Доцільно призначити свіжозамороженої плазми пацієнтам з механічними клапанами, які вимагають переривання терапії варфарином при гострій некардіологіческой операції, інвазивних або стоматологічних процедурах. Свеже¬замороженная плазма більш краща у порівнянні з високими дозами вітаміну
K1. (Рівень достовірності: B)
КЛАС IIБ
У пацієнтів з високим ризиком тромбозу терапевтичні дози підшкірного UFH (в дозі 15 000 ОД кожні 12 годин) або LMWH (в дозі 100 ОД на кг ваги кожні 12 год) можуть бути розглянуті під час періоду субтерапевтичної МНО. (Рівень достовірності: B)
КЛАС III
У пацієнтів з механічними клапанами, яким потрібно переривання терапії варфарином при некардіологіческой операції, інвазивних або стоматологічних процедурах, великі дози вітамін K1 зазвичай не повинні призначатися, тому що це може привести до стану гіперкоагуляції. (Рівень достовірності: B)
У пацієнтів з двостулковим механічним аортальним клапаном і без факторів ризику, варфарин повинен бути припинений до процедури так, щоб МНО було менше 1.5 (що часто досягається через 48-72 годин після припинення варфарину) (934, 967) і відновлений протягом 24 годин після операції. Гепарин зазвичай не потрібний при госпіталізації в клініку або затримки виписки (965,968-970). Пацієнти з високим ризиком тромбозу включають всіх пацієнтів з механічною заміною мітрального або трикуспідального клапана, а також пацієнтів з ЗАК з будь-якими факторами ризику. Такі фактори ризику включають фибрилляцию передсердь, попередні тромбоемболії, стан гіперкоагуляції, механічні клапани старшого покоління, дисфункцію лівого шлуночка (ФВ менше 0.30) або більш, ніж 1 механічний клапан (971-973). Коли використовується UFH, він повинен бути початий, коли МНО падає нижче 2.0 (тобто, за 48 годин до операції) і припинений за 4 -6 год до процедури. UFH повинен бути відновлений відразу після операції, як тільки дозволить стабілізація кровотечі, а АРТТ має підтримуватися на рівні 55 -70 сек до тих пір, поки варфарин не стане терапевтичним. LMWH привабливий, тому що він легше використовується поза лікарнею. Одне дослідження з`єднує терапії для припинення варфарину включало 215 пацієнтів з механічними клапанами. У загальній групі з 650 пацієнтів ризик тромбоемболії (зокрема щодо ситуацій) склав 0.62%, з 95% -ими довірчими інтервалами 0.17-1.57%. Великі кровотечі відбулися у 0.95% (0.34¬2.00%) (974). Однак побоювання щодо використання LMWH при механічних клапанах зберігаються, а вкладиші продовжують список попереджень щодо використання цих ліків (815).
Вітамін K1 у великій дозі не повинен призначатися рутинно, тому що це може викликати стан гіперкоагуляції. При надзвичайних ситуаціях свіжо-заморожена плазма більш краща, ніж високі дози вітаміну K1 (див. Розділ 9.2.4).
9.2.6. Антитромботична Терапія у Пацієнтів, які мають потребу в катетеризації серця / ангіографії
При екстреної або термінової ситуації може бути виконана катетеризація серця у пацієнтів, які отримують варфарин, але переважно, щоб препарат був зупинений в середньому за 72 год до процедури так, щоб МНО знизився менше 1.5 (див. Вище). Препарат слід відновити якомога швидше після завершення операції. Це вірно для пацієнтів з біологічними клапанами, які отримують антитромботичну терапію і для тих, хто з механічними клапанами. Якщо у пацієнта є більше, ніж 1 фактор ризику, який привертає до тромбоемболії, гепарин повинен бути початий, коли МНО падає нижче 2.0 і повинен бути продовжений, коли варфарин відновлений. Через 3 -5 днів після дублювання гепарин може бути припинений, коли досягнуть необхідний рівень МНО. Якщо процедура катетеризації включає чресперегородочную пункцію (особливо у пацієнтів, у яких перикард раніше не відкривався), у пацієнтів слід відмінити будь-яку антитромботичну терапію, а МНО повинно бути менше 1.2-те ж саме вірно, якщо виконується пункція лівого шлуночка (975). У пацієнтів, які піддаються пункції перегородки або ЛШ і отримують гепариновую терапію, гепарин повинен бути скасований за 4-6 год до процедур (и) і відновлений без болюса більше, ніж через 4 години після видалення піхов з периферичних судин.
9.2.7. Тромбоз протезувати клапанів Серця КЛАС I
1. Трансторакальна і ДЕХОКГ показані пацієнтам з підозрою на тромбоз протезувати клапана для визначення гемодинамической тяжкості. (Рівень достовірності: B)
2. Черезстравохідна ЕхоКГ і / або флюороскопія показані пацієнтам з підозрою на тромбоз протезувати клапана для визначення руху клапана і розмір тромбу. (Рівень достовірності: B)
КЛАС II А
1. Екстрена операція доцільна у пацієнтів з тромбірованного лівостороннім протезіроанним клапаном і симптомами III-IV ФК за NYHA. (Рівень достовірності: C)
2. Екстрена операція доцільна у пацієнтів з тромбірованного лівостороннім протезіроанним клапаном і великим розміром тромбу. (Рівень достовірності: C)
3. Фибринолитическая терапія доцільна при тромбірованних правобічних протезувати клапанах з симптомами III-IV ФК за NYHA або великим розміром тромбу. (Рівень достовірності: C)
КЛАС IIБ
1. Фибринолитическая терапія може бути розглянута як терапія першої лінії у пацієнтів з тромбірованного лівостороннім протезувати клапанів, з симптомами I-II ФК по NYHA і маленьким розміром тромбу. (Рівень достовірності: B)
2. Фибринолитическая терапія може бути розглянута як терапія першої лінії у пацієнтів з тромбірованного ліво-стороннім протезувати клапанів, з симптомами III-IV ФК за NYHA або маленьким розміром тромбу, якщо операція не доступна або має високий ризик. (Рівень достовірності: B)
3. Фибринолитическая терапія може бути розглянута у пацієнтів з обструктивним, тромбірованного лівостороннім протезувати клапанів, які мають симптоми II-
IV ФК за NYHA і великий розмір тромбу, якщо екстрена операція не доступна або має високий ризик. (Рівень достовірності: C)
4. Внутрішньовенний UFH як альтернатива фібринолітичної терапії може бути розглянута у пацієнтів з тромбірованного клапаном, які мають симптоми I-II ФК по NYHA і маленький розмір тромбу. (Рівень достовірності: C)
Обструкція протезувати клапанів серця може бути викликана формуванням тромбу, проростанням паннуса всередину або комбінацією обох. Причину може бути важко визначити і вимагає знання клінічного уявлення і результатів на ехокардіографії, включаючи черезстравохідну ехокардіографію (976 -981). Якщо протез буде обструктірован паннусом, фібринолітична терапія буде неефективна, а клапан повинен бути замінений. Фибринолитическая терапія при обструкції тромбом лівостороннього протезированного клапана пов`язана з істотними ризиками (12-15% випадків церебральної емболії) і часто неефективна. Фибринолитическая терапія у таких пацієнтів зберігається в тому випадку, коли хірургічне втручання несе високий ризик і є протипоказання до операції (976-980,982-986).
У пацієнтів з маленьким тромбом I-II ФК по NYHA може бути розглянуто лікування з короткостроковою внутрішньовенної терапією UFH або безперервним вливанням фібринолітичної терапії (976-980,982-986). Розмір порога для цієї рекомендації важко визначити через відсутність великих когортних досліджень і відмінності порогів невеликих досліджень (в межах 5-10 мм, як визначено чреспищеводной ехокардіографії), нижче рівня якого внутрішньовенний UFH або фибринолитическая терапія безпечні та ефективні (976 -978 984) . Ризик, пов`язаний з розміром тромбу є безперервною функцією з 1 дослідженням, що показує розбіжність в прирості 2.41 на 1 см2 (978). Дані підтримують використання урокінази, стрептокінази або рекомбінантного активатора тканинного плазміногену як фибринолитических препаратів в цій ситуації. Фактори, які ідентифікують пацієнтів з ризиком несприятливих результатів фібринолітичної терапії включають активну внутрішню кровотечу, геморагічний інсульт в анамнезі, недавню черепну травму новоутворення, діабетичну геморагічну ретинопатію, великі тромби, рухливі тромби, гіпертензію (більше 200 на 120 мм.рт.ст.), гіпотонію або шок і симптоми III -IV ФК по NYHA. Якщо фибринолитическая терапія успішна, вона повинна супроводжуватися внутрішньовенним UFH, поки варфарин не досягне МНО 3.0 -4.0 при аортальних протезувати клапанах і 3.5-4.5 при мітральних протезувати клапанах. Якщо частково успішна, то фібринолітична терапія може супроводжуватися комбінацією підшкірного UFH два рази в день (щоб досягти aPTT 55 -80 с) плюс варфарин (МНО 2.5¬3.5) протягом 3-місячного періоду (985).
Пацієнти з маленькими тромбами, які отримують внутрішньовенний UFH як терапію першої лінії і які відповідають неуспішно, можуть отримати експериментальну безперервну інфузійну фибринолитическую терапію. Якщо фибринолитическая терапія невдала або є збільшений ризик, пов`язаний з фібринолітичної терапією, слід розглянути повторну операцію. У пацієнтів, які по -, як і раніше гемодинамически стабільні, альтернативою відновлення внутрішньовенного UFH є комбінована терапія підшкірного UFH (два рази на день при aPTT 55-80 с) з варфарином (МНО 2.5-3.5) протягом 1 -3 місяців на амбулаторній основі, щоб забезпечити ендогенний фібриноліз (985). Якщо внутрішньовенний UFH, фібринолітична терапія, комбінована терапія UFH / фибринолитическая терапія або комбінований UFH / варфарин успішні, дози варфарину повинні бути збільшені так, щоб МНО був між 3.0 і 4.0 (приблизно 3.5) при протезувати аортальних клапанах і між 3.5 і 4.5 (приблизно 4.0 ) при протезувати МК. Ці пацієнти повинні також отримувати низькі дози аспірину.
Тромбоз протезированного механічного трикуспідального клапана можна лікувати фібринолітичної терапією, хоча досвід в цій області обмежений (987, 988).
